原 靜祁 軍黃 芪

（1.天津國際旅行衛(wèi)生保健中心，天津 300456；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

·證治探討·

軟堅散結(jié)法治療舒張性心力衰竭的可行性探討

原 靜1，2祁 軍1黃 芪3

（1.天津國際旅行衛(wèi)生保健中心，天津 300456；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

舒張性心力衰竭（DHF）是由于心室舒張功能減低導(dǎo)致心室充盈不良而引起的，屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”“虛勞”等范疇，主要表現(xiàn)為心悸、氣短、呼吸困難等癥狀。近年來，DHF在臨床中的發(fā)病率逐年增加，受到了廣泛的重視和深入研究?！疤禎帷焙汀疤叼龌ソY(jié)”等病因病機(jī)在中醫(yī)證類譜中逐步上升。本文旨在通過探討新生脈散片對于DHF的臨床研究，進(jìn)而揭示軟堅散結(jié)法治療舒張性心力衰竭的可行性。

舒張性心力衰竭 軟堅散結(jié) 新生脈散片

舒張性心力衰竭（DHF），亦稱射血分?jǐn)?shù)正?；蛏溲?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFPEF），是由于心室舒張功能減低導(dǎo)致心室充盈不良而引起的，在心室收縮功能正?；蜉p度減低的情況下，心肌舒緩性和順應(yīng)性降低，使心室充盈減少、充盈壓升高，從而出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難等癥狀，而且更缺乏特異性［1-2］。近年來，隨著社會的老齡化，DHF發(fā)病率逐年升高［3］，中醫(yī)對該病的治療及研究越來越受到重視，其中“心積”和“痰瘀互結(jié)”等病機(jī)在中醫(yī)證類譜中研究也在不斷增加，瘀濁阻絡(luò)成為舒張性心衰發(fā)生發(fā)展過程的重要病機(jī)變化。本文旨在探討軟堅散結(jié)法治療舒張性心力衰竭的可行性。

1 中醫(yī)對舒張性心力衰竭的認(rèn)識

1.1 臨床表現(xiàn) 中醫(yī)并無舒張性心力衰竭的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”“胸痹”等病證范疇。關(guān)于心衰的癥狀，古代文獻(xiàn)亦有描述。如《素問·逆調(diào)論》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣客也”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩啤八∠聻轷颇[大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病”?！督饏T要略·水氣病脈證并治篇》指出“水停心下，甚者則悸，微者短氣”。晉代《脈經(jīng)·卷三·脾胃第三》云“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，第一次提到“心衰”?？梢?，古代文獻(xiàn)中本病癥狀的記載與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床癥狀的描述基本相似。

1.2 病因病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DHF的主要病因?yàn)樽笫抑貥?gòu)，從中醫(yī)角度分析，心室重構(gòu)的病位在血脈與心，痰飲、瘀血互結(jié)于心，而形成固定不移之物?！额愖C治裁·積聚論法》指出“諸有形而堅著不移者，為積”。積證形成的主要病機(jī)是痰瘀交結(jié)，故而心室重構(gòu)亦可看作病位在心的微型積證，稱之為“心積”。有研究表明老年動脈硬化與心臟舒張期功能不全存在著相關(guān)性［4］。動脈粥樣硬化可以認(rèn)為是血管壁的“微型徵瘕”，即中醫(yī)醫(yī)家提出的“血脈微癥論”。當(dāng)機(jī)體受到致病因素影響，出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢，津液內(nèi)停而成痰，氣血瘀滯脈中，痰濁與瘀血膠著凝滯而成癥瘕、積聚。同時，心脈受阻，亦可導(dǎo)致臟腑功能受損，產(chǎn)生水液代謝障礙，從而聚濕生痰生飲，水液外滲肌膚而發(fā)生水腫。反之，痰飲瘀血壅滯則進(jìn)一步加重心脈的瘀滯，可見采取軟堅散結(jié)治療原則的必要性。

