龍 翔 吳永兵 朱書強 涂 俊 廖云飛 徐建軍 胡欣春

(南昌大學第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西 南昌 330006)

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·外科與麻醉·

胸腔鏡輔助右側小切口在二次心臟瓣膜手術中的應用

龍 翔 吳永兵 朱書強 涂 俊 廖云飛 徐建軍 胡欣春1

(南昌大學第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西 南昌 330006)

目的 探討胸腔鏡輔助右側小切口在二次心臟瓣膜手術中的有效性及安全性。方法 選取開展胸腔鏡輔助右側小切口二次瓣膜手術治療的老年患者38例，男17例，女21例；其中先天性心臟病術后再次手術2例,二尖瓣閉式擴張術后二尖瓣病變 16例，主動脈瓣置換術后二尖瓣病變7例，二尖瓣置換術后二尖瓣病變8例，二尖瓣成形術后5例。病例均采用右股動脈、右股靜脈和(或)上腔靜脈插管建立體外循環(huán)。冷血心臟停搏液順行灌注保護心肌，經右側胸壁小切口(3～6 cm)在胸腔鏡下完成心臟手術。結果 全組1例因術后引流量多再次開胸止血，無死亡病例。主動脈阻斷時間(48.0±18.0)min，術后機械通氣時間(6.2±3.1)h，術后胸腔引流量(150.0±28.0)ml，術后輸血量(0.8±1.6)U，住 ICU 時間(22.0±8.0)h，術后住院時間(6.8±1.6)d。結論 胸腔鏡輔助下右胸小切口行二次瓣膜手術安全可靠，創(chuàng)傷小，恢復快，患者滿意度高。

電視胸腔鏡；微創(chuàng)小切口；右胸前外側切口；二尖瓣手術;二次手術

隨著心臟外科的廣泛開展及相關技術的進步,接受二次甚至多次心臟手術的病人數(shù)量在逐漸增加，如何降低再次手術的風險,尤其是再次開胸所致大出血的風險,是提高再次心臟手術成功率的重要保證〔1〕。本文探討胸腔鏡輔助右側小切口在二次心臟瓣膜手術中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年4月至2015年11月南昌大學第二附屬醫(yī)院開展胸腔鏡輔助右側小切口二次瓣膜手術治療的老年患者38例，其中男17例,女21例;年齡60～78〔(70.3±5.6)〕歲;體重46.5～69.7〔平均(53.6±12.6)〕kg;本次手術距上次手術時間0.8～18〔平均(4.2±2.8)〕年;心功能Ⅱ級7例,Ⅲ級31例；其中先天性心臟病術后再次手術2例,二尖瓣閉式擴張術后二尖瓣病變 16例；主動脈瓣置換術后二尖瓣病變7例；二尖瓣置換術后二尖瓣病變8例；二尖瓣成形術后5例；其中合并三尖瓣關閉不全10例，合并左心房血栓8例?；颊呤状问中g切口為前正中或左前外側切口。

1.2 方法 手術均在雙腔氣管插管全身麻醉、貼置體表除顫膜,患者平臥，右側胸背部墊高約20°,右上肢懸吊于麻醉頭架上,常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌巾，將患者右前胸胸大肌或女性乳房、皮膚向內上象限推移并用切口保護膜予以固定。采用右胸腋前線與腋中線之間第4肋間高度向前下斜行的切口(女性于乳房外下象限邊緣外側)，長度3～6 cm。膈神經前方2 cm縱行切開心包，仔細分離部分粘連，包括升主動脈及心臟入路切口區(qū)，經右腋中線與腋后線之間第4肋間打孔插入腔鏡及左心引流管，經右腋前線第3肋間打孔為Chithood主動脈阻斷鉗入路，房間隔拉鉤經胸骨旁第4肋間進入，右側腹股溝切開，股動插管、股靜脈插房腔靜脈引流管，股股轉流周圍體外循環(huán)下進行。胸腔CO2充氣管于切口軟組織牽開器下方經切口引入胸腔(4 L/min),主動脈根部做荷包插心肌保護液灌注管并經切口引出，經房間溝切口置入左心引流管。若同期行三尖瓣修復成形術，心臟入路則為右房，需要分離上下腔靜脈并套阻斷帶，上腔靜脈阻斷帶經腔鏡孔洞引出或打結阻斷后尾部剪除，上腔靜脈插直角靜脈引流管；如置管困難，可將股動脈管內芯帶導絲于上腔行穿刺置管，也經腔鏡孔洞引出，必要時可以于腋中線與腋后線之間第5或第6肋間再打一孔洞。經右上肺靜脈處置入左心引流管。心包留開窗口引流，早期部分病例曾放置心包腔小引流管，術畢放置右胸腔引流管。

2 結 果

全組無死亡病例，均為二尖瓣手術，其中二尖瓣成形術3例，其他均為二尖瓣置換術，同期行三尖瓣修復成形術10例，左房血栓清除術8例。本組體外循環(huán)時間(79.0±28.0)min，升主動脈阻斷時間(48.0±18.0)min，術后機械通氣時間(6.2±3.1)h，胸腔引流液總量(150.0±28.0)ml，因術后大出血而行二次開胸止血1例。住 ICU 時間(22.0±8.0)h和術后住院時間(6.8±1.6)d。術后復查超聲心動圖提示人工瓣固定，功能好，無瓣周漏或二尖瓣微量至輕度反流。

