段?？?付劍亮 (上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200233)

腦卒中后認(rèn)知功能障礙

段?？?付劍亮 (上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200233)

腦卒中；認(rèn)知功能障礙；腦卒中后癡呆

腦卒中帶來的運(yùn)動(dòng)障礙是生活質(zhì)量下降的重要原因，也是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和癡呆的第二大危險(xiǎn)因素，發(fā)生率為16%～32%，是繼心臟病和腫瘤之后的第三大死亡原因〔1〕。腦卒中后認(rèn)知功能障礙包括腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙(CIND)和腦卒中后癡呆(PSD)。與腦卒中帶來的運(yùn)動(dòng)障礙相比，腦卒中后認(rèn)知功能障礙仍未引起足夠重視。腦卒中后認(rèn)知減退的診斷與早期干預(yù)對(duì)延緩PSD進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

1 概 論

當(dāng)為大腦供血供氧的動(dòng)脈及其分支受到缺血性或出血性打擊后，會(huì)造成特定部位的神經(jīng)損傷。得不到供血的腦組織會(huì)在數(shù)分鐘之內(nèi)壞死，在核心壞死區(qū)域周圍灌注減低的腦組織稱為缺血半暗帶〔2〕。根據(jù)腦卒中的部位、范圍、形式的不同，造成的功能缺失也各不相同。同時(shí)由于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性，特定部位損傷引起不同類型的認(rèn)知功能損害。

PSD包括腦卒中后所有種類的癡呆，其中20%～25%是血管性癡呆(VD)，30%合并阿爾茨海默病(AD)，10%～15%是AD與VD的結(jié)合(混合型癡呆)〔3〕。血管性認(rèn)知功能減退(VCI)是指從輕度認(rèn)知障礙(MCI)開始發(fā)展到嚴(yán)重癡呆為止的認(rèn)知功能變化過程，在這一進(jìn)程中腦卒中后認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)形式有明顯變化。在腦卒中事件發(fā)生后，大腦認(rèn)知功能下降而未到癡呆狀態(tài)的階段稱為認(rèn)知功能減退而非癡呆〔4〕。MCI是早期認(rèn)知功能正常到晚期嚴(yán)重癡呆的過渡階段，部分患者會(huì)維持在MCI階段數(shù)年，除了記憶下降外，日?；顒?dòng)不受影響〔5〕。MCI之后的階段稱為癡呆階段，在該階段長期記憶會(huì)受損并最終導(dǎo)致執(zhí)行功能障礙。更多的患者在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展為癡呆。在10個(gè)國家開展的橫斷面研究指出大約有30%的缺血性腦卒中患者存在認(rèn)知功能減退〔簡易精狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估低于27分〕〔6〕。大約30%的腦卒中患者會(huì)在腦卒中事件發(fā)生1年之內(nèi)進(jìn)展為癡呆〔7〕。

2 危險(xiǎn)因素

年齡和教育程度是腦卒中后認(rèn)知功能減退的危險(xiǎn)因素。有證據(jù)表明，65歲以后患者腦卒中后認(rèn)知功能減退的患病率呈指數(shù)增長〔8〕。教育程度可以影響認(rèn)知功能減退在患者中的表達(dá)，較高的教育程度可提高對(duì)認(rèn)知功能減退的耐受力〔9〕，也有研究提出職業(yè)也是認(rèn)知減退的影響因素〔10〕。

除上述危險(xiǎn)因素以外，血管性危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙及房顫等既是腦卒中的危險(xiǎn)因素，也是由VCI和AD引起的認(rèn)知功能減退的危險(xiǎn)因素〔10〕,腦卒中事件本身也是腦卒中后認(rèn)知功能障礙的重要危險(xiǎn)因素。目前有研究指出反復(fù)發(fā)作的腦卒中或現(xiàn)存的腦部病變會(huì)增加認(rèn)知功能減退的患病率〔11〕。在第一次腦卒中后新發(fā)癡呆的患病率約10%，而反復(fù)發(fā)作的腦卒中30%會(huì)發(fā)生認(rèn)知障礙。PSD的患者會(huì)比CIND更早出現(xiàn)再次腦卒中，提示PSD與腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)〔12〕。另外，PSD的相對(duì)危險(xiǎn)度根據(jù)腦卒中前認(rèn)知功能的不同而發(fā)生變化，對(duì)于腦卒中前執(zhí)行功能較好的人來說，腦卒中事件對(duì)PSD的影響更大〔13〕。

