何曉飛 徐文俊 王 榮 許 忠 榮效國 陳懷瑞

(武警江蘇省總隊醫(yī)院醫(yī)務室，江蘇 揚州 225003)

神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡輔助下切除老年患者垂體腺瘤的臨床療效比較

何曉飛1徐文俊1王 榮1許 忠1榮效國1陳懷瑞2

(武警江蘇省總隊醫(yī)院醫(yī)務室，江蘇 揚州 225003)

目的評估和比較神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下切除老年患者垂體腺瘤的臨床療效。方法老年垂體腺瘤患者100例，隨機分為兩組(每組50例)，分別實施神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，分析和比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)全切率、術(shù)后并發(fā)癥和臨床預后。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時間為(107.9±9.2)min，術(shù)中出血量為 (59.6±8.6)ml，術(shù)后住院天數(shù)為(6.0±1.2)d，均明顯低于對照組患者〔分別為(150.9±16.5)min，(88.6±9.1)ml和(8.1±1.2)d〕(P<0.05)。觀察組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，明顯低于對照組患者(18.0%)(P<0.05)。觀察組的腫瘤全切除率為94%，明顯高于對照組(82%)(P<0.05)。術(shù)后隨訪6個月，兩組患者的臨床癥狀改善率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結(jié)論老年患者實施神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血量少，手術(shù)切除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復快等優(yōu)點。

垂體腺瘤;神經(jīng)內(nèi)鏡

垂體腺瘤是神經(jīng)外科一種常見的良性腫瘤,以視力視野障礙和內(nèi)分泌紊亂為主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)切除是目前治療垂體腺瘤的主要手段，并以經(jīng)鼻蝶入路的微創(chuàng)手術(shù)為主〔1〕。顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路的垂體腺瘤切除術(shù)是目前臨床上應用較多的一種術(shù)式，但仍存在術(shù)野小、暴露不全面等缺點，容易造成腫瘤切除不完全，且術(shù)后并發(fā)癥多。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的微創(chuàng)手術(shù)在垂體腺瘤切除術(shù)中的應用越來越廣泛，技術(shù)也日益成熟〔2〕。與顯微鏡下垂體腺瘤切除術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、并發(fā)癥少和恢復快等優(yōu)點〔3〕。神經(jīng)內(nèi)鏡能否取代顯微鏡手術(shù)，是一個值得研究的問題。本研究擬分析和比較神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)。治療垂體腺瘤的臨床療效。

1 資料和方法

1.1納入標準和排除標準 納入標準：年齡>60歲;符合垂體腺瘤的診斷標準〔4〕；且為首次接受手術(shù)治療的非復發(fā)型垂體腺瘤；術(shù)前未接受過藥物或放射治療，排除標準：活動性鼻腔炎和蝶竇炎患者；蝶竇解剖結(jié)構(gòu)異常，兩側(cè)頸內(nèi)動脈擴張并突入海綿竇內(nèi)；腫瘤明顯纖維化；腫瘤突入鞍上呈啞鈴型；腫瘤向左右兩側(cè)及前后顱底生長；伴嚴重的心、腦和血管病癥；伴嚴重的肝腎功能障礙。

1.2一般資料 共納入2014年1月至2015年12月在武警江蘇省總隊醫(yī)院和上海市第一人民醫(yī)院診治的老年垂體腺瘤患者100例為研究對象，隨機分為兩組(每組50例)。對照組男12例，女38例，平均年齡(68.1±3.1)歲，平均病程(16.5±2.1)個月；其中，大腺瘤26例，巨大腺瘤16例，微腺瘤8例；腫瘤大小(25.9±8.1)mm，腫瘤局限于鞍內(nèi)15例,從鞍內(nèi)向鞍上生長16例,向海綿竇侵襲10例，破入蝶竇9例；臨床表現(xiàn)為視力視野障礙39例，泌乳21例。觀察組男11例，女39例，平均年齡(69.6±2.9)歲，平均病程(16.1±1.9)個月；其中大腺瘤21例，巨大腺瘤18例，微腺瘤11例；腫瘤大小(26.6±7.6)mm，腫瘤局限于鞍內(nèi)16例，從鞍內(nèi)向鞍上生長17例,向海綿竇侵襲11例，破入蝶竇6例；臨床表現(xiàn)為視力視野障礙43例，泌乳26例。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤類型、腫瘤大小、腫瘤的侵襲部位和臨床表現(xiàn)方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，受試者均簽訂知情同意書。

