羅 俊，顧恩華（天津市眼科醫(yī)院/天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津300020）

·綜述講座·

非注射類鎮(zhèn)靜藥物用于兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜的研究進(jìn)展

羅 ?。?，顧恩華（天津市眼科醫(yī)院/天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津300020）

目的：為非注射類鎮(zhèn)靜藥物用于兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜提供參考。方法：以“兒童”“手術(shù)室外鎮(zhèn)靜”“一氧化二氮”“水合氯醛”“右美托咪定”“咪達(dá)唑侖”“Children”“Sedation outside the operating room”“Nitrous oxide”“N2O”“Chloral hydrate”“Dexmedetomidine”“Midazolam”等為關(guān)鍵詞，查閱近年來在PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中收錄的有關(guān)非注射類鎮(zhèn)靜藥物用于兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜的相關(guān)研究文獻(xiàn)，并進(jìn)行總結(jié)和綜述。結(jié)果與結(jié)論：水合氯醛、N2O、咪達(dá)唑侖、右美托咪定等非注射類鎮(zhèn)靜藥物均可較安全、有效地用于兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜，但不同鎮(zhèn)靜藥物存在各自優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用局限性，尚無一種藥物可達(dá)到兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜的理想狀態(tài)并滿足各方面的要求。多種非注射類鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到相互補(bǔ)充、降低風(fēng)險(xiǎn)的目的，是未來兒童鎮(zhèn)靜的主要研究方向之一。

兒童；手術(shù)室外鎮(zhèn)靜；非注射類鎮(zhèn)靜藥物

兒童在診療過程中常伴隨不同程度的緊張和恐懼，表現(xiàn)為耐受性降低、躲避或拒絕治療，有時(shí)需要進(jìn)行充分鎮(zhèn)靜才能完成診療，故兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜需求日益增多。安全、合理地應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物是完成鎮(zhèn)靜的關(guān)鍵因素之一。非注射類鎮(zhèn)靜藥物在兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜中更為常用，可避免注射鎮(zhèn)靜藥物過程中產(chǎn)生的刺激和相關(guān)并發(fā)癥，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的非麻醉醫(yī)師也可安全實(shí)施。故筆者以“兒童”“手術(shù)室外鎮(zhèn)靜”“一氧化二氮”“水合氯醛”“右美托咪定”“咪達(dá)唑侖”“Children”“Sedation outside the operating room”“Nitrous oxide”“N2O”“Chloral hydrate”“Dexmedetomidine”“Midazolam”等為關(guān)鍵詞，查閱近年來在PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中收錄的有關(guān)非注射類鎮(zhèn)靜藥物用于兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜的相關(guān)研究文獻(xiàn)，并進(jìn)行總結(jié)和綜述，旨在為臨床提供參考。

1 兒童鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)靜要求

理想的兒童鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具有藥物劑量安全范圍大、起效及蘇醒快、無刺激性、無毒副作用、鎮(zhèn)靜成功率高、對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響小等特點(diǎn)。目前，兒童常用的鎮(zhèn)靜藥物包括水合氯醛、咪達(dá)唑侖、巴比妥類藥物、異丙嗪、丙泊酚、右美托咪定和“N2O”等。按給藥途徑可分為注射類藥物（靜脈或肌內(nèi)注射）和非注射類藥物（口服及直腸、舌下、滴鼻、吸入給藥等）。有些藥物如咪達(dá)唑侖兼具上述兩種給藥途徑，本文僅介紹其非注射給藥方式。

根據(jù)鎮(zhèn)靜過程中患兒的意識(shí)水平、通氣情況、心血管系統(tǒng)抑制程度，可將鎮(zhèn)靜程度分為輕度、中度、深度鎮(zhèn)靜[1]。要保證多數(shù)患兒手術(shù)室外診療的順利進(jìn)行，鎮(zhèn)靜程度要求達(dá)到中度至深度鎮(zhèn)靜，即患兒入睡，對(duì)輕度刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，呼吸、循環(huán)無需特殊處理也可以維持穩(wěn)定狀態(tài)。鎮(zhèn)靜藥物的選擇和使用以及所需鎮(zhèn)靜程度應(yīng)綜合考慮患兒情況、診療特點(diǎn)以及實(shí)施人員的專業(yè)能力等因素[2]。

