趙曉霞陰永輝
(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250011)
·薪火傳承·
尤可教授治療老年肺炎經(jīng)驗(yàn)淺探
趙曉霞△陰永輝
(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250011)
老年肺炎 清熱化痰 健脾和胃 活血化瘀 臟腑同治 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
尤可教授系第3批全國中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,曾師從全國名老中醫(yī)邵念方教授,碩士研究生導(dǎo)師,山東省五級師承帶教老師,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,從醫(yī)30余載,長期從事急危重癥的中西醫(yī)搶救工作,在治療老年肺炎方面,尤教授積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨尤師學(xué)習(xí),現(xiàn)將尤師治療老年肺炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。
老年肺炎指發(fā)生在60歲以上的老年人群中的肺炎,隨著我國人口逐漸老齡化,老年肺炎的發(fā)病率越來越高,大部分需要住院治療,其病情進(jìn)展快,并發(fā)癥多,病死率高[1]。我國每年肺炎患病率達(dá)250萬例,其中老年人占70%,死亡率居老年人所有疾病死亡原因的第4位,居老年感染性疾病死亡率的首位[2]。老年肺炎患者臨床表現(xiàn)多不典型,預(yù)后差,是造成老年人死亡的重要原因[3]。臨床表現(xiàn)常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等典型肺炎癥狀,往往表現(xiàn)為意識狀態(tài)下降、身體不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱,甚至精神錯亂,大小便失禁,原有基礎(chǔ)疾病惡化,往往最早出現(xiàn)呼吸加快、心動過速,極易漏診和延誤診斷。
老年肺炎的發(fā)病率高與老人全身及呼吸系統(tǒng)的改變、免疫防御功能減退、咳嗽反射減弱、吞咽障礙、誤吸等易感因素增多有關(guān)[4]。Kikuchi等對老年社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),70%存在誤吸,而正常人群僅10%。腦血栓和腦出血的患者,夜間無癥狀性吞咽障礙更為明顯,發(fā)生吸入性肺炎是由于咳嗽反射減弱所致。另有研究表明胃食管反流是老年肺炎的重要發(fā)病機(jī)制,多無典型癥狀,80歲以上的老年患者肺炎的發(fā)生與胃食道反流關(guān)系更密切[5]。因此,尤師認(rèn)為對于卒中或意識不清患者應(yīng)及早預(yù)防,發(fā)現(xiàn)飲水進(jìn)食嗆咳時應(yīng)置胃管鼻飼流質(zhì)飲食,以防發(fā)生肺炎甚至誤吸危及生命。
老年人臟器功能已有所下降,多伴有數(shù)種基礎(chǔ)疾病,反射能力差,呼吸道保護(hù)功能減弱,抵抗力下降,免疫功能低下,發(fā)生肺炎時低氧血癥、內(nèi)毒素血癥等常常使病情進(jìn)展,發(fā)展為呼吸衰竭,或合并心力衰竭、肺性腦病、感染性休克、多臟器功能衰竭,成為急危重癥,搶救治療十分困難[6],尤師在治療老年肺炎時常在抗生素治療的同時聯(lián)合中藥治療,效果較好,能縮短病程,延長生命,防止復(fù)發(fā)。
