劉洋

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

【臨證驗(yàn)案】

中醫(yī)理論創(chuàng)新瑣談(一)
——以肝藏血主筋論治重癥肌無力為例

劉洋

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

在概括重癥肌無力癥狀以勞力性無力為特征的基礎(chǔ)上，按照中醫(yī)傳統(tǒng)理論逐層分析病機(jī)，根據(jù)中醫(yī)肝主疲勞的理念，將其病位定位于肝，圍繞肝體陰用陽、藏血主筋、為罷極之本等理論認(rèn)識(shí)，形成了以養(yǎng)肝血強(qiáng)筋力為中心的重癥肌無力治療方法。

重癥肌無力;肝主疲勞;養(yǎng)肝血;強(qiáng)筋力

一個(gè)時(shí)期以來，中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展的話題蔚成大勢(shì)，而中醫(yī)理論創(chuàng)新首當(dāng)其沖，作為從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究的專門機(jī)構(gòu)，強(qiáng)烈感受到業(yè)內(nèi)外對(duì)中醫(yī)理論創(chuàng)新的迫切呼聲和壓力，同時(shí)也因中醫(yī)理論創(chuàng)新無果而遭遇許多嘲諷。眾所周知，中醫(yī)學(xué)形成于中國古代農(nóng)耕文明時(shí)期，是以中國哲學(xué)、人文思想結(jié)合醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建的醫(yī)學(xué)體系，醫(yī)學(xué)知識(shí)的哲學(xué)化、人文化成為其突出特點(diǎn)，該特點(diǎn)限制了現(xiàn)代單純以自然科學(xué)或生物醫(yī)學(xué)研究程式，對(duì)中醫(yī)理論創(chuàng)新發(fā)展的可行性，沒有給現(xiàn)代科學(xué)預(yù)留研究中醫(yī)的平臺(tái)。對(duì)于中醫(yī)理論如何創(chuàng)新，目前尚未提出令人信服的必然前提。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)歷，如果按照西醫(yī)思維指導(dǎo)中醫(yī)臨床就會(huì)生出諸多不解，感覺中醫(yī)理論滿目瘡痍。如果按照中醫(yī)思維臨床診病，現(xiàn)有的傳統(tǒng)中醫(yī)理論措置裕如，如果“言不可治者，未得其術(shù)也”(《靈樞·九針十二原》)，是醫(yī)生個(gè)人醫(yī)術(shù)掌握的不好，水平不夠。

毋庸諱言，現(xiàn)代以來西醫(yī)的疾病診斷體系已經(jīng)深入人心，中醫(yī)已別無選擇、與時(shí)俱進(jìn)地進(jìn)入到先辨病(西醫(yī)診斷)后辨證(分型治療)的階段。當(dāng)然，如果擺正辨病與辨證的關(guān)系也無何不妥，一者畢竟西醫(yī)疾病診斷已為病人接受和社會(huì)了解;二者對(duì)于中醫(yī)來說，西醫(yī)對(duì)具體疾病的癥狀學(xué)、流行病學(xué)等資料觀察更為條理全面，有一些益于中醫(yī)辨證的參考內(nèi)容。但如果強(qiáng)調(diào)要用西醫(yī)診斷指導(dǎo)中醫(yī)辨證就很不妥當(dāng)。下面舉個(gè)例子談點(diǎn)感想。曾經(jīng)讀過一篇有關(guān)中醫(yī)辨治糖尿病腎病(DN)的文章，認(rèn)為夜尿頻和泡沫尿是DN的主要癥狀。于是從癥狀入手分析病機(jī)，這是中醫(yī)辨證論治的正道。文章說夜尿頻是腎虛不攝，毫無疑問這符合中醫(yī)理論;而說泡沫尿是因尿里含有蛋白引起尿性狀變化，所以組成了補(bǔ)腎和有降尿蛋白藥理作用的方劑。觀察該方聯(lián)合西藥比單純西藥組效果好。當(dāng)下如此兩合水的做法比比皆是，報(bào)告皆有良效，這里不予置評(píng)。只是從中醫(yī)理論來說，凡痰涎嘔吐溲便帶下等排出物，有泡沫者均有風(fēng)邪，DN泡沫尿亦不例外。如此當(dāng)辨為腎虛受風(fēng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有腎風(fēng)病名，治此除補(bǔ)腎外還應(yīng)加上開鬼門發(fā)汗祛風(fēng)的藥物。如果不曉泡沫為風(fēng)，以中醫(yī)思維忖之不免失于罅漏。

