龍 翔 吳永兵 朱書強(qiáng) 涂 俊 廖云飛 徐建軍 胡欣春

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西 南昌 330006)

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·外科與麻醉·

胸腔鏡輔助右側(cè)小切口在二次心臟瓣膜手術(shù)中的應(yīng)用

龍 翔 吳永兵 朱書強(qiáng) 涂 俊 廖云飛 徐建軍 胡欣春1

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西 南昌 330006)

目的 探討胸腔鏡輔助右側(cè)小切口在二次心臟瓣膜手術(shù)中的有效性及安全性。方法 選取開展胸腔鏡輔助右側(cè)小切口二次瓣膜手術(shù)治療的老年患者38例，男17例，女21例；其中先天性心臟病術(shù)后再次手術(shù)2例,二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后二尖瓣病變 16例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后二尖瓣病變7例，二尖瓣置換術(shù)后二尖瓣病變8例，二尖瓣成形術(shù)后5例。病例均采用右股動(dòng)脈、右股靜脈和(或)上腔靜脈插管建立體外循環(huán)。冷血心臟停搏液順行灌注保護(hù)心肌，經(jīng)右側(cè)胸壁小切口(3～6 cm)在胸腔鏡下完成心臟手術(shù)。結(jié)果 全組1例因術(shù)后引流量多再次開胸止血，無死亡病例。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(48.0±18.0)min，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(6.2±3.1)h，術(shù)后胸腔引流量(150.0±28.0)ml，術(shù)后輸血量(0.8±1.6)U，住 ICU 時(shí)間(22.0±8.0)h，術(shù)后住院時(shí)間(6.8±1.6)d。結(jié)論 胸腔鏡輔助下右胸小切口行二次瓣膜手術(shù)安全可靠，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者滿意度高。

電視胸腔鏡；微創(chuàng)小切口；右胸前外側(cè)切口；二尖瓣手術(shù);二次手術(shù)

隨著心臟外科的廣泛開展及相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步,接受二次甚至多次心臟手術(shù)的病人數(shù)量在逐漸增加，如何降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),尤其是再次開胸所致大出血的風(fēng)險(xiǎn),是提高再次心臟手術(shù)成功率的重要保證〔1〕。本文探討胸腔鏡輔助右側(cè)小切口在二次心臟瓣膜手術(shù)中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年4月至2015年11月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院開展胸腔鏡輔助右側(cè)小切口二次瓣膜手術(shù)治療的老年患者38例，其中男17例,女21例;年齡60～78〔(70.3±5.6)〕歲;體重46.5～69.7〔平均(53.6±12.6)〕kg;本次手術(shù)距上次手術(shù)時(shí)間0.8～18〔平均(4.2±2.8)〕年;心功能Ⅱ級7例,Ⅲ級31例；其中先天性心臟病術(shù)后再次手術(shù)2例,二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后二尖瓣病變 16例；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后二尖瓣病變7例；二尖瓣置換術(shù)后二尖瓣病變8例；二尖瓣成形術(shù)后5例；其中合并三尖瓣關(guān)閉不全10例，合并左心房血栓8例。患者首次手術(shù)切口為前正中或左前外側(cè)切口。

1.2 方法 手術(shù)均在雙腔氣管插管全身麻醉、貼置體表除顫膜,患者平臥，右側(cè)胸背部墊高約20°,右上肢懸吊于麻醉頭架上,常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌巾，將患者右前胸胸大肌或女性乳房、皮膚向內(nèi)上象限推移并用切口保護(hù)膜予以固定。采用右胸腋前線與腋中線之間第4肋間高度向前下斜行的切口(女性于乳房外下象限邊緣外側(cè))，長度3～6 cm。膈神經(jīng)前方2 cm縱行切開心包，仔細(xì)分離部分粘連，包括升主動(dòng)脈及心臟入路切口區(qū)，經(jīng)右腋中線與腋后線之間第4肋間打孔插入腔鏡及左心引流管，經(jīng)右腋前線第3肋間打孔為Chithood主動(dòng)脈阻斷鉗入路，房間隔拉鉤經(jīng)胸骨旁第4肋間進(jìn)入，右側(cè)腹股溝切開，股動(dòng)插管、股靜脈插房腔靜脈引流管，股股轉(zhuǎn)流周圍體外循環(huán)下進(jìn)行。胸腔CO2充氣管于切口軟組織牽開器下方經(jīng)切口引入胸腔(4 L/min),主動(dòng)脈根部做荷包插心肌保護(hù)液灌注管并經(jīng)切口引出，經(jīng)房間溝切口置入左心引流管。若同期行三尖瓣修復(fù)成形術(shù)，心臟入路則為右房，需要分離上下腔靜脈并套阻斷帶，上腔靜脈阻斷帶經(jīng)腔鏡孔洞引出或打結(jié)阻斷后尾部剪除，上腔靜脈插直角靜脈引流管；如置管困難，可將股動(dòng)脈管內(nèi)芯帶導(dǎo)絲于上腔行穿刺置管，也經(jīng)腔鏡孔洞引出，必要時(shí)可以于腋中線與腋后線之間第5或第6肋間再打一孔洞。經(jīng)右上肺靜脈處置入左心引流管。心包留開窗口引流，早期部分病例曾放置心包腔小引流管，術(shù)畢放置右胸腔引流管。