3 討 論

原胸骨正中切口是再次心臟手術的常規(guī)入路，但心臟術后心包粘連所導致的解剖變異和心臟位置的相對固定，為開胸、術野顯露、體外循環(huán)建立及二尖瓣顯露帶來困難，分離困難、創(chuàng)面大、出血多、甚至災難性心臟破裂出血增加了術后的并發(fā)癥及死亡率〔2〕。經右胸小切口微創(chuàng)二尖瓣置換手術因具有不破壞胸骨的穩(wěn)定性，創(chuàng)傷小，出血少，恢復快，兼具美容效果的優(yōu)勢，已經為臨床廣泛接受，也為既往采用胸骨正中切口手術再次實施二尖瓣手術者提供了新的手術路徑及微創(chuàng)方法〔3〕。

該技術經驗要點：(1)切口的選取，術區(qū)消毒后以切口保護膜將患者右前胸胸大肌或女性乳房、皮膚向內上象限推移并用切口保護膜予以固定。采用右胸腋前線與腋中線之間第4肋間高度向前下斜行的切口(女性于乳房外下象限邊緣外側)。術中操作切口即向內上偏移，便宜手術操作，術畢皮膚切口回移至右胸腋前線與腋中線之間，皮膚松弛者可選用腋中線切口。如此，切口隱蔽，美容效果好〔4〕。采用股動脈穿刺針管將心包牽引線引導至外表皮膚，小紋鉗卡線固定，既方便又不占空間〔5〕。采用chithood鉗阻斷升主動脈，故升主動脈粘連必須分離，若粘連緊密可以在體外循環(huán)不降溫并行下完成；上下腔靜脈游離套帶最好亦在體外循環(huán)并行下進行，可以提供更大的操作空間，且不易損傷心房及血管壁引起出血，提高了手術安全性〔6〕。主動脈根部以2-0PTTE線帶氈片作心肌保護液灌注荷包，心臟復蘇后體外循環(huán)全流量并行期，拔除灌注針，拔除時循環(huán)流量減至5～10 ml/kg，以打結器打結后恢復全流量并行，但若不能完全止血，該結適當控制出血，不噴即可，為補針縫合創(chuàng)造稍清爽條件〔7〕。若需要行上腔靜脈插管，由于經頸內靜脈插上腔靜脈管往往有麻醉醫(yī)師穿刺完成易污染無菌，術畢需壓迫止血30 min以上，且易形成血腫、引流不暢及造成其他副損傷等風險，我們均采用經胸腔在直視或胸腔鏡下上腔靜脈作荷包后插管，如直角管置管困難，可將股動脈管內芯帶導絲于上腔行穿刺置管〔8〕。所有病例均采用右股動脈、右股靜脈和(或)上腔靜脈插管建立體外循環(huán)，冷血心臟停搏液順行灌注保護心肌，經右側胸壁小切口(3～6 cm)在胸腔鏡下完成心臟手術。也有很多學者采用升主動脈不阻斷，不灌注停跳液的微創(chuàng)右側小切口不停跳技術，患者術后均有恢復快，輸血少，住院時間短的優(yōu)點〔9〕。有項研究顯示，在1 056例二尖瓣手術患者中，926例(88%)患者為初次正中開胸手術，130例(12%)患者為再次或多次正中開胸手術，術后并發(fā)癥及死亡率并無差別，他們認為，在術前仔細的研究及手術計劃后，二次正中開胸并不是二尖瓣手術的風險因素〔10〕。

1 鐘執(zhí)文,雷 遷,張曉慎,等.胸腔鏡再次心臟瓣膜手術的體外循環(huán)管理〔J〕.實用醫(yī)院臨床雜志,2016;13(1):16-9.

2 邢 杰,謝 霆.心臟瓣膜置換術治療大左心室心臟瓣膜病的臨床療效及其影響因素〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志,2016;20(5):1-3.

3 Botta L,Cannata A,Bruschi G,etal.Minimally invasive approach for redo mitral valve surgery〔J〕.J Thorac Dis,2013;5(6):S686.

4 Kitamura T,Stuklis RG,Edwards J.Redo mitral valve operation via right minithoracotomy-"no touch" technique〔J〕.Int Heart J,2011;52(2):107-9.

5 賈寶成,程云閣,蘭 懷,等.胸腔鏡輔助下主動脈瓣置換術臨床分析〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志,2015;22(4):385-7.

6 張 健,要跟東,陳德峰,等.全胸腔鏡二尖瓣置換術46例經驗總結〔J〕.中國臨床研究,2015;28(1):35-7.

7 吳春雷,朱成楚,陳保富,等.胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣成形術22例報告〔J〕.浙江實用醫(yī)學,2014;19(6):415-6.

8 張桂炎,熊衛(wèi)萍,曾 嶸,等.完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟瓣膜手術279例〔J〕.嶺南心血管病雜志,2014;20(5):612-4.

9 陳海生,劉盛華,謝翠賢,等.胸腔鏡輔助與前正中開胸二尖瓣置換術的對比研究〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2012;28(4):200-2.

10 沈 凱,王曉臣.生物瓣膜置換術治療老年心臟瓣膜病的安全性及療效〔J〕.西部醫(yī)學,2016;28(3):403-5.

〔2016-07-05修回〕

(編輯 袁左鳴)

江西省科技重大項目(No.20122BBG70145-2)

徐建軍 (1963-)，男，主任醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)心臟外科研究。

龍 翔(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)心臟外科研究。

R654.2

A

1005-9202(2017)14-3547-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.074

1 江西省胸科醫(yī)院