高 杰 孫 赫 付晨菲 張 婷 李曉陵 張 帆 王遠(yuǎn)紅

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)研究進(jìn)展

高 杰 孫 赫1付晨菲1張 婷1李曉陵 張 帆1王遠(yuǎn)紅

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

下肢深靜脈血栓形成；中西醫(yī)研究進(jìn)展

下肢深靜脈血栓形成(LDVT)不是一種簡單疾病，同時具有一定潛在風(fēng)險，原因是血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生凝結(jié)或堵塞現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致血液回流障礙。由于經(jīng)常延誤診斷或沒有得到及時治療，LDVT即轉(zhuǎn)為慢性病變，造成下肢深靜脈瓣膜功能不全，給病人帶來長期痛苦，影響生活和工作，嚴(yán)重者致殘。產(chǎn)生其病癥主要有3個因素，分別為血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷與血流滯緩。LDVT伴隨著淺靜脈擴張與下肢腫脹疼痛，也存在不同程度全身反應(yīng)，如果病情持續(xù)發(fā)展，將會產(chǎn)生劇烈的動脈痙攣，嚴(yán)重者有肺栓塞危險。筆者對近年來LDVT的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)治法

1.1 辨證論治 許多中醫(yī)學(xué)者根據(jù)本病病因病機，進(jìn)行辨證論治及分型，取得滿意臨床療效。劉政等〔1〕認(rèn)為治療LDVT要強調(diào)病癥結(jié)合，分為3型:脾虛血瘀型，血瘀濕阻型與濕熱壅盛型。任青松〔2〕提出LDVT急性期通常表現(xiàn)為濕熱下注，采用四妙勇安湯加味；慢性期，主要表現(xiàn)是脾虛陽虛與氣虛血瘀濕阻，使用補陽還五湯加減。該方在LDVT 126例中，臨床治愈為98例，占總數(shù)77.8%；好轉(zhuǎn)24例，占19.0%。石正敏〔3〕以四妙勇安湯為主方治療32例LDVT，清熱解毒、活血止痛效果顯著，治愈29例，治愈率90.6%。蘇利紅等〔4〕對52例LDVT患者進(jìn)行研究，按照臨床辯證，濕熱痹阻型采用四妙勇安湯加味方式治療；血虛痹阻型采用補陽還五湯加減方式治療；脾虛濕阻型使用參苓白術(shù)散加減進(jìn)行治療；同時輔以外用藥物結(jié)合治療。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示37例患者，治愈10例，有效5例，有效率可達(dá)到100%。蔡忠生等〔5〕把64例患者分為兩組，治療組使用中醫(yī)辨證分型方式進(jìn)行治療，同時結(jié)合西藥、中成藥和外用藥治療，臨床治愈達(dá)到68.8%。楊修身等〔6〕以三妙湯(金銀花、水蛭、黃柏、車前草、蒼術(shù)、牛膝、制乳香等)加味，治療下肢深靜脈血栓患者55例，伴潰瘍的患者用脫疽軟膏換藥，每日1次。結(jié)果治愈37例，好轉(zhuǎn)16例，2例未堅持用藥效果不明，認(rèn)為辨證與辨病相結(jié)合,用藥直達(dá)病變是取得療效的關(guān)鍵。李向榮〔7〕用“靜栓通”為主 (蘇木20 g、川芎10 g、當(dāng)歸20 g、骨碎補20 g、土鱉蟲10 g、赤芍藥10 g、熟地黃10 g、地龍20 g、木瓜15 g、參三七5 g、甘草5 g)，治療32例深靜脈血栓形成患者,結(jié)果痊愈21例,顯效5例,有效3例,總有效率90.6%。李允敬等〔8〕認(rèn)為寒邪與濕熱是主要致病因素,故以清熱利濕解毒、補氣活血止痛，采用脈痹湯(四妙勇安湯合三妙丸加薏米、桃仁、地龍、桂枝、赤芍藥、黃芪)獲得良好療效，治療LDVT 49例，治愈33例，顯效14例，總有效率95.5%。