1.3手術(shù)方法 患者術(shù)前均行CT和MRI檢查，明確腫瘤大小及侵襲部位。術(shù)前1 d剪除鼻毛，氯霉素眼藥水滴鼻。氣管插管全麻下手術(shù)，患者取仰臥位，頭后仰20°～30°并偏向術(shù)者10°～15°，眼罩保護雙眼。應用碘伏消毒面部和鼻腔。

對照組：取右側(cè)鼻腔入路，用0.1%腎上腺素棉條收斂鼻腔黏膜。中鼻甲肥大者切除部分中鼻甲。置Hardy擴張器于術(shù)側(cè)鼻孔，緩慢撐開,再插入鼻孔深處直抵蝶竇前壁。然后切開鼻中隔黏膜，將鼻中隔及表面黏膜推向?qū)?cè)。顯微鏡下找到蝶竇開口，剝離部分黏膜，顯露蝶竇開口，去除蝶竇分隔和黏膜，鑿開鞍底。用7號腰穿針穿刺腫瘤，排除動脈瘤可能后切開鞍底腦膜。顯微鏡下仔細辨認腫瘤與垂體組織，用垂體瘤鉗、刮匙及細吸引器切除腫瘤組織。腫瘤切除后用明膠海綿填充，術(shù)中如發(fā)生腦脊液漏，采用明膠海綿填塞瘤腔及蝶竇。復位骨性鼻中隔和黏膜，用油紗條填塞鼻腔。

觀察組：取右側(cè)鼻腔入路，內(nèi)鏡引導下用0.1%腎上腺素棉條收斂鼻腔黏膜。中鼻甲肥大者切除部分中鼻甲。內(nèi)鏡引導下找到蝶竇開口，切開蝶竇前下壁，充分暴露蝶竇前下壁的骨性結(jié)構(gòu)，然后用微型鉆去除鞍底、蝶竇前壁和蝶竇分隔,充分暴露蝶竇。然后刮除蝶竇黏膜，顯露鞍底，置入內(nèi)鏡觀察蝶竇各壁，確認蝶竇腔內(nèi)的骨性隆起。用7號腰穿針穿刺腫瘤，排除動脈瘤可能后用雙極電凝燒灼腦膜，切開鞍底腦膜。內(nèi)鏡下仔細探查，采用環(huán)形刮圈、刮匙和吸引器切除腫瘤，腫瘤切除后用明膠海綿填充。術(shù)中如發(fā)生腦脊液漏，采用明膠海綿填塞瘤腔及蝶竇。用油紗條填塞鼻腔，術(shù)后應嚴密觀察并記錄每小時尿量、尿比重。術(shù)后第2天用復方替硝唑口潔液漱口6次/d；術(shù)后第2天拔除鼻腔填塞物，并用氯霉素眼藥水滴鼻。

1.4觀察指標 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)全切率、術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后隨訪6個月，記錄患者的預后。

1.5統(tǒng)計學分析 應用SPSS21.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 對照組手術(shù)時間為(150.9±16.5)min，術(shù)中出血量為 (88.6±9.1) ml，術(shù)后住院天數(shù)為(8.1±1.2)d；觀察組手術(shù)時間為(107.9±9.2)min，術(shù)中出血量為(59.6±8.6)ml。術(shù)后住院天數(shù)為(6.0±1.2)d，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)。

