李建軍

2016年ESC/EAS血脂異常管理指南的熱點(diǎn)解讀

李建軍

歐洲更新的血脂異常管理指南于2016年8月在意大利羅馬召開(kāi)的2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上發(fā)布引發(fā)廣泛關(guān)注。新指南重申了心血管總體風(fēng)險(xiǎn)管理的臨床意義；擴(kuò)大了極高危人群的劃分范疇；肯定了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是核心靶標(biāo)并根據(jù)危險(xiǎn)分層細(xì)化了目標(biāo)值；強(qiáng)調(diào)了極高?；颊週DL-C“低一點(diǎn)好一點(diǎn)”的管理理念；界定了血脂譜中其他參數(shù)是否作為靶點(diǎn)的科學(xué)依據(jù)；堅(jiān)持了他汀類藥物在調(diào)脂治療中的基石地位；推薦了急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (ACS) 患者早期強(qiáng)化他汀的治療模式，是一部?jī)?nèi)容豐富，證據(jù)詳實(shí)，路徑清晰，特征鮮明，值得我國(guó)專業(yè)工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)的血脂管理指南。

評(píng)論；血脂異常；降低風(fēng)險(xiǎn)行為

時(shí)隔5年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）血脂異常管理指南更新版（以下簡(jiǎn)稱歐洲新指南）于2016年8月在意大利羅馬召開(kāi)的ESC2016年會(huì)上發(fā)布，受到心血管及相關(guān)專業(yè)人員的高度關(guān)注[1]。究其原因與心血管疾病尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的全球管控水平仍不盡如人意，血脂異常與ASCVD的發(fā)生、發(fā)展的最新證據(jù)的不斷積累，血脂領(lǐng)域的諸多困惑與未知和發(fā)展與成就的相互交織的基本現(xiàn)狀不無(wú)關(guān)系。筆者個(gè)人看法，對(duì)中國(guó)醫(yī)務(wù)工作者而言，歐洲新指南可能因其地理因素（多民族多國(guó)家的融合體）的影響，其醫(yī)學(xué)模式，思維方式與證據(jù)解讀更具“多元化”，相對(duì)美國(guó)的血脂管理指南，其指導(dǎo)性內(nèi)容和可操作性方式更貼近中國(guó)臨床實(shí)際而一直受到青睞。

眾所周知，近年來(lái)血脂領(lǐng)域越來(lái)越受到重視，全球范圍內(nèi)血脂領(lǐng)域的相關(guān)指南與共識(shí)頻繁發(fā)布便是可靠佐證。僅2016年，包括國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)嚴(yán)重家族性高膽固醇血癥臨床管理專家共識(shí)[2]，歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)和歐洲臨床生化與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟非空腹血脂檢測(cè)應(yīng)用的專家共同聲明[3]，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素kexin9型（PCSK9）抑制劑臨床合理應(yīng)用專家共識(shí)[4]和中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[5]等相繼問(wèn)世，充分說(shuō)明血脂異常管理的重要意義，并為其臨床管理水平的提高注入了新的活力。

事實(shí)上，自經(jīng)典的美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃-成人治療計(jì)劃Ⅰ～Ⅲ（NCEP ATP Ⅰ～Ⅲ）[6]至2014美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）血脂異常的管理建議[7]，有關(guān)血脂管理的熱點(diǎn)問(wèn)題均在各大指南中有充分體現(xiàn)。新近發(fā)布的歐洲新指南也不例外，基本特征上表現(xiàn)為共識(shí)和爭(zhēng)議并存，堅(jiān)持與改變并舉。核心問(wèn)題諸如血脂異常管理的目標(biāo)人群及危險(xiǎn)分層，血脂異常管理中的首要與次要干預(yù)靶點(diǎn)，不同風(fēng)險(xiǎn)人群的靶標(biāo)設(shè)置，以及實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)值所需要的干預(yù)手段及措施（包括非藥物以及藥物干預(yù)）等一如既往地成為熱點(diǎn)問(wèn)題或更新之處，筆者受《中國(guó)循環(huán)雜志》邀請(qǐng)，現(xiàn)從專業(yè)角度對(duì)歐洲新指南做一解讀。

首先，筆者認(rèn)為歐洲新指南是一部?jī)?nèi)容豐富，證據(jù)詳實(shí)，路徑清晰，特征鮮明，值得專業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)的血脂管理指南。其核心內(nèi)容和更新要點(diǎn)的個(gè)人理解與解讀簡(jiǎn)述如下：

1 重申總體風(fēng)險(xiǎn)管理的意義

歐洲新指南堅(jiān)持進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在2011年血脂異常管理指南的基礎(chǔ)上，更加明確應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的人群[8]，并強(qiáng)調(diào)終身風(fēng)險(xiǎn)的管理。依據(jù)ASCVD由多種危險(xiǎn)因素所致的科學(xué)證據(jù)，歐洲新指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)個(gè)人的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)。對(duì)年齡＞40歲、無(wú)明確心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟?。–KD）或家族性高膽固醇血癥（FH）的無(wú)癥狀人群，推薦應(yīng)用SCORE等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估整體未來(lái)的心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)年齡較輕的人群，歐洲新指南增加了危險(xiǎn)年齡和終身風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)新指標(biāo)，提高了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層防治的準(zhǔn)確性。