由于西醫(yī)疾病診斷的權(quán)威性和廣泛性，病人大多是帶著西醫(yī)疾病診斷來看中醫(yī)，門診尤其多見，這就要求中醫(yī)生緊密圍繞西醫(yī)疾病診斷進(jìn)行治療。如果將中醫(yī)理論分為基礎(chǔ)理論和臨床理論的話，這種情形客觀上促進(jìn)了中醫(yī)臨床理論的現(xiàn)代發(fā)展，即形成針對(duì)西醫(yī)具體疾病診斷的中醫(yī)辨證論治方案，而對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的現(xiàn)代發(fā)展影響有限。

以下筆者拋出辨治重癥肌無力的心得體會(huì)，或許對(duì)中醫(yī)臨床理論現(xiàn)代研究發(fā)展的可能途徑有些許印證。

1 神經(jīng)科難治病與痿病、痿證

重癥肌無力屬于中醫(yī)痿病范疇。中醫(yī)痿病是以肌肉筋脈痿軟無力、運(yùn)動(dòng)困難、肌肉瘦削或者伴有麻木不仁等癥狀的一類疾病。如果原發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)，像重癥肌無力、多發(fā)性硬化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、脊髓病變、周圍神經(jīng)病變等應(yīng)該稱為痿病。如果繼發(fā)于外傷骨折、久病臥床等肌肉廢用萎縮而運(yùn)動(dòng)無力者應(yīng)該稱為痿證。實(shí)事求是地說，這些神經(jīng)科疾病或者中醫(yī)痿病，無論在中西醫(yī)都是難治病。但中醫(yī)學(xué)歷史悠久，積累了較為豐富的理論認(rèn)識(shí)和治療方法。深入挖掘、合理運(yùn)用以往的成功理論和經(jīng)驗(yàn)，能夠用得好、用得準(zhǔn)，就可能提高這些神經(jīng)科難治病的治療能力。

2 重癥肌無力的西醫(yī)認(rèn)識(shí)和藥物治療

重癥肌無力是神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體與抗體結(jié)合，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿傳遞肌肉阻滯，神經(jīng)興奮肌肉的功能障礙，出現(xiàn)眼肌、咽喉肌、四肢骨骼肌甚至呼吸肌等全身骨骼肌無力的自身免疫性疾病。肌肉無力經(jīng)休息后可減輕或消失，活動(dòng)后無力又復(fù)出現(xiàn)，呈晨輕暮重現(xiàn)象，即波動(dòng)性疲勞。

由于乙酰膽堿功能不足，西醫(yī)藥物治療采用抗膽堿酯酶藥物(斯的明)，來減少乙酰膽堿被膽堿酯酶分解，提高乙酰膽堿濃度，使肌肉運(yùn)動(dòng)力量得到加強(qiáng)。有些病人用斯的明效果不理想，原因是乙酰膽堿受體與抗體結(jié)合，使乙酰膽堿不能發(fā)揮激動(dòng)肌肉的作用。乙酰膽堿就像鑰匙，乙酰膽堿受體就像鎖頭的鑰匙孔，乙酰膽堿受體的抗體就像堵在鑰匙孔里的異物。鑰匙孔被塞死了，有再多的鑰匙也打不開鎖頭，所以有些病人用斯的明效果不佳。

于是就配合免疫抑制劑如激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、驍悉等，減少乙酰膽堿受體與抗體的結(jié)合，將塞死的鑰匙孔打開，使乙酰膽堿與受體更容易結(jié)合，這樣做確實(shí)能改善病情。但這一類藥物的副作用大，尤其是激素很難長期使用。所以，當(dāng)病情改善后，就需要逐漸減停，但在減停過程中很多病人出現(xiàn)病情反復(fù)，又要重新增加藥量，出現(xiàn)明顯副作用。

3 重癥肌無力中醫(yī)病位在肝的病機(jī)分析

3.1 癥狀的共性特征——?jiǎng)诹π詿o力

重癥肌無力在具體病人，因受累肌肉不同臨床癥狀各有側(cè)重，中醫(yī)可以癥狀突出者名之。如眼瞼下垂名瞼廢或胞垂，視物重影名視歧或睢目，發(fā)音含糊名語謇，吞咽困難為咽嗆，抬頭無力為頭傾，四肢無力屬痿病，呼吸困難屬大氣下陷等。西醫(yī)稱為肌無力癥狀的斑片化。但這些癥狀的共同特點(diǎn)是波動(dòng)性疲勞，即不耐活動(dòng)，時(shí)間稍長的輕微活動(dòng)就會(huì)引起受累肌肉的疲勞，出現(xiàn)或加重癥狀。筆者稱之為勞力性無力。同時(shí)肌肉萎縮的表現(xiàn)并不明顯，常見肌肉松懈軟弱。因此，在重癥肌無力的中醫(yī)病機(jī)分析上，緊緊抓住其臨床癥狀的共性特征—?jiǎng)诹π詿o力。如果病人能夠耐受疲勞，則重癥肌無力癥狀就會(huì)得到改善以致治愈。