2 非注射類鎮(zhèn)靜藥物

2.1 水合氯醛

水合氯醛是目前兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜的常用藥物，尤其適用于3歲以內(nèi)嬰幼兒影像診斷過程中的鎮(zhèn)靜。其價(jià)格低廉，不良反應(yīng)相對(duì)較少，可經(jīng)口服或直腸給藥，國內(nèi)多用于超聲、CT、磁共振成像（MRI）、心電圖、腦電圖檢查時(shí)的鎮(zhèn)靜，國外還將其用于聽覺腦干反應(yīng)測(cè)試時(shí)的鎮(zhèn)靜[3]?？诜下热┑某Ｓ脛┝繛?0～60 mg/kg，起效時(shí)間約為15～30 min，單次劑量維持時(shí)間超過60 min，60 min后需再次給藥。李碧蓮等[4]研究顯示，2個(gè)月～7歲兒童行CT檢查時(shí)采用口服水合氯醛50 mg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)靜，平均起效時(shí)間為21 min，鎮(zhèn)靜成功率達(dá)77.6%。金立紅等[5]對(duì)1 266例兒童的回顧性研究顯示，口服水合氯醛50 mg/kg可安全、有效地用于兒童心臟彩超和CT檢查時(shí)的鎮(zhèn)靜，單次給藥的鎮(zhèn)靜成功率可達(dá)90%，而進(jìn)一步增加劑量并不能提高鎮(zhèn)靜的一次成功率。國外學(xué)者也得出相似結(jié)論，Delgado J等[6]對(duì)1 703例10歲以內(nèi)兒童的回顧性研究顯示，多數(shù)患兒?jiǎn)未慰诜下热?0～60 mg/kg即可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，但仍有13.3%的患兒需要額外再次追加劑量，其中2歲以上患兒追加劑量的比例是2歲以下患兒的2倍。水合氯醛在使用時(shí)應(yīng)根據(jù)診療操作的刺激程度進(jìn)行劑量調(diào)整，MRI檢查時(shí)因存在巨大的噪聲刺激，需適度增加劑量。該研究還顯示，將口服水合氯醛劑量由50 mg/kg增加至60 mg/kg可使兒童MRI檢查的鎮(zhèn)靜成功率由51.5%提升至71.1%，而不良反應(yīng)發(fā)生率并不增加。

當(dāng)前國內(nèi)使用水合氯醛的劑量相對(duì)保守，而國外臨床已將水合氯醛的用量范圍擴(kuò)大至40～100 mg/kg。Abdulhamid I等[7]對(duì)輕度哮喘兒童牙科治療時(shí)采用口服水合氯醛65 mg/kg；Razieh F等[8]和Gumus H等[9]分別將口服水合氯醛70 mg/kg和100 mg/kg用于兒童腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)的鎮(zhèn)靜。上述3項(xiàng)研究結(jié)果顯示，增加水合氯醛劑量均可使誘導(dǎo)時(shí)間縮短，但均未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。水合氯醛直腸給藥時(shí)起效時(shí)間和鎮(zhèn)靜深度存在不確定性，但國內(nèi)研究者在對(duì)兒童清創(chuàng)手術(shù)的鎮(zhèn)靜中發(fā)現(xiàn)，同等劑量的水合氯醛經(jīng)直腸給藥鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于口服給藥，起效時(shí)間更快、胃腸道不良反應(yīng)更少[10]。