尤師認(rèn)為老年肺炎屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”“咳嗽”“喘證”“發(fā)熱”等范疇,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),氣虛是根本,正氣虧虛多表現(xiàn)為肺脾虛弱,且貫穿病程始終,痰瘀為標(biāo),邪實(shí)多表現(xiàn)為“熱、毒、痰、瘀”“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?,初期多以感受風(fēng)熱之邪,或風(fēng)寒之邪,進(jìn)而郁而化熱,煎熬津液,聚津生痰,痰阻氣滯,瘀血內(nèi)生。病位在肺,與心肝脾腎關(guān)系密切,胃、大腸、膀胱在其病理過程中亦起重要作用。在診治老年人肺炎過程中注重臟腑相關(guān)性,強(qiáng)調(diào)整體觀念,辨證施治。
2.1 氣虛是根本 《靈樞·天年》載“年過四十陰氣自半,起居衰矣”“六十歲心氣始衰,苦悲憂,血?dú)庑付?,故好臥;七十歲脾氣虛,皮膚枯。八十歲,肺氣衰,魄離,故言善誤。九十歲,腎氣焦,四臟經(jīng)脈空虛”。朱丹溪的《格致余論·養(yǎng)老》亦提到“人生至六十、七十以后,精血俱耗”。尤師指出老年人年老體衰,五臟皆虛,臟器功能漸衰,常伴有冠心病、心衰、高血壓病、糖尿病、腦梗塞等基礎(chǔ)疾病,老年肺炎以氣虛多見,多為肺脾氣虛,食減神倦,少氣懶言,或長期臥床,久臥傷氣。脾胃為后天之本,為氣血生化之源,脾胃轉(zhuǎn)輸水谷精微之氣,以達(dá)肺臟。老年肺炎患者營養(yǎng)不良率高,營養(yǎng)支持治療是老年患者治療中不可缺少的重要內(nèi)容[7]。老年人常常正氣不足,容易感邪,感邪之后,又加重正虛,正虛再釀生內(nèi)邪[8]。肺主皮毛,肺氣虛容易感受外邪,尤老師在治療老年肺炎時注重補(bǔ)益肺氣,顧護(hù)胃氣,保護(hù)、改善患者脾胃功能,常選用黨參、黃芪補(bǔ)益肺脾之氣,焦三仙健脾和胃,常用方劑有四君子湯,以達(dá)培土生金、免生痰濁之效。肺旺則宣降有度,既能衛(wèi)外,又能氣降如常,津液得行,脾旺則后天之本得固,氣血生化有源,中州樞機(jī)得運(yùn),清濁各行其道。尤師在治療老年肺炎急危重癥時常根據(jù)辨證予中成藥靜脈滴注,氣陰兩虛者用參麥注射液靜滴,伴肺脾氣虛者用參芪扶正注射液或黃芪注射液靜滴,陽虛欲脫者用參附注射液靜滴,常收到較好療效。
2.2 痰瘀為標(biāo) 尤師認(rèn)為痰瘀是老年肺炎的病理因素。脾為肺之母,肺虛子盜母氣則脾亦虛,脾虛不能化水谷精微,上輸以養(yǎng)肺,則肺亦虛,終致肺脾同病,土不生金;“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,《景岳全書·雜證謨·痰飲》曰:五臟之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎。蓋脾主濕,濕動則為痰,腎主水,水泛亦為痰,故痰之化無不在脾。脾家之痰,有虛有實(shí),濕滯太過,脾之實(shí);土衰不能制水,脾之虛也。凡脾土濕盛,或飲食過度,別無虛證而生痰者,乃脾家本病,但去其濕滯而痰自清,宜二陳湯為主治,或?yàn)轱嬍乘?,宜加山楂、麥芽、神曲、枳?shí)之類。脾虛飲食不能消化作痰者,其變最多,但當(dāng)調(diào)理脾胃,使其氣強(qiáng),自無食積之患,而痰飲即皆血?dú)?,治痰必先理氣,氣順則痰消。尤師治療老年肺炎常用的理氣化痰藥有陳皮,宣肺氣藥如麻黃、桔梗,降肺氣藥如蘇子、杏仁、枇杷葉、桑白皮。
老年肺炎初期多感受風(fēng)寒之邪,肺主皮毛,風(fēng)寒外襲,風(fēng)寒之痰,尤師常選二陳湯甚或小青龍湯。風(fēng)熱者多選銀翹散,兼火邪或化熱痰者加黃芩、桑白皮、石膏。氣虛外感有參蘇飲、人參敗毒散等方。手太陰肺脈起于中焦,還循胃口,上膈屬肺;故恣食生冷寒飲之食,傷犯于胃,寒飲之邪沿肺脈之走行犯于肺,常為肺臟疾患重要病因之一,脾氣大虛或兼胃寒宜溫胃飲、理中湯,正所謂“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。尤師治療老年肺炎常用的化痰藥:陳皮、半夏、茯苓、甘草;寒痰用細(xì)辛、干姜、五味子;熱痰用瓜蔞、浙貝母、黃芩、竹茹等。痰熱阻肺證型尤師常選用中成藥靜脈制劑如痰熱清注射液、醒腦靜注射液等。