3.2 肝為罷極之本

在中醫(yī)理論中，認(rèn)為肝對(duì)是否耐勞起主要作用，叫做“肝者，罷極之本”(《素問·六節(jié)藏象》)，“罷”是“疲乏”，“極”也是疲困。王褒《圣主得賢臣頌》有“人極馬倦”，與人困馬乏同義。因此，“肝者，罷極之本”是說，肝是主管疲乏的臟腑，人是否耐勞，決定于肝的強(qiáng)弱?！端貑枴の迮K生成》:“人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視(開竅于目)，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！蓖醣?“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝藏。何者?肝主血海故也?！奔慈梭w視、步、握、攝的活動(dòng)，舉凡各種運(yùn)動(dòng)都需要在血運(yùn)的濡養(yǎng)下完成。肝虛則血海不足，血海不足則濡潤經(jīng)脈難以為繼，需“人臥”休息使血海得到補(bǔ)充，故出現(xiàn)晨輕暮重的波動(dòng)性疲勞。肝虛血海不足、濡養(yǎng)經(jīng)脈斷續(xù)即不耐疲勞，而發(fā)生勞力性無力。因此首先確定重癥肌無力的病位在肝。

3.3 肝體陰而用陽

肝不能耐受疲勞運(yùn)動(dòng)無力是為不能用陽，不能用陽是因?yàn)楦误w陰不足，因?yàn)轶w陰不足，當(dāng)補(bǔ)益肝陰。但肝主血海，為藏血之臟，血為陰，故血為肝體。補(bǔ)血即能補(bǔ)肝陰(如四物湯、酸棗仁、阿膠之類)。另外流行病學(xué)亦顯示，20～40歲的病人女∶男比例為2∶1，此時(shí)是女性經(jīng)孕產(chǎn)乳集中的“數(shù)傷血”時(shí)期，可能是此年齡階段女性發(fā)病倍于男性的重要原因，同時(shí)女病人月經(jīng)期癥狀加重，都說明肝血不足在該病發(fā)病中的影響作用。

3.4 肝用陽在于主筋

肝用陽的根本是主筋。《說文解字·筋》認(rèn)為:“筋，肉之力也。”《說文段注》釋曰:“力下曰筋也，筋力同物?！绷Φ幕A(chǔ)是筋，筋和力二者同一?！墩f文解字》在解釋力字時(shí)更直截了當(dāng):“力，筋也。像人筋之形?！薄墩f文段注》:“筋者其體，力者其用也，非有二物。引申之，凡精神所勝任者皆曰力?！苯钍橇χw，力是筋之用。筋強(qiáng)則力勝，筋弱則力疲。王冰:“夫人之運(yùn)動(dòng)者，皆筋力之所為也。肝主筋，其神魂，故曰肝者罷極之本，魂之居也。爪者筋之余，筋者肝之養(yǎng)，故華在爪，充在筋也?！庇捎诟翁撗２蛔悖荒艹浞皱櫧蠲}而筋力斷續(xù)，用陽無力則不耐疲勞。因此，補(bǔ)肝血就能養(yǎng)筋體，筋體得養(yǎng)則力用不疲，用藥同上。

3.5 提振肝陽

在補(bǔ)肝養(yǎng)血的同時(shí)，應(yīng)用輕劑黃芪、川芎、柴胡、桔梗之類(張錫純法)鼓動(dòng)肝陽，使其振奮。

3.6 益母壯子

肝腎同源，腎為肝母，母能令子壯，當(dāng)參以補(bǔ)腎(六味地黃丸之類)。

3.7 醒神開竅

本病除勞力性無力外，很少見到肌肉容積發(fā)生削減。肌肉不枯痿而無力，是心神不能運(yùn)筋使力，即“肝藏血，心行之”之意。心為君主，號(hào)令天下，君命不頒，當(dāng)開竅醒神，心神清明以行肝血(用菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓之類)。又“腦為元神之府”，因膽能“移熱于腦”(《素問·氣厥論》)，故膽氣通于腦。開竅醒神當(dāng)借助于膽氣，膽氣升才能開神機(jī)(用藿香、膽星之類)。