雖然已用于臨床多年，但水合氯醛存在的起效時(shí)間難以精準(zhǔn)預(yù)測(cè)、藥理作用持續(xù)時(shí)間長、缺乏特異性拮抗藥逆轉(zhuǎn)等缺陷仍未能克服[11]。其常見的不良反應(yīng)包括胃腸道刺激、惡心嘔吐、嗜睡、幻覺、氣道阻塞、呼吸抑制、血氧飽和度下降和心動(dòng)過緩等，在年齡較小的早產(chǎn)兒中尤為明顯，劑量過高時(shí)則可能誘發(fā)快速型心律失常[12]。水合氯醛具有黏膜刺激性，當(dāng)兒童患有胃炎、食管炎或消化性潰瘍時(shí)不宜口服給藥。目前，尚未有研究證實(shí)單劑量的水合氯醛具有致癌性，但一些國家基于安全因素考慮，不建議對(duì)兒童使用水合氯醛[13]。水合氯醛半衰期較短，但其代謝產(chǎn)物三氯乙醇及三氯乙酸的半衰期很長，且亦具有活性，可繼續(xù)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，因而大劑量的水合氯醛無論單次或分次給藥都能使藥物作用時(shí)間延長，患兒離院時(shí)仍存在嗜睡、惡心嘔吐的概率也較高。故建議應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)大量使用水合氯醛進(jìn)行鎮(zhèn)靜，同時(shí)使用后留院觀察12 h方可安全出院。

2.2 N2O

N2O具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制吞咽反射和鎮(zhèn)痛作用，通過吸入方式給藥，自19世紀(jì)60年代開始用于牙科手術(shù)至今，仍是兒童牙科最常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，此外還可用于多種診療操作，如靜脈穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、骨折復(fù)位和皮膚縫合等[14]。N2O具有蘇醒迅速、恢復(fù)時(shí)間短的特點(diǎn)，其鎮(zhèn)靜作用還可通過口服其他鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行增強(qiáng)，使用相對(duì)安全，不良反應(yīng)發(fā)生率低。其最常見的不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈、頭痛、刺痛感和興奮。研究顯示，使用N2O鎮(zhèn)靜的兒童不良反應(yīng)發(fā)生率為6.5%，其中嘔吐最為常見，發(fā)生率為2.4%，只有0.2%的患兒出現(xiàn)了氧飽和度下降等嚴(yán)重不良反應(yīng)，而N2O使用短于15 min時(shí)惡心和嘔吐發(fā)生率分別僅為1.6%和1%[15]。值得注意的是，患兒存在氣胸、心包積氣、中耳炎或腸梗阻等特殊情況時(shí)需禁用N2O。

2.3 巴比妥類藥物和異丙嗪

戊巴比妥鈉、美索比妥、硫噴妥鈉是短效巴比妥類藥物，通常采用肌內(nèi)注射或口服方式給藥。通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ-氨基丁酸受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。此類藥物常見的副作用是呼吸抑制、低血壓、心肌抑制，其中戊巴比妥鈉鎮(zhèn)靜效果最好且副作用最小，而硫噴妥鈉經(jīng)直腸給藥時(shí)的副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高。此類藥物常造成蘇醒時(shí)間延長，且當(dāng)與其他鎮(zhèn)靜藥物合用時(shí)可能存在氣道相關(guān)并發(fā)癥。

異丙嗪是一種抗組胺藥，常采用肌內(nèi)注射方式給藥。適用于水合氯醛鎮(zhèn)靜效果不佳時(shí)使用。研究顯示，異丙嗪可提供良好的鎮(zhèn)靜和診療成功率[16]。

相對(duì)于其他鎮(zhèn)靜藥物，巴比妥類藥物和異丙嗪的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，隨著新型鎮(zhèn)靜藥物的研究和應(yīng)用以及醫(yī)療條件的改善，上述藥物的臨床應(yīng)用已逐漸減少。

2.4 咪達(dá)唑侖

2.5 褪黑素

褪黑素是一種吲哚類的口服自然睡眠藥物，主要作用為調(diào)節(jié)晝夜睡眠節(jié)律，可安全、有效地用于兒童鎮(zhèn)靜[21]。目前，國內(nèi)對(duì)于褪黑素的研究和臨床應(yīng)用較少，而國外有研究顯示，口服褪黑素用于兒童腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)可提供足夠的鎮(zhèn)靜，腦電圖記錄成功率達(dá)73%[22]。