人之有生,雖有五行五志,五臟六腑之辨,而總惟血?dú)鉃橹?。血無氣不行,血非氣不化。肺朝百脈,又主一身之氣.且與肝共調(diào)氣機(jī)升降,“胸中為血府”,一旦肺受外邪所傷,氣機(jī)不和則血行不暢而生瘀,損及絡(luò)脈則血溢脈外而成瘀[9]。《壽世新編》云“肺主一身之氣,肺氣和,則血脈利;肺氣病,則血脈瘀;血脈瘀,則肺病益甚,故肺病多夾瘀”?!疤叼鐾础币浴敖蜓础睘樯砘A(chǔ),津液凝滯可成痰,血滯不行則成瘀。痰與血同屬陰,二者易于膠結(jié)凝固,纏綿難解?!爸翁狄?,血活則痰化;治瘀要化痰,化痰則瘀消”[10]。老年人體質(zhì)亦有多瘀的特點(diǎn),往往因各種基礎(chǔ)病本就存在血液高凝狀態(tài),尤老師治療老年肺炎時不忘活血,常選活血化瘀藥有當(dāng)歸、川芎、丹參、桃仁、紅花等。中成藥靜脈制劑如丹參川芎嗪注射液、燈盞細(xì)辛注射液、血必凈注射液、丹紅注射液等。
2.3 肺與膀胱 肺主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,對體內(nèi)水液的輸布、運(yùn)行、排泄起著疏通和調(diào)節(jié)作用。肺主氣,腎納氣,肺將體內(nèi)的水液不斷的向下輸送,經(jīng)腎、膀胱的氣化而生成尿液排出體外。肺臟功能失常,常引起水液代謝紊亂,水液滯留體內(nèi),留于肺則喘,亦可導(dǎo)致尿失禁或尿潴留。尤師善用葶藶子大棗瀉肺湯治肺水引起的喘證,以補(bǔ)中益氣湯大補(bǔ)中氣治療尿失禁,以五苓散加減治療尿潴留。
2.4 肺與大腸 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺與大腸相表里”“清肺需通腑,腑氣通肺氣宣”“急下存陰”。肺氣的肅降與大腸傳導(dǎo)功能相互影響。尤師治療老年肺炎強(qiáng)調(diào)通腑是關(guān)鍵。若腸腑熱結(jié)、腑氣不通則肺氣難以肅降,肺氣上逆、咳喘愈甚。故治以通腑化痰,宣上通下,給邪以去路。臟腑同治,上宣肺氣,下通腑實(shí),使肺氣通,積滯除,同時能使氣血運(yùn)行流暢。尤師常選用藥:生石膏30~45 g,生大黃9 g,瓜蔞15~30 g。生石膏清肺熱、瀉肺火;生大黃苦寒沉降、瀉下攻積、兼清熱瀉火;瓜蔞潤肺化痰,滑腸通便;腑實(shí)得下,則肺熱易清;肺氣清肅,則腑氣易通。
尤師擬定了 “貝母瓜蔞散合二陳湯”治療老年肺炎,其組成為瓜蔞、浙貝母、平貝、炙枇杷葉、陳皮、半夏、黃芩、款冬花、桔梗、茯苓、白術(shù)、焦三仙、當(dāng)歸、川芎、炙甘草。本方具有清熱化痰、健脾和胃、活血化瘀的功效。其中二陳湯具有鎮(zhèn)咳袪痰的作用[11]。方中瓜蔞清熱化痰通便,浙貝母清熱化痰止咳;當(dāng)歸養(yǎng)陰潤肺燥,配伍川芎活血化瘀,活血化瘀中藥能降低毛細(xì)血管的通透性,促使感染過程終止,有利于組織的修復(fù),促進(jìn)炎癥吸收;另外,尚具有抑制病原微生物生長、解毒消炎作用[12]??疃?、枇杷葉下氣、止咳化痰;陳皮、半夏理氣行滯、燥濕化痰;白術(shù)、茯苓健脾滲濕,選用健脾化痰之藥,白術(shù)、茯苓等品可以提高機(jī)體免疫功能,調(diào)節(jié)胃腸機(jī)能[13];焦三仙輔助胃氣,助消化,培土生金;桔梗宣利肺氣,一則調(diào)暢氣機(jī),二則開提肺氣、通調(diào)水道,三則以其為舟楫之藥,載藥上行。另外根據(jù)病情加用大黃、枳實(shí)、厚樸,大黃通腑瀉熱,枳實(shí)行氣消痰、以通痞塞,厚樸下肺氣、消痰涎、平咳喘;宣肺氣藥如麻黃、杏仁亦有助于宣發(fā)肅降肺氣,起到提壺揭蓋作用。陰虛者補(bǔ)胃津以潤燥,使胃津上輸以養(yǎng)肺,尤老師常用沙參、麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)陰清肺、益胃生津。氣虛者補(bǔ)脾氣以溫養(yǎng)肺體,常加用黨參、黃芪、太子參。肝氣郁滯者加郁金行氣解郁,佛手舒肝理氣、和中化痰。神志不清者加石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅化痰。宣肺、化痰、活血之品合用,則可肺絡(luò)宣達(dá)、氣血暢行、痰濁而化,肺疾自愈。