3 發(fā)生機(jī)制

腦卒中后認(rèn)知功能障礙與腦卒中造成的神經(jīng)損傷有關(guān)，梗死體積只能解釋一小部分腦卒中患者認(rèn)知功能的變化，梗死部位在腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制中起到重要作用，并與癡呆的嚴(yán)重程度相關(guān)。功能區(qū)域(如皮質(zhì)邊緣區(qū)、多腦區(qū)聯(lián)合部位，包括額葉皮質(zhì)和白質(zhì)等)的梗死體積，與MMSE分?jǐn)?shù)變化及腦卒中后認(rèn)知功能障礙有相關(guān)性，特別是海馬區(qū)域的損傷或體積縮小與記憶減退及PSD密切相關(guān)〔13，14〕。與CIND患者相比，PSD患者的海馬CA3及CA4區(qū)域的神經(jīng)元數(shù)量明顯減少，CA4及CA3區(qū)域的神經(jīng)元數(shù)量減少與腦卒中后認(rèn)知功能減退及年齡相關(guān)性癡呆有關(guān)〔15〕。腦白質(zhì)損傷(WMLs)是由腦小血管疾病造成的腦實(shí)質(zhì)亞臨床缺血性損傷的影像學(xué)表現(xiàn)。腔隙性腦梗死通常與WMLs有關(guān)，兩者對(duì)于認(rèn)知功能減退的預(yù)測及認(rèn)知障礙程度的評(píng)估有重要聯(lián)系〔16〕。WMLs與腦萎縮是VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦萎縮可加速WMLs對(duì)VCI的影響〔17〕。WMLs與認(rèn)知功能減退的關(guān)系在多項(xiàng)研究中得以證實(shí)。

關(guān)于腦微出血(CMB)對(duì)認(rèn)知障礙的影響也日益受到人們的重視。CMB是指<5 mm的出血病灶，是高血壓相關(guān)的小血管疾病及腦血管淀粉樣變性(CAA)的標(biāo)志〔18〕。CMB患者比無CMB患者的執(zhí)行功能受損更為常見，有研究對(duì)55例患者隨訪5.7年后發(fā)現(xiàn)CMB與額葉執(zhí)行功能減退相關(guān)〔19〕。

4 評(píng)估策略

腦卒中后認(rèn)知功能障礙涉及認(rèn)知功能的一個(gè)或多個(gè)領(lǐng)域，于是需要對(duì)認(rèn)知功能的各部分減退進(jìn)行評(píng)估，包括注意力、記憶、語言和定向力等〔20〕。在臨床工作中常用的評(píng)估癡呆量表有美國精神障礙分類系統(tǒng)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-Ⅳ)第4版、MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)和Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表(ACE-R)等，除此之外也有針對(duì)認(rèn)知功能不同方面的其他量表。這些神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表可用來評(píng)估不同的認(rèn)知功能，從而幫助人們對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙做出診斷。單一量表無法對(duì)認(rèn)知功能障礙進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，如目前廣泛用于癡呆篩查評(píng)估的MMSE對(duì)于MCI階段患者的早期評(píng)估敏感性仍存在欠缺。目前推薦將針對(duì)不同方面的量表進(jìn)行綜合評(píng)估，通過對(duì)現(xiàn)有的神經(jīng)心理學(xué)量表進(jìn)行組合，對(duì)腦卒中后記憶減退情況進(jìn)行綜合評(píng)估〔20，21〕。

5 治療措施

5.1膽堿酯酶抑制劑 膽堿能通路及大規(guī)模神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的主要中心的破壞會(huì)促進(jìn)急性缺血性PSD的發(fā)生〔22〕。膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、加蘭他敏及卡巴拉汀已用于AD的臨床治療。隨著臨床試驗(yàn)的進(jìn)步，膽堿酯酶抑制劑被證實(shí)對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的治療有效，其中多奈哌齊的效果最為確切〔23〕。

5.2美金剛 美金剛通過減低興奮毒性發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，對(duì)于AD和VCI均有效果。美金剛在動(dòng)物模型試驗(yàn)中有積極的效果，但對(duì)于腦卒中后認(rèn)知功能障礙的改善效果仍需進(jìn)一步的證實(shí)〔8〕。

5.3胞磷膽堿 由于腦卒中后認(rèn)知功能障礙與腦卒中后腦組織損傷相關(guān)，減輕腦損傷對(duì)改善認(rèn)知功能有一定的幫助。胞磷膽堿是一種臨床廣泛應(yīng)用的神經(jīng)保護(hù)劑，可以預(yù)防腦卒中后認(rèn)知功能減退。在一項(xiàng)胞磷膽堿長期治療的對(duì)照研究中，與對(duì)照組相比，胞磷膽堿治療組患者在注意力、執(zhí)行功能及時(shí)空定向等方面提高更明顯〔24〕。

5.4中成藥物 銀杏葉提取物在治療記憶力減退、注意力不集中、頭痛頭暈等神經(jīng)障礙方面廣泛發(fā)揮著作用，一項(xiàng)癡呆動(dòng)物模型研究指出，銀杏葉提取物可以通過清除自由基及抑制大腦皮質(zhì)和海馬CA1區(qū)域的神經(jīng)元凋亡來保護(hù)學(xué)習(xí)能力及記憶功能〔25〕。另外，也有研究指出黃芪膠囊(MLC901)對(duì)于有潛在血管病因的認(rèn)知功能障礙的治療有積極作用〔26〕。

除了藥物治療之外，對(duì)于血管危險(xiǎn)因素的控制也是十分重要的。對(duì)于高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、心臟疾病等血管危險(xiǎn)因素的控制〔10〕，不僅可以預(yù)防腦卒中事件的復(fù)發(fā)，同樣也可以降低腦卒中后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

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R743

A

1005-9202(2017)24-6272-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.115

付劍亮(1970-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事癡呆和腦血管病研究。

段睿康(1990-)，女，碩士，主要從事腦血管病研究。

〔2016-10-17修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)