3.8 強(qiáng)健脾胃

中焦強(qiáng)健，氣血生化充足令肝血有源，亦當(dāng)調(diào)理脾胃，并可拮抗斯的明致腹瀉的副反應(yīng)(用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯之類)等。

4 典型病案

王右，76歲，2012年11月9日初診。雙瞼下垂，聲音嘶啞，吞咽不利，全身無力，時(shí)輕時(shí)重，食少，病程已逾1年，京城多家大醫(yī)院就診，診斷重癥肌無力。服斯的明則癥狀減輕但反復(fù)不已，有腹瀉等不適?？淘\舌暗苔膩，脈右弦滑，左沉弱。方藥:炙麻黃4 g，桂枝12 g，杏仁10 g，生石膏30 g，桔梗15 g，赤芍20 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，黨參12 g，干姜6 g，茺蔚子12 g，菖蒲12 g，遠(yuǎn)志12 g，天麻15 g，升麻6 g，膽星2 g，河車粉6 g(分沖)，生黃芪30 g，14劑水煎服。

2012年11月28日二診:因病人記憶力不佳，常常忘記按時(shí)服藥，故2周藥斷續(xù)服用3周。西藥已停用，一診時(shí)的肌無力癥狀全失，自訴“我已沒病了”。癥見舌淡苔膩，雙脈弦滑。宗上方稍事加減鞏固:炙麻黃4 g，桂枝12 g，杏仁10 g，生石膏30 g，桔梗15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，黨參10 g，干姜5 g，茺蔚子12 g，河車粉6 g(分沖)，膽星2 g，升麻6 g，菖蒲12 g，遠(yuǎn)志12 g，郁金12 g，生黃芪30 g，14劑水煎服。

以后電話回訪其女兒，訴曰病人偶因勞累緊張仍有些許肌無力癥狀，將上方服三五劑即解，已無大礙。本案是用《金匱要略》小續(xù)命湯加味，筆者體會(huì)該方對(duì)累及延髓的病人效果較好。

重癥肌無力在中醫(yī)、西醫(yī)都是難治病，難治病就不會(huì)短期治愈，是一個(gè)較長的治療過程，不能急功近利。筆者體會(huì)，一是發(fā)病年齡越小，看中醫(yī)越早，療程就會(huì)越短，而且容易治愈。二是服斯的明和激素的病人，筆者摸索出的減量程序，一般是先減激素，每10 d～半月減2.5 mg(強(qiáng)的松)，待減至15 mg后，減量過程更要放慢，以1.25 mg速度遞減，直至完全撤掉。再逐漸減斯的明直至完全停用西藥。三是斯的明減掉后，也不能隨意停服中藥，中藥常規(guī)維持治療2～3個(gè)月，中藥再逐漸減量，如3 d服2劑～2 d服1劑～3 d服1劑，最后停藥。

5 體會(huì)

中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的角度與西醫(yī)不同，對(duì)疾病發(fā)生的原因和機(jī)制有中醫(yī)的獨(dú)特理解。細(xì)致觀察重癥肌無力的癥狀并參考西醫(yī)文獻(xiàn)，從晨輕暮重現(xiàn)象和波動(dòng)性疲勞提煉出勞力性無力的共同癥狀特征，通過年輕女性發(fā)病率高的流行病學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合中國傳統(tǒng)文化的有關(guān)認(rèn)識(shí)，按照中醫(yī)肝主疲勞藏血主筋等理論逐一對(duì)應(yīng)分析，并發(fā)散聯(lián)想相關(guān)證候的中醫(yī)觀念，充分汲取前人和現(xiàn)代的用藥經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過20余年的摸索實(shí)踐，形成了以上的臨床辨證思路和治療方案。治療方案的形成，沒有汲汲于西醫(yī)的病理、病位、疾病性質(zhì)、基因變化等內(nèi)容，主要是抽提了疾病癥狀的共性特點(diǎn)，并將相關(guān)的流行病學(xué)作為中醫(yī)病機(jī)分析的佐證，至于西醫(yī)的發(fā)病部位－神經(jīng)肌肉接頭，疾病性質(zhì)－自身免疫性疾病等，因不能給予中醫(yī)辨證有所提示，不能為我所用者亦不必糾纏。這也是多年來讀西醫(yī)書籍的一點(diǎn)體會(huì)，一定要讀出對(duì)中醫(yī)辨證有用的內(nèi)容，不能兼收并蓄。