2.6 右美托咪定

右美托咪定是一種新型高選擇性的α2受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，其半衰期短，無黏膜刺激反應(yīng)，充分鎮(zhèn)靜的同時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，可減少惡心嘔吐的發(fā)生率，是目前較為理想的兒童鎮(zhèn)靜藥物。右美托咪定的非注射給藥方式包括口服和滴鼻兩種，口服給藥生物利用度低，而滴鼻給藥具有生物利用度高、起效迅速、使用方便等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用更為廣泛[23]。雖然目前右美托咪定滴鼻給藥仍屬于超說明書用藥，但國內(nèi)外大量的研究結(jié)果顯示其滴鼻給藥可安全、有效地用于兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜，并逐漸成為兒童影像學(xué)診療操作的首選鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)在國外也常被用于聽覺腦干反應(yīng)測(cè)試時(shí)的鎮(zhèn)靜[24]。通常認(rèn)為，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果和起效時(shí)間存在劑量相關(guān)性，但單次劑量與蘇醒時(shí)間的劑量依賴性較低，發(fā)生蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)較低，目前其臨床常用的滴鼻劑量為2～4 μg/kg。

研究顯示，右美托咪定尤其適用于心臟病患兒的鎮(zhèn)靜，可減少心肌的耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)[25]。Miller JW等[26]對(duì)患有先天性心臟病的患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定滴鼻的鎮(zhèn)靜成功率超過90%，雖然部分患者出現(xiàn)了低血壓和心動(dòng)過緩癥狀，但無需處理。并且有研究顯示，右美托咪定相比傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物用于兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜具有更好的效果[27]。右美托咪定1.5 μg/ kg滴鼻與咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg滴鼻用于兒童的鎮(zhèn)靜效果相似，但由于右美托咪定具有輕度的鎮(zhèn)痛作用，用后疼痛評(píng)分更低[28]。在鎮(zhèn)靜效果相同時(shí)，單次右美托咪定滴鼻與口服水合氯醛相比，起效和蘇醒更為迅速，不增加低氧血癥的發(fā)生率[29]。國內(nèi)學(xué)者的研究也顯示，采用右美托咪定1.5～3.0 μg/kg滴鼻用于嬰幼兒的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于口服水合氯醛50 mg/kg，且未見低氧血癥、呼吸抑制等不良反應(yīng)[4]。

右美托咪定常見的不良反應(yīng)是心動(dòng)過緩和低血壓，但多發(fā)生于持續(xù)靜脈輸注的情況下，非注射給藥時(shí)發(fā)生率較低。Sulton C等[30]對(duì)13 072例使用右美托咪定非注射給藥進(jìn)行鎮(zhèn)靜的患兒進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重不良事件的總體發(fā)生率僅為3.6%。

3 結(jié)語

單一藥物雖可較安全、有效地用于兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜，但不同鎮(zhèn)靜藥物均存在缺陷和應(yīng)用局限性，目前尚無一種藥物可達(dá)到兒童鎮(zhèn)靜的理想狀態(tài)以及滿足各方面的要求。多種非注射類鎮(zhèn)靜藥物的聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到相互補(bǔ)充、降低風(fēng)險(xiǎn)的目的，是未來兒童鎮(zhèn)靜的主要研究方向之一，具有廣闊的研究和應(yīng)用前景。隨著鎮(zhèn)靜藥物研發(fā)的進(jìn)步和聯(lián)合應(yīng)用研究的深入，臨床將能更好地滿足兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜的要求。

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（編輯：周 箐）

R614.2

A

1001-0408（2017）21-3018-04

2016-12-14

2017-06-15）

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：小兒麻醉、眼科麻醉。電話：022-37313337-83046。E-mail：jeff_8225@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.21.39