1.3 治療方法 歷代中醫(yī)治療心衰多采用益氣、養(yǎng)陰、溫陽、活血、利水、化痰等方法，而益氣活血之法始終貫穿其中［5］，這些方法對于治療以收縮功能不全為主的患者往往可以取得較好的療效，但對于舒張性心衰患者，傳統(tǒng)治療方法效果則不令人滿意［6］。筆者在臨床中體會到，舒張性心衰患者首先存在心氣不足，無力行血而致血瘀；氣陽虧虛不能溫運(yùn)水濕，凝聚成痰，進(jìn)而發(fā)展為痰瘀互結(jié)。反之，痰瘀互結(jié)則進(jìn)一步加重心氣的虛損。隨著疾病的發(fā)展而逐漸演變成以心氣虛損和血脈瘀阻的病機(jī)變化特征。對于舒張性心衰，僅僅采用傳統(tǒng)的活血化瘀、溫陽利水之法，療效往往不佳。若配合軟堅散結(jié)之法，常能得到較滿意的療效。

2 軟堅散結(jié)法可作為治療舒張性心力衰竭有效方法

目前中醫(yī)對舒張性心力衰竭治療的基本原則為益氣活血、利水化痰，但上述中醫(yī)文獻(xiàn)及臨床研究認(rèn)為“痰瘀”為本病的常見病機(jī)之一，且西醫(yī)認(rèn)為動脈粥樣硬化及心室重構(gòu)是導(dǎo)致本病的主要病因，而動脈硬化及心室重構(gòu)的主要病機(jī)亦為痰瘀，可見在基本治療原則的基礎(chǔ)上，軟堅散結(jié)法的應(yīng)用是很有必要的。Fukuta等報道，射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者在未應(yīng)用β-受體阻滯劑、ACEI、CCB等藥物的情況下，僅給予降脂藥，存活率可獲得改善［7］，由此可見抗動脈硬化在DHF的治療中頗為重要。而中醫(yī)認(rèn)為軟堅散結(jié)的藥物具有降低血脂、抗動脈粥樣硬化的作用。阮士怡認(rèn)為，針對動脈粥樣硬化施以軟堅散結(jié)法頗有療效，血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致動脈硬化的原因之一，臨床上采用益腎健脾、軟堅散結(jié)法可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防治動脈粥樣硬化，“軟堅散結(jié)”可使已有病理變化的血管停止發(fā)展，有早期硬化的血管可以使其逆轉(zhuǎn)［8-9］。呂仁和最早提出了“微型徵瘕”學(xué)說，并指出貴在早治，建議在活血化瘀的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)軟堅散結(jié)治療，防止“微型徵瘕”的形成，進(jìn)而阻止瘕聚向徵積的不斷發(fā)展［10］。以上亦體現(xiàn)了我國傳統(tǒng)中醫(yī)“治未病”的思想，早期防治動脈硬化及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)可有效預(yù)防及改善DHF的病情發(fā)展。

以軟堅散結(jié)為主要治療原則的新生脈散片也進(jìn)一步證實(shí)了該方法的可行性。新生脈散方（鱉甲、三棱、莪術(shù)、五加皮、丹參、黨參、澤瀉、麥冬等）是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療心力衰竭氣虛血瘀水飲證的有效院內(nèi)制劑，方以黨參補(bǔ)心氣，澤瀉利水化痰，五加皮強(qiáng)心利水，三棱、莪術(shù)活血行氣，輔以鱉甲、夏枯草、昆布、海藻活血軟堅，麥冬滋陰，諸藥合用，共奏益氣活血化痰散結(jié)之功?，F(xiàn)代研究表明，新生脈散片能降低心力衰竭患者血清血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素水平，使左室重量指數(shù)減少，并明顯提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量［11］。張宇在研究中發(fā)現(xiàn)新生脈散片能明顯改善患者的心室舒張功能，明顯提高患者的運(yùn)動耐量［12］。張運(yùn)等指出新生脈散片能夠明顯改善患者臨床癥狀、血壓、血脂、左室肥厚以及CRP等危險因素，其機(jī)制可能與其益氣活血、軟堅散結(jié)、祛瘀通絡(luò)有關(guān)［13］。

3 討 論

臨床中越來越多的心力衰竭患者伴左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常，DHF已成為一個重要的臨床獨(dú)立病癥。DHF的特點(diǎn)是具有舒張性心功能不全的表現(xiàn)，而左室收縮功能正常或輕度異常（LVEF＞50%）。因此在本病的診斷檢查中，參考價值較高的超聲心動圖常用參考指標(biāo)為E/A和E/E’，用來評價左室舒張功能減低。另外，BNP檢查也是診斷本病的重要參考指標(biāo)，BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙。調(diào)查發(fā)現(xiàn)血清BNP能反映左室重構(gòu)的存在及程度，BNP水平的下降與左室肥厚逆轉(zhuǎn)后心臟功能的改善有關(guān)［14］，再次表明DHF與左室重構(gòu)密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于DHF的治療目標(biāo)以延緩心室重構(gòu)，提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量為主，但暫無一種藥物可確切減少其遠(yuǎn)期病死率［15］。