1.2 外治法 外治法是祖國醫(yī)學(xué)具有特色的治療方法。奚九一〔9〕采用外敷大黃糊劑治療本病，此法在運用清營解瘀湯治療急性血栓性深靜脈炎中就曾經(jīng)提出。劉政等〔10〕學(xué)者針對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后LDVT病癥，采用中藥外敷進(jìn)行治療，將鮮蒲公英變成粉狀，與乳香、沒藥、五靈脂混合在一起，用醋進(jìn)行攪拌，貼在塑料薄膜之中，直接外敷在患病部位，同時進(jìn)行微波照射，每日1次，1次0.5 h。劉傳〔11〕提出當(dāng)LDVT處于急性期時，將自擬復(fù)方消腫散開展外敷治療；若是血瘀濕阻證則使用活血消腫散溻漬患肢。韓頤〔12〕采用活血化瘀和利濕通絡(luò)法治療本病，主藥方如下：丹參、當(dāng)歸、牛膝、雞血藤、生薏苡仁等。脈絡(luò)濕熱加金銀花、蒲公英等、脾虛濕阻加白術(shù)、黨參等；脈絡(luò)濕瘀則選用莪術(shù)、三棱、郁金等。臨床治愈18例(36.74 %)，好轉(zhuǎn)26例(53.06 %)，無效5例(10.20 %)，總有效率89.80 %。戴麗萍等〔13〕采用外敷水調(diào)散，配合中西醫(yī)結(jié)合治療LDVT 142例,結(jié)果顯效62例,總有效率98%。劉淑娟等〔14〕使用冰消散外敷輔助治療急性下肢深靜脈血栓形成20例，效果良好。李平〔15〕采用硝礬洗藥治療LDVT 30例，對照組未用硝礬洗藥，兩組均靜脈滴注抗栓藥物并內(nèi)服中藥。結(jié)果治療組總治愈率66.67%，對照組為26.67%。吳玉泉〔16〕自擬中藥熏蒸方配合中藥血塞通靜脈滴注，每日1次，15 d為1個療程，每個療程間隔7 d，共計4個療程。治愈3例，顯效18例，好轉(zhuǎn)7例，無效0例。

1.3 其他療法 針灸推拿治療。李晨〔17〕以補氣通絡(luò)、活血化瘀為治療原則，針灸取百會、委中、氣海、陷谷、太溪等穴而獲得良好效果。張永生〔18〕選擇11例患者，針灸取沖門、急脈、萁門、血海、委中等穴位，臨床治愈4例，顯效5例，無效2例。劉耀元等〔19〕采用推拿手法消栓，在血栓區(qū)域由上而下將血栓碾碎，逐段操作，聯(lián)合中藥熏洗輔助，結(jié)果治療痊愈3例。

2 西醫(yī)治法

2.1 保守治療

2.1.1 抗凝治療LDVT 是主要治療方法之一。臨床經(jīng)常使用的藥物包括華法林與肝素。根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會ACCP-8提出〔20〕，若LDVT患者沒有禁忌征，那么應(yīng)該較早使用抗凝治療方式，并將其作為根本。從LDVT患者角度來說，不管使用什么方式，都應(yīng)該快速展開抗凝治療。多數(shù)情況將推薦低分子肝素；如果患者存在腎功能不全疾病時，另選擇普通肝素。若使用拮抗劑(VKA)，應(yīng)該在抗凝治療開始時就口服使用，同時與其他抗凝藥物合用5 d以上。近幾年臨床多應(yīng)用低分子肝素，效果較好，不良反應(yīng)少，維持時間達(dá)24 h。黃亞增等〔21〕將105例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者劃分為對照組與低分子肝素鈉組，其中低分子肝素鈉組51例。在手術(shù)前1 d使用劑量為0.2 ml低分子肝素鈉注射液，術(shù)后繼續(xù)使用0.2 ml日1次皮下注射，連續(xù)用7 d；對照組不采用抗凝藥，僅用康復(fù)鍛煉。低分子肝素鈉組，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中能有效預(yù)防LDVT。華法林能夠有效抑制肝臟中維生素K的抗凝作用，保證凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ合成，抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶。由于華法林達(dá)效時間在12～18 h之間，維持2～5 d，所以應(yīng)用時需多加注意，既能保持抗凝效果，又能防止出血。華法林必須將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.5，當(dāng)做所有口服抗凝藥物核心要求。如患者對口服抗凝藥物有禁忌，則應(yīng)該考慮長時間以低分子肝素或調(diào)整肝素劑量進(jìn)行治療〔22〕。