2.2兩組并發(fā)癥情況比較 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%，包括蝶竇感染(3例)、顱內(nèi)出血(1例)、腦脊液漏(3例)、暫時性尿崩癥(1例)、鼻中隔穿孔(1例)，經(jīng)治療均恢復。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，包括蝶竇感染(1例)、腦脊液漏(1例)、暫時性尿崩癥(1例)，經(jīng)治療后均恢復。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.3兩組腫瘤全切率比較 術(shù)后 6 個月復查MRI顯示,對照組中41例腫瘤全切除，全切除率為82%；觀察組中47例腫瘤全切除，全切除率為94%，觀察組的腫瘤全切率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.4兩組預后情況 術(shù)后隨訪6個月，對照組30例視力視野得到改善，改善率為76.9%；17例泌乳患者術(shù)后停止泌乳，改善率為80.9%；46例(92%)激素水平恢復正常，3例(6%)明顯改善；1例(2%)垂體腺瘤(侵襲海綿竇)內(nèi)分泌檢查提示垂體功能低下。觀察組中36例術(shù)后的視力視野得到改善，改善率為83.7%；21例泌乳患者術(shù)后停止泌乳，改善率為80.8%；48例(96%)激素水平恢復正常，2 例(4%)明顯改善；兩組患者的臨床癥狀改善率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討 論

顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路是臨床治療垂體腺瘤的主要手術(shù)方法，并取得較好的臨床療效。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，特別是神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)在臨床中的成功應用，使垂體腺瘤的治療更加微創(chuàng)，且術(shù)后康復快。與傳統(tǒng)的顯微鏡相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)不需要推斷鼻中隔，對鼻腔黏膜的損傷小，而且術(shù)野清晰，視野盲區(qū)小，在提高腫瘤全切率的同時，又能避免不必要的損傷。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡下的垂體腺瘤切除術(shù)具有損傷小、視野廣、切除率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點。但神經(jīng)內(nèi)鏡也存在諸多不足之處，如術(shù)中圖像為二維，增加了術(shù)野解剖結(jié)構(gòu)的辨認難度，而且操作時需要一手持鏡一手操作，增加手術(shù)困難等〔5,6〕。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間和術(shù)中出血量均明顯縮短，可能是因為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)中的操作更少，不需要推斷鼻中隔，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復更快。既往研究〔7～10〕也顯示神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)時間為2.4 h、住院時間3.2 d，均明顯短于顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)(分別為3.4 h、5.3 d)，而且神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)的術(shù)中出血量也明顯小于顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)，與本研究結(jié)果基本一致。

術(shù)后復查顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)切除更徹底，有利于減少術(shù)后復發(fā)和并發(fā)癥。在并發(fā)癥方面，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，腦脊液漏主要原因為術(shù)中鞍上池蛛網(wǎng)膜保留不完整，尿崩癥多為暫時性，Dimitri等〔11〕報道內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后短期尿崩癥發(fā)生率為13.6%，永久尿崩癥發(fā)生率僅為2.7%。尿崩癥的發(fā)生與術(shù)中損傷垂體柄和垂體后葉,使抗利尿激素分泌、釋放減少有關(guān)。感染主要原因為不規(guī)范的無菌操作，未徹底清除蝶竇黏膜。鼻中隔穿孔主要與分離鼻黏膜前未充分黏膜下注射使黏膜與骨分離、分離黏膜過程粗暴有關(guān)。術(shù)后出血常與腫瘤切除不凈有關(guān)〔12〕。因此，應當嚴格術(shù)前給予氯霉素眼藥水滴鼻以預防感染，修剪鼻毛，清潔鼻腔。術(shù)中注意保持鞍上池蛛網(wǎng)膜的完整性。分離鼻黏膜前充分黏膜下注射，盡量清除蝶竇黏膜。

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R739.41

A

1005-9202(2017)24-6140-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.058

1 武警江蘇省總隊醫(yī)院神經(jīng)外科

2 上海市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

陳懷瑞(1973-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事腦血管病、顱內(nèi)腫瘤治療研究。

何曉飛(1978-)，男，碩士，主要從事神經(jīng)外科診療工作與醫(yī)院管理研究。

〔2017-01-15修回〕

(編輯 徐 杰)