DHF的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)基本獲得各醫(yī)家的共識，即本虛標(biāo)實(shí)，氣虛、陽虛、陰虛為本，血瘀、痰飲、水濕為標(biāo)。筆者認(rèn)為，隨著現(xiàn)代生活條件及環(huán)境的改變，“痰瘀”致病的廣泛性日趨明顯，“痰瘀互結(jié)”亦成為DHF發(fā)病的重要因素。中醫(yī)“血脈微癥論”的提出對本病的病因病機(jī)研究亦有重要參考價值?！拔⑿歪琊迸c西醫(yī)的動脈粥樣硬化和心室重構(gòu)密切相關(guān)，其形成的機(jī)理即中醫(yī)所說的“痰瘀互結(jié)”，因此中醫(yī)治療本病的原則應(yīng)以軟堅散結(jié)為法，以阻止“微型徵瘕”的產(chǎn)生和發(fā)展，起到防治動脈粥樣硬化和心室重構(gòu)的作用，進(jìn)而改善心功能，達(dá)到治療本病的目的。而新生脈散片治療本病，以軟堅散結(jié)、活血化痰、強(qiáng)心利水、益氣復(fù)脈為功，不僅可緩解患者的癥狀，還能增加左心室舒張期順應(yīng)性，改善左室舒張功能，且不良反應(yīng)少。中藥新生脈散片治療舒張性心力衰竭療效可觀，通過對其藥物組成及方義的進(jìn)一步審視，并結(jié)合相關(guān)藥理學(xué)研究，可見其軟堅散結(jié)的功效得以凸顯，從而論證了中醫(yī)運(yùn)用軟堅散結(jié)法治療舒張性心力衰竭的可行性。其臨床療效尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 臨床病例

患某，女性，76歲，主因胸悶憋氣10年，加重伴喘息1周就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)一附院心血管科門診?；颊?0余年前勞累后發(fā)作胸悶憋氣，曾就診于某三甲醫(yī)院，診斷為冠心病，5年前因反復(fù)發(fā)作胸悶憋氣就診于天津市某三甲醫(yī)院，查BNP 320 pg/mL，心臟超聲提示：各房室未見明顯增大，左心室前壁運(yùn)動減弱，左心室舒張功能不全，EF 56%?，F(xiàn)口服倍他樂克、阿司匹林、速尿片、螺內(nèi)酯等藥物，同時配合口服益氣活血類中藥湯劑及中成藥治療，癥狀時有反復(fù)，動則氣喘，伴汗出、口唇紫紺。近1周胸悶憋氣加重伴喘息，故來就診?，F(xiàn)患者面色晦暗，自汗出，胸悶憋喘，動則尤甚，口唇紫紺，時咯白黏痰，納少，小便量少，大便數(shù)日一行，雙下肢輕度浮腫，皮色晦暗，舌淡黯苔黃白膩，脈滑數(shù)。既往高血壓、糖尿病病史20余年。治療經(jīng)過：結(jié)合患者癥狀、體征及舌苔、脈象，四診合參，證屬心氣虧虛，痰瘀壅滯阻絡(luò)，治療上使用補(bǔ)益心氣、化痰通絡(luò)，同時使用軟堅散結(jié)達(dá)到補(bǔ)虛通痹散結(jié)的目的。予患者口服新生脈散片6片，每日3次，繼續(xù)配合其他西藥治療。經(jīng)門診治療1周后，患者憋喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口唇色淺，黏痰明顯減少，大便每日一行，小便量增多，浮腫減輕，皮色較前變淺。持續(xù)門診治療1月后患者已無明顯憋喘等不適，可自行外出，自覺甚為滿意。

按：患者心氣不足，痰濁與瘀血膠著凝滯，而成癥瘕積聚，痰瘀積聚稽留于心。傳統(tǒng)治療方法無法化解阻滯于經(jīng)絡(luò)中的痰瘀，故患者癥狀時有反復(fù)。本次治療不僅采用補(bǔ)心氣，活血利水化痰之法，同時配合軟堅散結(jié)之鱉甲、夏枯草、昆布、海藻，祛除壅滯于經(jīng)絡(luò)中的痰瘀之邪，故取得較好的療效。

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