趙 菁 楊月艷 林 琳 單兆偉 季建敏

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

·醫(yī)籍研析·

從升陷湯探析大氣下陷的證治

趙 菁 楊月艷 林 琳 單兆偉 季建敏△

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

升陷湯為張錫純所創(chuàng)，為治療大氣下陷代表方。本文旨在闡述大氣的含義及內(nèi)容、歸納大氣下陷的癥候、病機(jī)。組方強(qiáng)調(diào)，無(wú)形之氣所當(dāng)急顧，引藥入經(jīng)方能大氣歸宗，氣壅生熱以涼藥潤(rùn)之，并列舉相似歷代名方以為佐證，同時(shí)附驗(yàn)案一則，以供臨床參考。

張錫純 大氣下陷 升陷湯 組方思路

張錫純，字壽甫，祖籍山東諸城，河北省鹽山縣人，清代名醫(yī)，中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表人物之一［1］。其自幼研習(xí)經(jīng)典，隨父習(xí)醫(yī)，勇于探索及創(chuàng)新，以中醫(yī)為本，西醫(yī)為用，中西合璧，取二者之精華，著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，書(shū)中博采古今，見(jiàn)解獨(dú)特，“大氣下陷”即是其中具有代表性的理論之一。書(shū)中對(duì)“大氣”理論進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并針對(duì)“大氣下陷”創(chuàng)立了專(zhuān)方──升陷湯。筆者對(duì)張氏的“大氣”理論及“升陷湯”應(yīng)用進(jìn)行研習(xí)及整理，同時(shí)加之個(gè)人理解，用于臨床，將心得匯之如下。

1 大氣的涵義及內(nèi)容

大氣一詞出自《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·五色》云“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣”［2］。張錫純作解為“以膈上之大氣，入于膈下之臟腑，非下陷乎？大氣既下陷，無(wú)氣包舉肺外以鼓動(dòng)其闟辟之機(jī)，則呼吸頓停，所以不病而猝死也”。張錫純認(rèn)為胸中大氣為上焦陽(yáng)氣，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》［3］云“大氣者，原以元?dú)鉃楦荆戎畾鉃轲B(yǎng)料，以胸中之地為宅震也”。大氣基于先天元?dú)猓掀⑽高\(yùn)化之水谷精氣，藏于胸中所致，蘊(yùn)含“宗氣”之意，張錫純說(shuō)“至胸中之氣，獨(dú)名為大氣者……包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)”。又云“以貫心脈”“為周身血脈之綱領(lǐng)矣”“且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動(dòng)作，莫不賴(lài)乎此氣。此氣一虛，呼吸即覺(jué)不利，而且肢體酸懶，精神昏憒，腦力心思，為之頓減”。因此，大氣具有貫心脈，調(diào)氣血；走吸道，司呼吸；主神智；調(diào)節(jié)人體的五官肢體感覺(jué)及心臟功能等。

2 大氣下陷之證候、病機(jī)

大氣融合先后天之精氣，貫心脈，司呼吸，為宗氣所居，其氣下陷，入臟腑，必致臟器衰敗，張氏謂其癥狀為“其病之現(xiàn)狀，有呼吸短氣者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有寒熱往來(lái)者，有胸中滿(mǎn)悶者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常哈欠者，有肢體痿廢者，有食后易饑者，有二便不禁者，有癃閉身腫者，有張口呼氣外出而氣不上達(dá)、肛門(mén)突出者，在女子有下血不止者，更有經(jīng)水逆行者。種種病狀，實(shí)難悉數(shù)。其案亦不勝錄。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”。病癥涉及心、肺、腦、肝膽、三焦、脾、胃、沖任、水液代謝等全身上下組織器官異常，即上、中、下三氣均不足，如《靈樞·口問(wèn)》云“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣”“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩；中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴；下氣不足，則乃為痿厥心悗”。

至于其病因病機(jī)，張氏認(rèn)為“大氣下陷之證，不必皆?xún)?nèi)傷也，外感證亦有之”。總由“多得之力小任重，或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)勤于動(dòng)作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過(guò)，或氣分虛極自下陷，種種病因不同”。大氣下陷病理基礎(chǔ)為氣虛，病理機(jī)制為胸中宗氣虧虛日久或至極、無(wú)力升舉，以致下陷。

