陳紀(jì)言，楊峻青

述評(píng)

對(duì)DICISION-CTO研究結(jié)果的評(píng)述

陳紀(jì)言，楊峻青

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變是否應(yīng)該行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），積極開(kāi)通閉塞，一直存在爭(zhēng)論。開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，可能改善缺血心肌的灌注，保護(hù)心功能，減少缺血相關(guān)心律失常，增加冠狀動(dòng)脈供血能力的儲(chǔ)備，在其他血管發(fā)生閉塞時(shí)可以提供代償。因此，開(kāi)通閉塞血管可能是有益的，但是CTO-PCI是一類(lèi)復(fù)雜手術(shù)，有可能因并發(fā)癥而給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。已有的證據(jù)強(qiáng)度不高，尚未發(fā)現(xiàn)大規(guī)模前瞻性臨床研究。

韓國(guó)Park醫(yī)生在2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）會(huì)議公布的DICISION-CTO（Optimal Medical Therapy With or Without Stenting For Coronary Chronic Total Occlusion）[1]，作為第一個(gè)比較保守治療和PCI兩種策略的大規(guī)模隨機(jī)臨床研究，廣受關(guān)注。該研究顯示保守治療不劣于PCI的中性結(jié)果。

DICISION-CTO是一項(xiàng)非劣效性設(shè)計(jì)研究，旨在檢驗(yàn)冠狀動(dòng)脈CTO患者接受單純最佳藥物治療（OMT）是否不劣于OMT基礎(chǔ)上進(jìn)行PCI。該研究原計(jì)劃在19個(gè)中心（16個(gè)在韓國(guó)）入選1 284例患者。但是進(jìn)度緩慢，從2010年至2016年中僅入選843例，被數(shù)據(jù)和安全監(jiān)控委員會(huì)建議中止。樣本量為原計(jì)劃的65.7%，大部分患者來(lái)自一個(gè)入選活躍的中心。入選跨度6年，約一半患者是近3年內(nèi)入選而無(wú)法完成隨訪(fǎng)，完成3年隨訪(fǎng)的患者僅409例，5年隨訪(fǎng)155例。

CTO-PCI技術(shù)發(fā)展迅速?？缍?年的入選，手術(shù)水平可能變異較大。該研究73.9%手術(shù)采用單導(dǎo)絲技術(shù)，17.2%采用平行導(dǎo)絲，24.6%患者應(yīng)用了逆向技術(shù)，13.2%采用CART技術(shù)，僅6%患者應(yīng)用血管內(nèi)超聲。JCTO評(píng)分2分左右，可能因?yàn)椴∽儚?fù)雜程度不算高，CTO開(kāi)通率達(dá)91.1%。然而另一方面，在技術(shù)不停進(jìn)步的今日，重要手段都的低比例應(yīng)用，提示其不能代表當(dāng)代CTO PCI。目前多種技術(shù)的成熟應(yīng)用，進(jìn)一步提高成功率，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，即使對(duì)不太復(fù)雜的病例，也是有益的。畢竟成功的血管重建才是改善預(yù)后的關(guān)鍵，選擇患者重要，有時(shí)術(shù)者的選擇同等重要。

兩研究組之間交叉治療嚴(yán)重，保守策略組398例患者中至少77例（19.3%）患者轉(zhuǎn)而接受PCI，成功72例；PCI組417例患者中PCI失敗36例，至少29例（7.0%）患者沒(méi)有接受PCI。資料足夠分析的患者中，實(shí)際接受保守治療350例，PCI 465例，其中手術(shù)失敗41例（8.82%）。交叉治療導(dǎo)入了較大噪音效果，降低了得出明確結(jié)論的可能性。實(shí)際上研究者已經(jīng)相當(dāng)準(zhǔn)確地計(jì)算了樣本量，如果沒(méi)有交叉治療，1 282例的樣本量可以證實(shí)PCI顯著優(yōu)于保守策略。