2.1.2 溶栓治療 主要采用激活纖溶酶原藥物，如巴曲酶、尿激酶和纖溶酶等進(jìn)行靜脈給藥治療。目前臨床多用巴曲酶治療，巴曲酶通過生物工程從南美蛇中提純絲氨酸酶，是矛頭蛇蛇毒單一成分，而非復(fù)合酶，因此其神經(jīng)毒、出血毒已被排除。藥理作用主要為提升活性纖維蛋白溶酶，改變血液流變學(xué)某些因素，發(fā)揮其溶栓作用；能夠保證在用藥物使過程中均有纖溶酶生成持續(xù)溶栓作用，可充分發(fā)揮巴曲酶的溶栓作用，而不會過度激活纖溶系統(tǒng)，因此更加安全。楊能華等〔23〕認(rèn)為巴曲酶組和聯(lián)合用藥組比較接近，好于尿激酶組，患者癥狀得到明顯改善，達(dá)到預(yù)期效果。纖溶酶作用包括降解纖維蛋白和纖維蛋白原，水解多種凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ)和使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶水解補體等。吳貴陽等〔24〕認(rèn)為纖溶酶組優(yōu)于對照組，在臨床癥狀、體征明顯改善或消失同時，血液流變學(xué)指標(biāo)也顯著好轉(zhuǎn)，無明顯并發(fā)癥，具有較好臨床療效。

2.1.3 祛聚治療 普遍使用抗血小板聚集藥物，包括脈血康、阿司匹林、低分子右旋糖酐等，具有抑制前列腺素合成作用，使花生四烯酸代謝過程中環(huán)加氧酶活力中心乙烯化。環(huán)加氧酶是前列腺素生物合成中一個關(guān)鍵酶，在乙烯化后，酶活性被抑制，從而減少前列腺素內(nèi)過氧化物和血栓素A2生成，抑制血小板聚集和釋放。每日服用阿司匹林120 mg，如大劑量給藥反而增加血栓形成可能性，經(jīng)臨床觀察長期使用其副作用會造成患者耳聾，惡心以及耳鳴等現(xiàn)象。張彪〔25〕在臨床中應(yīng)用中成藥脈血康膠囊治療LDVT，臨床有效率高達(dá)98%，安全性好。

2.2 手術(shù)治療 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，LDVT手術(shù)治療技術(shù)得到進(jìn)步與完善。當(dāng)前臨床手術(shù)治療過程中，腔靜脈濾器置入術(shù)應(yīng)用極其普遍，治療效果明顯?；趥鹘y(tǒng)治療觀點，手術(shù)取栓主要用于髂-股靜脈血栓，同時發(fā)病時間≤48 h。目前，較嚴(yán)重髂-股靜脈血栓形成手術(shù)取栓療效確切，而運用這一技術(shù)，可盡快直接取出靜脈血栓，保證血液流通順暢，但復(fù)發(fā)率較高。近年來，關(guān)于腔靜脈濾器置入術(shù)加靜脈溶栓術(shù)的應(yīng)用，已成為LDVT臨床治療的研究方向。羅春梅等〔26〕研究表明，12例下腔靜脈濾器置入術(shù)及溶栓治療患者，肢體腫脹消失,壓痛消失,均恢復(fù)良好,未發(fā)生局部感染、濾器移位、肺栓塞等并發(fā)癥。極大地減低了創(chuàng)傷，攔截下肢靜脈及下腔靜脈脫落栓子，真正意義上對肺栓塞實施預(yù)防。LDVT行腔靜脈濾器置入聯(lián)合取栓、溶栓及抗凝治療，手術(shù)取栓時一次取出深靜脈中大量血栓，及時解決深靜脈梗阻，恢復(fù)患者深靜脈回流通暢。針對早期中央型LDVT患者，基于腔靜脈濾器置入術(shù)，在患者靜脈梗阻血栓形成部位安置溶栓導(dǎo)管，直接實施溶栓措施，實現(xiàn)靜脈再次通暢，操作中盡可能預(yù)防早期溶栓出血，方法較為安全，有較好臨床應(yīng)用價值，比一些原始手術(shù)治療更安全和方便。