患某,男性,85歲。因“發(fā)熱、咳嗽、咯痰1周”入住重癥醫(yī)學(xué)科,患者既往腦梗死病史10年,長期臥床,鼻飼流質(zhì)飲食,持續(xù)導(dǎo)尿,意識欠清,反應(yīng)遲鈍,言語不清,體溫38.5℃,痰難以咯出,口咽通路吸痰,痰色黃黏稠,小便色黃,大便干,3~4 d 1次。舌暗紅苔黃膩,脈滑數(shù)。肺CT示:雙下肺炎癥。痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌,予頭孢哌酮舒巴坦3 g靜滴,每8小時1次,尤老師辨證為痰瘀阻肺,予貝母瓜蔞散合二陳湯加減以清熱化痰、補(bǔ)肺健脾、活血化瘀,組方:瓜蔞30 g,浙貝母15 g,平貝12 g,炙枇杷葉12 g,陳皮12 g,半夏9 g,黃芩12 g,款冬花15 g,桔梗12 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,焦三仙各12 g,當(dāng)歸12 g,川芎12 g,石菖蒲12 g,郁金12 g,遠(yuǎn)志9 g,炙甘草6 g。水煎服,每日1劑,濃煎100 mL,分2次服用,共7劑。后患者體溫漸降至正常,痰量減少,變?yōu)樯倭堪滋?,大?~2 d 1次。停用抗生素,以鼻飼中藥為主,后期以六君子湯加減調(diào)理脾胃,保持大便通暢,1月后復(fù)查肺CT炎癥較前吸收。隨訪半年未再發(fā)生肺炎。
按:患者85歲高齡,腦梗塞病史,吞咽功能、自主排痰功能下降,易發(fā)生吸入性肺炎,長期臥床又容易出現(xiàn)墜積性肺炎,早期靜脈使用抗菌藥物,積極處理各種并發(fā)癥,配合中藥清熱化痰、補(bǔ)肺健脾、活血化瘀,全面調(diào)理,炎癥后期使用中藥六君子湯加減調(diào)理,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,促進(jìn)病灶吸收,防止肺纖維化,預(yù)防復(fù)發(fā),使患者早日康復(fù)[14]。
尤師認(rèn)為老年肺炎是一種起病隱匿、傳變迅速、病情危重的常見病、多發(fā)病,病情容易反復(fù),治療難度較大。年老體衰,五臟皆虛,肺氣宣發(fā)功能下降,外邪犯肺,肺氣被遏,宣肅無權(quán),痰阻氣道,是老年肺炎中醫(yī)的發(fā)病機(jī)制之一[15]。老年肺炎病位在肺,與心肝脾腎關(guān)系密切,胃、大腸、膀胱在其病理過程中亦起重要作用,特別強(qiáng)調(diào)保胃氣及通腑治療。氣虛是根本,痰瘀為標(biāo),邪實(shí)多表現(xiàn)為“熱、毒、痰、瘀”,治療以清熱化痰、健脾和胃、活血化瘀。在診治老年人肺炎過程中注重臟腑相關(guān)性,強(qiáng)調(diào)整體觀念,辨證施治,做到西醫(yī)診斷與中醫(yī)辨證有機(jī)結(jié)合,合理組方用藥,可提高老年肺炎的治療效果,延長患者生命,防止復(fù)發(fā)。
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1004-745X(2017)02-0239-03
10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.016
2016-06-05)
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