該研究終點(diǎn)的設(shè)定也存在爭(zhēng)議。該研究主要終點(diǎn)為3年死亡、心肌梗死、中風(fēng)或再次血管重建。意向治療分析，保守策略與PCI策略主要終點(diǎn)事件率相似（19.6%比20.6%），5年結(jié)果亦然（25.1%比26.3%）。次要終點(diǎn)分析顯示，PCI組心肌梗死、再次血管重建事件較多，但死亡、中風(fēng)均少于保守治療組，但差異均未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。毫無(wú)意外，PCI組圍手術(shù)期心肌梗死較多，自發(fā)心肌梗死率則相同。研究設(shè)計(jì)把圍術(shù)期心肌梗死作為臨床終點(diǎn)之一，明顯不利于PCI策略。CTO-PCI是復(fù)雜手術(shù)，操作中常見(jiàn)邊支閉塞、導(dǎo)引導(dǎo)絲內(nèi)膜下走行、長(zhǎng)支架置入、一過(guò)性側(cè)支循環(huán)閉塞、側(cè)支循環(huán)血流方向的反轉(zhuǎn)等，這些都可能導(dǎo)致心肌標(biāo)志物增高，但是這種情況對(duì)預(yù)后影響不大。根據(jù)研究方案，如首次CTO-PCI失敗，30天內(nèi)可再次嘗試。這顯然增加PCI組再次血管重建。死亡終點(diǎn)則顯示PCI組較低（3年4.4%比3.0%，5年7.9%比4.5%）。這點(diǎn)并不意外，事實(shí)上既往研究已經(jīng)提示開(kāi)通CTO對(duì)死亡終點(diǎn)的潛在益處[2-4]。按照本研究的比例計(jì)算，如果初級(jí)終點(diǎn)是5年全因死亡率，需要1 696例患者的樣本量，才可使差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即本研究即使完成初始計(jì)劃的樣本量，仍達(dá)不到這一目標(biāo)。中風(fēng)則隨隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)顯示PCI的潛在獲益（3年1.3%比1.0%，5年5.0%比1.0%）。如果現(xiàn)有研究趨勢(shì)沒(méi)有變化，只需要670例患者即可顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即如果所有患者都能完成隨訪(fǎng)，PCI的優(yōu)勢(shì)即可被證實(shí)?？偠灾?，在CTO這一特殊人群的臨床研究，把圍手術(shù)期心肌梗死和再次血管重建與死亡、中風(fēng)等“硬”終點(diǎn)等同視之，有不合理地混淆視聽(tīng)之嫌。如果剔除設(shè)計(jì)上不利于PCI的因素，實(shí)際上研究終點(diǎn)的差異已經(jīng)接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，傾向有利于PCI策略。

我們認(rèn)同Juan Luis Gutiérrez－Chico教授和Yves Louvard教授的觀點(diǎn)[5]，基于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，DECISION－CTO是一項(xiàng)效能不足的臨床試驗(yàn)，在設(shè)計(jì)和執(zhí)行過(guò)程中都存在問(wèn)題?；趶?fù)合終點(diǎn)認(rèn)為一種治療不劣于另一種的說(shuō)法必須謹(jǐn)慎對(duì)待。尤其當(dāng)復(fù)合終點(diǎn)中的各種指標(biāo)在兩種處理組的方向不同，而這些指標(biāo)對(duì)預(yù)后的權(quán)重又很不一樣時(shí)，不應(yīng)該簡(jiǎn)單地讓它們相互抵消。

另外，該研究的亞組分析顯示，通過(guò)PCI獲益的是沒(méi)有心絞痛的患者。通常我們預(yù)期中的開(kāi)通PCI可提高生活質(zhì)量，但數(shù)據(jù)提示，OMT組和CTO-PCI組生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這兩點(diǎn)都與我們目前的經(jīng)驗(yàn)不一致，需要進(jìn)一步研究探討。

DECISION-CTO作為第一個(gè)評(píng)價(jià)冠脈CTO患者接受PCI策略對(duì)預(yù)后的影響的大規(guī)模臨床研究，雖然有不少問(wèn)題，包括缺陷的設(shè)計(jì)和實(shí)施，令結(jié)果受質(zhì)疑，結(jié)論不被接受，但正如作者所說(shuō)，OMT與PCI治療CTO孰優(yōu)孰劣，還需要更多隨機(jī)臨床研究。隨著更多的介入醫(yī)生加入CTO-PCI的行列，相信更多設(shè)計(jì)合理，入選人群更具代表性的研究會(huì)在更多地區(qū)和中心開(kāi)展，更多科學(xué)客觀的數(shù)據(jù)值得期待。

[1] https: //accscientificsession.acc.org

[2] Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, et al. Impact of the pres-ence and extent of incomplete angiographic revascularization after percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes: the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial. Circulation, 2012, 125: 2613-2620.

[3] Claessen BE, Dangas GD, Weisz G, et al. Prognostic impact of a chronic total occlusion in a non-infarct-related artery in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: 3-year results from the HORIZONS-AMI trial. Eur Heart J, 2012, 33: 768-775.

[4] Farooq V, Serruys PW, Garcia-Garcia HM, et al. The negative impact of incomplete angiographic revascularization on clinical outcomes and its association with total occlusions: the SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) trial. J Am Coll Cardiol, 2013, 61: 282-294.

[5] Gutiérrez-Chico JL, Louvard Y. DECISION-CTO: A “negative” clinical trial? Really?. Cardiol J, 2017, 24: 231-233.

2017-07-11）

（編輯：王寶茹）

510000 廣州市，廣東省人民醫(yī)院 心內(nèi)科

陳紀(jì)言 主任醫(yī)師 博士 主要從事心血管內(nèi)科方面研究 Email: chen-jiyan@163.com 通訊作者: 陳紀(jì)言

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1000-3614（2017）09-0833-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.001