2 結(jié) 果

全組無死亡病例，均為二尖瓣手術(shù)，其中二尖瓣成形術(shù)3例，其他均為二尖瓣置換術(shù)，同期行三尖瓣修復(fù)成形術(shù)10例，左房血栓清除術(shù)8例。本組體外循環(huán)時(shí)間(79.0±28.0)min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(48.0±18.0)min，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(6.2±3.1)h，胸腔引流液總量(150.0±28.0)ml，因術(shù)后大出血而行二次開胸止血1例。住 ICU 時(shí)間(22.0±8.0)h和術(shù)后住院時(shí)間(6.8±1.6)d。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示人工瓣固定，功能好，無瓣周漏或二尖瓣微量至輕度反流。

3 討 論

原胸骨正中切口是再次心臟手術(shù)的常規(guī)入路，但心臟術(shù)后心包粘連所導(dǎo)致的解剖變異和心臟位置的相對固定，為開胸、術(shù)野顯露、體外循環(huán)建立及二尖瓣顯露帶來困難，分離困難、創(chuàng)面大、出血多、甚至災(zāi)難性心臟破裂出血增加了術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率〔2〕。經(jīng)右胸小切口微創(chuàng)二尖瓣置換手術(shù)因具有不破壞胸骨的穩(wěn)定性，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，兼具美容效果的優(yōu)勢，已經(jīng)為臨床廣泛接受，也為既往采用胸骨正中切口手術(shù)再次實(shí)施二尖瓣手術(shù)者提供了新的手術(shù)路徑及微創(chuàng)方法〔3〕。

該技術(shù)經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)：(1)切口的選取，術(shù)區(qū)消毒后以切口保護(hù)膜將患者右前胸胸大肌或女性乳房、皮膚向內(nèi)上象限推移并用切口保護(hù)膜予以固定。采用右胸腋前線與腋中線之間第4肋間高度向前下斜行的切口(女性于乳房外下象限邊緣外側(cè))。術(shù)中操作切口即向內(nèi)上偏移，便宜手術(shù)操作，術(shù)畢皮膚切口回移至右胸腋前線與腋中線之間，皮膚松弛者可選用腋中線切口。如此，切口隱蔽，美容效果好〔4〕。采用股動(dòng)脈穿刺針管將心包牽引線引導(dǎo)至外表皮膚，小紋鉗卡線固定，既方便又不占空間〔5〕。采用chithood鉗阻斷升主動(dòng)脈，故升主動(dòng)脈粘連必須分離，若粘連緊密可以在體外循環(huán)不降溫并行下完成；上下腔靜脈游離套帶最好亦在體外循環(huán)并行下進(jìn)行，可以提供更大的操作空間，且不易損傷心房及血管壁引起出血，提高了手術(shù)安全性〔6〕。主動(dòng)脈根部以2-0PTTE線帶氈片作心肌保護(hù)液灌注荷包，心臟復(fù)蘇后體外循環(huán)全流量并行期，拔除灌注針，拔除時(shí)循環(huán)流量減至5～10 ml/kg，以打結(jié)器打結(jié)后恢復(fù)全流量并行，但若不能完全止血，該結(jié)適當(dāng)控制出血，不噴即可，為補(bǔ)針縫合創(chuàng)造稍清爽條件〔7〕。若需要行上腔靜脈插管，由于經(jīng)頸內(nèi)靜脈插上腔靜脈管往往有麻醉醫(yī)師穿刺完成易污染無菌，術(shù)畢需壓迫止血30 min以上，且易形成血腫、引流不暢及造成其他副損傷等風(fēng)險(xiǎn)，我們均采用經(jīng)胸腔在直視或胸腔鏡下上腔靜脈作荷包后插管，如直角管置管困難，可將股動(dòng)脈管內(nèi)芯帶導(dǎo)絲于上腔行穿刺置管〔8〕。所有病例均采用右股動(dòng)脈、右股靜脈和(或)上腔靜脈插管建立體外循環(huán)，冷血心臟停搏液順行灌注保護(hù)心肌，經(jīng)右側(cè)胸壁小切口(3～6 cm)在胸腔鏡下完成心臟手術(shù)。也有很多學(xué)者采用升主動(dòng)脈不阻斷，不灌注停跳液的微創(chuàng)右側(cè)小切口不停跳技術(shù)，患者術(shù)后均有恢復(fù)快，輸血少，住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)〔9〕。有項(xiàng)研究顯示，在1 056例二尖瓣手術(shù)患者中，926例(88%)患者為初次正中開胸手術(shù)，130例(12%)患者為再次或多次正中開胸手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率并無差別，他們認(rèn)為，在術(shù)前仔細(xì)的研究及手術(shù)計(jì)劃后，二次正中開胸并不是二尖瓣手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素〔10〕。

1 鐘執(zhí)文,雷 遷,張曉慎,等.胸腔鏡再次心臟瓣膜手術(shù)的體外循環(huán)管理〔J〕.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2016;13(1):16-9.

2 邢 杰,謝 霆.心臟瓣膜置換術(shù)治療大左心室心臟瓣膜病的臨床療效及其影響因素〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016;20(5):1-3.

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8 張桂炎,熊衛(wèi)萍,曾 嶸,等.完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟瓣膜手術(shù)279例〔J〕.嶺南心血管病雜志,2014;20(5):612-4.

9 陳海生,劉盛華,謝翠賢,等.胸腔鏡輔助與前正中開胸二尖瓣置換術(shù)的對比研究〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2012;28(4):200-2.

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〔2016-07-05修回〕

(編輯 袁左鳴)

江西省科技重大項(xiàng)目(No.20122BBG70145-2)

徐建軍 (1963-)，男，主任醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)心臟外科研究。

龍 翔(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)心臟外科研究。

R654.2

A

1005-9202(2017)14-3547-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.074

1 江西省胸科醫(yī)院