2 擴(kuò)大極高危人群的劃分范疇

歐洲新指南擴(kuò)大了極高危人群的范疇，將短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）以及冠狀動(dòng)脈造影或超聲發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊者列為極高危人群。其理論基礎(chǔ)是指南制定的專家委員會(huì)認(rèn)為該類人群具有顯著增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，積極防治并非過(guò)分。但筆者認(rèn)為此點(diǎn)應(yīng)充分結(jié)合中國(guó)國(guó)情，采取個(gè)體化處理更為合適，如一個(gè)年輕患者檢測(cè)到頸動(dòng)脈斑塊，無(wú)論其是否穩(wěn)定，均應(yīng)積極干預(yù)；而一位80歲的老年患者檢測(cè)到頸動(dòng)脈斑塊，既未導(dǎo)致血管的明顯狹窄，也無(wú)不穩(wěn)定征象，更無(wú)既往腦血管事件的病史，臨床上就未必一定按極高危處理。

3 肯定LDL-C是核心靶標(biāo)并根據(jù)危險(xiǎn)分層細(xì)化了目標(biāo)值

筆者認(rèn)為，LDL-C為血脂異常干預(yù)的核心靶點(diǎn)是血脂領(lǐng)域最無(wú)爭(zhēng)議的話題。近百年的大量證據(jù)全面而系統(tǒng)地證實(shí)，LDL-C水平與ASCVD的發(fā)病及未來(lái)心血管事件的發(fā)生均呈正相關(guān)關(guān)系，只要采用措施降低血LDL-C水平即可獲得ASCVD和心血管事件發(fā)生減少的肯定療效。我們既往的研究也提示，中國(guó)接受冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病患者，術(shù)前LDL-C達(dá)標(biāo)（＜70 mg/dl），則術(shù)后心肌受到損害的機(jī)會(huì)和程度均明顯下降，提示LDL-C水平達(dá)標(biāo)甚為重要[9]。歐洲新指南與所有權(quán)威指南一樣，再次強(qiáng)調(diào)了降低LDL-C水平對(duì)防治ASCVD和心血管事件的重要意義，并根據(jù)危險(xiǎn)分層，進(jìn)一步細(xì)化了LDL-C目標(biāo)值。新指南再次提出，血脂異常的臨床管理，確切的說(shuō)是LDL-C水平的管理需要目標(biāo)值，其臨床意義在于目標(biāo)值設(shè)置能促進(jìn)降脂治療個(gè)體化，有利于醫(yī)患溝通并提高患者依從性，以發(fā)揮調(diào)脂治療長(zhǎng)期性策略的貫徹執(zhí)行。

4 強(qiáng)調(diào)極高?；颊週DL-C“低一點(diǎn)好一點(diǎn)”的理念

與2011年歐洲血脂異常管理指南相比，歐洲新指南突出的更新之一是推薦了更嚴(yán)格的LDL-C目標(biāo)值。如對(duì)極高危患者，如基線LDL-C水平在1.8～3.5 mmol/L，仍要求LDL-C降低≥50%；對(duì)高危患者，如果基線LDL-C水平在2.6～5.2 mmol/L，也要求LDL-C降低≥50%[1]。由此可見(jiàn)，新指南對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)以上的人群，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)LDL-C“低一點(diǎn)好一點(diǎn)”的基本理念，以提升ASCVD的防治預(yù)期。但筆者認(rèn)為，對(duì)于基線LDL-C水平在1.8～3.5 mmol/L患者，仍需求LDL-C降幅≥50%尚缺乏足夠的證據(jù)，不宜廣泛推薦，尤其是中國(guó)患者。

5 界定血脂譜中其他參數(shù)的臨床意義

2014年NLA指南認(rèn)為非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C，非HDL-C為總膽固醇減去HDL-C）在ASCVD發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中的臨床意義至少等同于LDL-C[5]。其理論依據(jù)是在甘油三酯（TG）升高的情況下機(jī)體存在殘留脂蛋白水平增加，后者可能增加ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，NLA將非HDL-C同時(shí)推薦為血脂異常管理的首要干預(yù)靶點(diǎn)或至少等同于LDL-C。而歐洲新指南認(rèn)為，非HDL-C或ApoB僅是富含TG的脂蛋白（TRLs）及殘粒的良好替代指標(biāo)，故將非HDL-C定義為血脂異常干預(yù)的次要靶點(diǎn)；ApoB為備選的危險(xiǎn)標(biāo)志物，適當(dāng)情況下，也可作為次要靶點(diǎn)，但不推薦HDL-C作為治療目標(biāo)[1]。脂蛋白a [Lp(a)] 則可用作特定高危人群如早發(fā)ASCVD家族史、臨界風(fēng)險(xiǎn)人群的重新分類等。