2.3 其他療法 氣壓治療：為輔助治療LDVT方法，預(yù)防LDVT及消除其手術(shù)后腫脹，緩解疼痛，張慧娟〔27〕研究報道氣壓治療預(yù)防LDVT效果明顯，使病人更安全、舒適。彈力襪子也是綜合治療方法之一，用不同壓力梯度來促進(jìn)靜脈回流，效果顯著，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于臨床。

3 李令根教授對此病認(rèn)識

李令根〔28〕教授是中國中西醫(yī)結(jié)合周圍血管病專業(yè)委員會主任委員。基于LDVT病理發(fā)展過程，李教授將其分為急性、遷延及后遺癥3個時期。同時在急性LDVT時期及后遺癥期存在相對應(yīng)病理變化，而兩時期之間存在一個無法界定的病理性過程，該過程在急性期發(fā)生之后3 w直至后遺癥期半年或數(shù)年之間，此階段存在一定復(fù)雜性，也是就診病人病情現(xiàn)狀最多的時期，李教授稱其為血栓形成遷延期。津液是體內(nèi)各種正常水液的總稱,津液的正常運行有賴于脈絡(luò)通暢和氣的推動作用。LDVT后營血回流受阻,水津外溢,聚而為濕,停滯于肌膚則腫。氣為血之帥,血為氣之母,血瘀則氣道受阻,滯塞不通,不通則痛。為此,李教授提出健脾利水滲濕法為本病的治療法則。將本病以病期分型進(jìn)行辨證施治，將病、證有效結(jié)合，使治療更具有針對性，臨床療效顯著。王艷明等〔29〕選取98例臨床病例，其中21例治愈出院(21.4%)，58例療效顯著(59.2%)，16例有效(16.3 %)，3 例無效(3.1 %)，總有效率為95.2 %，驗證遷延期構(gòu)成與利水滲濕法密切相關(guān)。李教授及其團隊通過多年臨床經(jīng)驗研制的康脈Ⅱ號，對治療LDVT的遷延期有顯著作用〔30〕。

4 結(jié) 語

綜上所述，本文對LDVT急性期盡早溶栓治療，抗凝、溶栓、祛聚3種方法貫穿整個治療過程；遷延期選用中醫(yī)中藥治療效果顯著，中藥湯劑結(jié)合其他療法效果更好；后遺癥期可選用手術(shù)治療來修復(fù)靜脈瓣膜和重建瓣膜。隨著多年來中醫(yī)對此病不斷深入認(rèn)識及研究及李教授臨床“遷延期”的治療不斷實踐，取得更大進(jìn)展，越來越發(fā)揮其作用，本病治療以中西醫(yī)結(jié)合為主，內(nèi)外兼治，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治，調(diào)理整體優(yōu)勢，取長補短，必將是治療LDVT的重要手段，對療效起到大幅度提高作用，更好改善患者生活質(zhì)量。

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〔2017-09-10修回〕

(編輯 曲 莉)

黑龍江省自然科學(xué)基金面上項目(H2015045；D201214)；哈爾濱市科技創(chuàng)新人才優(yōu)秀學(xué)科帶頭人基金項目(2015RAXYJ049，2016RAXYJ096，2016RAXYJ102)

王遠(yuǎn)紅(1965-)，女，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)方法治療疑難病臨床及實驗研究。

高 杰(1971-)，女，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療周圍血管疾病研究。

R2

A

1005-9202(2017)11-2850-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.109

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)