3 升陷湯方義

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“升陷湯：治胸中大氣下陷”。方藥組成“生箭芪六錢(qián)，知母三錢(qián)，柴胡一錢(qián)五分，桔梗一錢(qián)五分，升麻一錢(qián)”?！皻夥痔摌O下陷者，酌加人參數(shù)錢(qián)，或再加山茱萸肉（去凈核）數(shù)錢(qián)，以收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷更佳。若大氣下陷過(guò)甚，至少腹氣墜，或更作疼者，宜將升麻改用錢(qián)半，或倍作兩錢(qián)”“至隨時(shí)活潑加減，尤在臨證者之善變通耳”。

3.1 無(wú)形之氣所當(dāng)急顧 大氣下陷之因在于氣虛甚以致下陷，因此組方因以顧護(hù)大氣為務(wù)。方中“以黃芪為主者，因黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣……與胸中大氣有同氣相求之妙用”。黃芪，味甘、性微溫?！爸髦伟b疽，久敗瘡排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔，鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病”［4］。在《本草綱目》［5］中釋其名曰“耆，長(zhǎng)也。黃耆色黃，為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，故名”。因此，黃芪為補(bǔ)氣之要藥，張錫純擅用黃芪，自成一派，其觀點(diǎn)獨(dú)特，認(rèn)為其補(bǔ)氣亦能升氣，不必在意生用或蜜炙。筆者認(rèn)為，張氏對(duì)于藥物性味、炮制有自己理解，草木雖為無(wú)情之品，卻秉承天地之氣而生，黃芪的補(bǔ)益、升提之功，取效于其本性，無(wú)需炮制，故不存在“生用固表，熟用補(bǔ)氣”一說(shuō)，且張錫純重用黃芪以補(bǔ)肝氣，其謂“愚自臨床以來(lái)，凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之覆杯即見(jiàn)效驗(yàn)”。因此，對(duì)于大氣下陷之人，其氣虛甚，當(dāng)務(wù)之急，當(dāng)補(bǔ)氣升提，一味黃芪，符合二用，故為君藥。臨證之時(shí)，又不局限于黃芪一味，人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津，安神益智［6］，亦為上品，其代表方為《景岳全書(shū)》［7］的獨(dú)參湯，張仲景《傷寒論》［8］的四逆加人參湯均以人參大起沉疴，救逆回陽(yáng)；也可參芪同用，如《濟(jì)生方》［9］的歸脾湯。

3.2 引藥入經(jīng)方能大氣歸宗 “柴胡為少陽(yáng)之藥，能引大氣下陷者自左上升”“升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣下陷者自右上升”。桔梗，因病位在胸，“桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б病?。借柴胡、升麻、桔梗之升提之性，使下陷之氣上達(dá)至胸中，從而達(dá)到大氣歸源的作用。盡管中藥的歸經(jīng)歷代有不同見(jiàn)解和爭(zhēng)議，但臨證確也顯示出療效增加的作用，這在吳鞠通《溫病條辨》中的三焦辨證尤為顯著，清代名醫(yī)徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》［10］云“不知經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也泛，必?zé)o捷效”，強(qiáng)調(diào)必須了解歸經(jīng)用藥的重要性。而歸經(jīng)的核心在于“臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)”。當(dāng)然也有根據(jù)藥物自身的特性選擇歸經(jīng)，如清代醫(yī)家汪昂在總結(jié)前人用藥的基礎(chǔ)上，提出“巔頂之上，唯風(fēng)藥可到也”［11］，提示祛風(fēng)類(lèi)藥物可達(dá)頭面部位，臨證多有用此類(lèi)風(fēng)藥載藥直達(dá)清竅，以治頭面虛實(shí)病變。如益氣聰明湯［12］的蔓荊子；升陽(yáng)益胃湯《脾胃論》［13］的防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等，擴(kuò)大了中醫(yī)臨證辨證思維的范圍。