筆者認(rèn)為，這種血脂參數(shù)臨床意義的清晰定位既反映出人類對(duì)血脂成分之現(xiàn)有認(rèn)識(shí)，同時(shí)也有利于臨床實(shí)踐的具體操作。事實(shí)上，我們近期的大樣本研究提示，非HDL-C在整體研究人群中的臨床意義并不優(yōu)于LDL-C，但在糖尿病患者中預(yù)測(cè)事件的價(jià)值略好于LDL-C[10]；而HDL-C則在LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)的冠心病人群中可能具有預(yù)測(cè)事件的作用[11]。提示有關(guān)臨床常用的血脂檢測(cè)指標(biāo)中各參數(shù)的臨床意義，尤其是在中國(guó)人群中的價(jià)值，是值得我們思考和進(jìn)一步研究的課題。

6 堅(jiān)持他汀類藥物在調(diào)脂治療中的基石地位

與全球各權(quán)威指南一樣，歐洲新指南再次堅(jiān)持與肯定了他汀在血脂異常人群管理中的首選地位。眾多的ASCVD大型臨床研究證實(shí)，他汀用于一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防均能顯著減少心血管事件，且在各年齡組、男性和女性中都可獲益[12]。特別值得提出的是，歐洲新指南對(duì)于他汀類藥物臨床應(yīng)用的建議流程簡(jiǎn)潔清晰，值得學(xué)習(xí)借鑒。首先，他汀類藥物臨床應(yīng)用前應(yīng)評(píng)估研究對(duì)象的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，其中包括已決定對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理的患者；其次，明確此風(fēng)險(xiǎn)水平的LDL-C目標(biāo)值并估算研究要達(dá)到此種目標(biāo)所需要減少的LDL-C的百分比 (筆者注∶歐洲新指南列出專門(mén)的推算表格可供參考)；然后，選擇一種能達(dá)此降低目標(biāo)的他汀類藥物和劑量；由于對(duì)他汀類藥物治療的反應(yīng)各異，因此有必要制定一個(gè)滴定劑量；如果最高耐受劑量的他汀類藥物治療仍不能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合治療。此點(diǎn)顯然與中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016修訂版）的相關(guān)推薦有所不同[5]。

7 推薦ACS患者早期強(qiáng)化他汀的治療模式

歐洲新指南對(duì)ACS患者的他汀治療進(jìn)行了特別闡述。ACS患者屬于極高危人群，指南堅(jiān)持ACS患者LDL-C目標(biāo)值為1.8 mmol/L，如果基線LDL-C水平在1.8～3.5 mmol/L，要求LDL-C降低≥50%。指南還建議無(wú)論ACS患者基線LDL-C水平如何，都需在住院后1～4天內(nèi)常規(guī)啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀并堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。當(dāng)他汀不能耐受或者最大耐受劑量的他汀仍不能將LDL-C降至目標(biāo)值，可以考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合治療?？梢?jiàn)，歐洲新指南制定的專家委員會(huì)重新強(qiáng)調(diào)了ACS患者早期和強(qiáng)化的他汀治療。但中國(guó)人群的相關(guān)研究尚不支持早期高強(qiáng)度他汀在ACS患者中顯著獲益[5]。

筆者認(rèn)為，結(jié)合中國(guó)血脂異常人群和防治的基本特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)LDL-C達(dá)標(biāo)是血脂異常管理的核心靶點(diǎn)，減少心血管事件是血脂異常管理的終極目標(biāo)。至于LDL-C達(dá)標(biāo)方式的選擇，個(gè)人看法是在中國(guó)人群應(yīng)按個(gè)體化原則處理，能夠耐受他汀治療者，應(yīng)首先考慮高劑量但并非一定是高強(qiáng)度的他汀治療，他汀類藥物不耐受或他汀類藥物治療后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，要考慮使用其他降脂藥物聯(lián)合治療。個(gè)人借此解讀之際強(qiáng)調(diào)血脂異常管理的核心原則是使極高危人群包括ACS患者的LDL-C盡早達(dá)標(biāo)。

8 結(jié)語(yǔ)

最后需要指出的是，盡管歐洲新指南可能更為貼近中國(guó)的臨床實(shí)踐，但歐洲指南針對(duì)的是歐洲人群，是否符合中國(guó)人群的具體實(shí)踐，需要我們?nèi)フJ(rèn)真學(xué)習(xí)，反復(fù)實(shí)踐。尤其是需要我們自己開(kāi)展更多的基礎(chǔ)與臨床研究，才會(huì)使我們獲得國(guó)人血脂異常管理的原始資料，制定出更為符合中國(guó)國(guó)情的血脂異常管理指南。

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2016-11-2）

（編輯：許菁）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 血脂異常與心血管病診治中心

李建軍 主任醫(yī)師 教授 博士研究生導(dǎo)師 博士 主要從事血脂異常及炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的臨床防治與研究Email：lijianjun938@126.com

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1000-3614（2017）01-0005-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.002