每個(gè)學(xué)科的底層基礎(chǔ)，一定存在著能夠支撐這個(gè)學(xué)科關(guān)于知識(shí)獲得、理論構(gòu)建、實(shí)踐應(yīng)用、完善發(fā)展的方法論體系。方法論的特質(zhì)決定了學(xué)科知識(shí)的形式與內(nèi)容，而學(xué)科的研究對(duì)象并不能必然限制學(xué)科知識(shí)的形式與內(nèi)容，如中醫(yī)和西醫(yī)面對(duì)同樣的人體健康疾病現(xiàn)象和問題，給予的理論解釋和解決的方法大相徑庭。方法論的特質(zhì)，說到底就是決定對(duì)研究對(duì)象和現(xiàn)象怎么看的問題，認(rèn)識(shí)都是在一定觀念框架下形成的看法。若堅(jiān)持人是可以組裝的機(jī)器，如西醫(yī)就會(huì)用微觀的看法，把人體健康疾病現(xiàn)象的結(jié)構(gòu)逐步拆分至少分子的水平;若要用宏觀的看法，中醫(yī)就會(huì)在一個(gè)天地人文大場景下，看看人體健康疾病現(xiàn)象與其他事物互動(dòng)時(shí)的表現(xiàn)，互相間的功能影響作用;若要得出窮盡式的結(jié)果可以采取大數(shù)據(jù)研究，如當(dāng)下就有學(xué)者提出中醫(yī)是大數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)。若堅(jiān)信大道至簡，就會(huì)有“但見一證便是不必悉具”的提綱挈領(lǐng)，如傳統(tǒng)中醫(yī)智慧。中醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代以來，形式和內(nèi)容都有變化。表象是大量引入生物醫(yī)學(xué)原理和科學(xué)技術(shù)方法，引領(lǐng)中醫(yī)學(xué)進(jìn)入現(xiàn)代化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)科學(xué)藩籬，而實(shí)質(zhì)卻是看問題的觀念發(fā)生了改變。雖然在表面、在文章中強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的整體觀、辨證觀、人文觀、歷史觀，但在具體實(shí)踐時(shí)卻往往不屑一顧或不明所以。

“百度”關(guān)于創(chuàng)新的定義:“創(chuàng)新是指以現(xiàn)有的思維模式提出有別于常規(guī)或常人思路的見解為導(dǎo)向，利用現(xiàn)有的知識(shí)和物質(zhì)，在特定的環(huán)境中，本著理想化需要或?yàn)闈M足社會(huì)需求，而改進(jìn)或創(chuàng)造新的事物、方法、元素、路徑、環(huán)境，并能獲得一定有益效果的行為。”按照這個(gè)理念，中醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新不是用生物醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)把中醫(yī)學(xué)解釋到何種程度，而是能夠根據(jù)西醫(yī)的具體疾病信息，將現(xiàn)有的、自古至今、紛紜分散的中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)，經(jīng)過認(rèn)真梳理、建立新的有機(jī)聯(lián)系，形成針對(duì)性強(qiáng)的辨證論治方法，提高解決臨床疾病的治療能力。運(yùn)用之妙存乎一心，這個(gè)心就是中醫(yī)思維。用中醫(yī)思維將西醫(yī)疾病癥狀和流行病學(xué)資料剝絲抽繭，深刻把握這些信息的中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，弄清楚到底隱含了哪些中醫(yī)學(xué)理，怎樣把這些道理和支撐道理的治法與方藥有機(jī)貫穿起來，盡量絲絲入扣，方能漸入佳境。

一隅之見，敬請(qǐng)指正。

更正:

發(fā)表于本刊2017年1月23卷第1期第4頁胡鏡清"病機(jī)兼化理論框架下的冠心病病機(jī)解析"一文因排版問題，參考文獻(xiàn)標(biāo)注有誤，第6頁原［40］應(yīng)為［40－41］，原［41］應(yīng)為［42］，原［42］應(yīng)為［43］，原［43］應(yīng)為［44］，“雖實(shí)必先虛”后應(yīng)標(biāo)為［45］，原［44］應(yīng)為［46］，原［45］應(yīng)為［47］，原［46］應(yīng)為［48］，原［28］應(yīng)為［28，49］，原［47］應(yīng)為［50］，第7頁原［48］應(yīng)為［51］，原［49］應(yīng)為［52］，特此更正。

R746.1

A

1006－3250(2017)02－0272－03

2016－08－15