3.3 氣壅生熱以涼藥潤(rùn)之 知母，是基于黃芪“性稍熱”“故以知母之涼潤(rùn)者濟(jì)之”。此方妙在以一味黃芪，功專(zhuān)力猛，至于知母，筆者以為，非謂制約黃芪之性，而是大氣恢復(fù)之中，加知母是防氣壅生熱，所謂“氣有余便是火”［14］，這在許多名方中均有體現(xiàn)，如泰山磐石散（《古今醫(yī)統(tǒng)大全》［15］）中的黃芩；升陽(yáng)益氣湯 （《脾胃論》）中的黃連；益氣聰明湯（《證治準(zhǔn)繩》）中的黃柏；慎柔養(yǎng)真湯（《慎柔五書(shū)·虛損門(mén)》［16］）中的蓮子肉；包括全國(guó)名老中醫(yī)脾胃病大家單兆偉教授創(chuàng)立的清幽養(yǎng)胃膠囊、芪竹湯、芪術(shù)二術(shù)二草湯、仁術(shù)健胃顆粒等中的黃芩均含此意。

4 病案舉例

患某，男性，78歲，初診2016年3月2日?；颊哂?年前確診為濾泡性非霍奇金淋巴瘤 （3級(jí)Ⅰ期A組），而行R-CHOP方案化療3個(gè)療程，因無(wú)法承受化療相關(guān)不良反應(yīng)而放棄化療，前來(lái)我院尋求中醫(yī)治療。初診時(shí)患者氣短乏力，語(yǔ)聲無(wú)力，動(dòng)甚氣喘、胸悶心慌，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納谷不香，二便調(diào)，夜寐尚可，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)弱，時(shí)有結(jié)代。2016年2月29日血常規(guī)示：WBC 1.5×109/L，Hb 136 g/L，PLT 91×109/L。此屬宗氣下陷，兼有陰陽(yáng)不和。處方：黃芪30 g，柴胡6 g，桔梗10 g，升麻6 g，知母10 g，地榆15 g，狗脊20 g，熟地黃15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，地錦草15 g，仙鶴草30 g，五味子6 g，巴戟天10 g，炙甘草5 g。二診：2016年6月15日?；颊邭獯αγ黠@好轉(zhuǎn)，期間復(fù)查血常規(guī)血象恢復(fù)正常，停用中藥后血象又有下降，胸悶心慌稍作，腰膝酸痛不顯，畏寒肢冷仍作。上方加桂枝10 g，仙茅10 g，片姜黃10 g，去狗脊、枸杞子及菟絲子。三診：2016年8月15日?；颊呋顒?dòng)后偶有氣喘，胸悶心慌未作，稍畏寒，血常規(guī)示：WBC 5.4×109/L，Hb 134 g/L，PLT 90×109/L?；颊咦跉庖褟?fù)，轉(zhuǎn)治淋巴瘤，以防復(fù)發(fā)。

按：患者罹患淋巴瘤，正氣已虛，加之化療戕傷，以致大氣下陷，陰陽(yáng)俱損，血象降低。急當(dāng)升提大氣、調(diào)和陰陽(yáng)，方以升陷湯合引火歸元湯加減。一診后患者大氣得升，無(wú)形之氣得以顧護(hù)，但陽(yáng)氣通達(dá)不利，二診之時(shí)酌加桂枝、仙茅、片姜黃通陽(yáng)活血，三診之后諸癥皆平。本案以中醫(yī)臨證思維，緊扣大氣下陷，辨證論治，癥除血升。

5 結(jié) 語(yǔ)

總之，升陷湯治療大氣下陷之證，重在補(bǔ)氣升提，全方效強(qiáng)力專(zhuān)、防微杜漸。值得注意的是，脾胃為乃后天之本，氣血生化之源，包括胸中大氣在內(nèi)的人身諸氣，皆來(lái)源于脾胃生化或有賴(lài)于脾胃生化的補(bǔ)養(yǎng)。故大氣得升后，又當(dāng)重視脾胃生化，或益氣升陷與健運(yùn)脾胃同施，或先予益氣升陷，繼以健中。否則，難收全功。

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1004-745X（2017）02-0258-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.023

2016-10-14）

△通信作者（電子郵箱：jj2m2005@126.com）