趙曉霞陰永輝

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

·薪火傳承·

尤可教授治療老年肺炎經(jīng)驗(yàn)淺探

趙曉霞△陰永輝

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

老年肺炎 清熱化痰 健脾和胃 活血化瘀 臟腑同治 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

尤可教授系第3批全國中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，曾師從全國名老中醫(yī)邵念方教授，碩士研究生導(dǎo)師，山東省五級師承帶教老師，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，從醫(yī)30余載，長期從事急危重癥的中西醫(yī)搶救工作，在治療老年肺炎方面，尤教授積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨尤師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將尤師治療老年肺炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 老年肺炎概況

老年肺炎指發(fā)生在60歲以上的老年人群中的肺炎，隨著我國人口逐漸老齡化，老年肺炎的發(fā)病率越來越高，大部分需要住院治療，其病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，病死率高［1］。我國每年肺炎患病率達(dá)250萬例，其中老年人占70%，死亡率居老年人所有疾病死亡原因的第4位，居老年感染性疾病死亡率的首位［2］。老年肺炎患者臨床表現(xiàn)多不典型，預(yù)后差，是造成老年人死亡的重要原因［3］。臨床表現(xiàn)常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等典型肺炎癥狀，往往表現(xiàn)為意識狀態(tài)下降、身體不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂，大小便失禁，原有基礎(chǔ)疾病惡化，往往最早出現(xiàn)呼吸加快、心動過速，極易漏診和延誤診斷。

老年肺炎的發(fā)病率高與老人全身及呼吸系統(tǒng)的改變、免疫防御功能減退、咳嗽反射減弱、吞咽障礙、誤吸等易感因素增多有關(guān)［4］。Kikuchi等對老年社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，70%存在誤吸，而正常人群僅10%。腦血栓和腦出血的患者，夜間無癥狀性吞咽障礙更為明顯，發(fā)生吸入性肺炎是由于咳嗽反射減弱所致。另有研究表明胃食管反流是老年肺炎的重要發(fā)病機(jī)制，多無典型癥狀，80歲以上的老年患者肺炎的發(fā)生與胃食道反流關(guān)系更密切［5］。因此，尤師認(rèn)為對于卒中或意識不清患者應(yīng)及早預(yù)防，發(fā)現(xiàn)飲水進(jìn)食嗆咳時應(yīng)置胃管鼻飼流質(zhì)飲食，以防發(fā)生肺炎甚至誤吸危及生命。

老年人臟器功能已有所下降，多伴有數(shù)種基礎(chǔ)疾病，反射能力差，呼吸道保護(hù)功能減弱，抵抗力下降，免疫功能低下，發(fā)生肺炎時低氧血癥、內(nèi)毒素血癥等常常使病情進(jìn)展，發(fā)展為呼吸衰竭，或合并心力衰竭、肺性腦病、感染性休克、多臟器功能衰竭，成為急危重癥，搶救治療十分困難［6］，尤師在治療老年肺炎時常在抗生素治療的同時聯(lián)合中藥治療，效果較好，能縮短病程，延長生命，防止復(fù)發(fā)。

2 老年肺炎的中醫(yī)認(rèn)識

尤師認(rèn)為老年肺炎屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”“咳嗽”“喘證”“發(fā)熱”等范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛是根本，正氣虧虛多表現(xiàn)為肺脾虛弱，且貫穿病程始終，痰瘀為標(biāo)，邪實(shí)多表現(xiàn)為“熱、毒、痰、瘀”“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，初期多以感受風(fēng)熱之邪，或風(fēng)寒之邪，進(jìn)而郁而化熱，煎熬津液，聚津生痰，痰阻氣滯，瘀血內(nèi)生。病位在肺，與心肝脾腎關(guān)系密切，胃、大腸、膀胱在其病理過程中亦起重要作用。在診治老年人肺炎過程中注重臟腑相關(guān)性，強(qiáng)調(diào)整體觀念，辨證施治。

2.1 氣虛是根本 《靈樞·天年》載“年過四十陰氣自半，起居衰矣”“六十歲心氣始衰，苦悲憂，血?dú)庑付?，故好臥；七十歲脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛”。朱丹溪的《格致余論·養(yǎng)老》亦提到“人生至六十、七十以后，精血俱耗”。尤師指出老年人年老體衰，五臟皆虛，臟器功能漸衰，常伴有冠心病、心衰、高血壓病、糖尿病、腦梗塞等基礎(chǔ)疾病，老年肺炎以氣虛多見，多為肺脾氣虛，食減神倦，少氣懶言，或長期臥床，久臥傷氣。脾胃為后天之本，為氣血生化之源，脾胃轉(zhuǎn)輸水谷精微之氣，以達(dá)肺臟。老年肺炎患者營養(yǎng)不良率高，營養(yǎng)支持治療是老年患者治療中不可缺少的重要內(nèi)容［7］。老年人常常正氣不足，容易感邪，感邪之后，又加重正虛，正虛再釀生內(nèi)邪［8］。肺主皮毛，肺氣虛容易感受外邪，尤老師在治療老年肺炎時注重補(bǔ)益肺氣，顧護(hù)胃氣，保護(hù)、改善患者脾胃功能，常選用黨參、黃芪補(bǔ)益肺脾之氣，焦三仙健脾和胃，常用方劑有四君子湯，以達(dá)培土生金、免生痰濁之效。肺旺則宣降有度，既能衛(wèi)外，又能氣降如常，津液得行，脾旺則后天之本得固，氣血生化有源，中州樞機(jī)得運(yùn)，清濁各行其道。尤師在治療老年肺炎急危重癥時常根據(jù)辨證予中成藥靜脈滴注，氣陰兩虛者用參麥注射液靜滴，伴肺脾氣虛者用參芪扶正注射液或黃芪注射液靜滴，陽虛欲脫者用參附注射液靜滴，常收到較好療效。

2.2 痰瘀為標(biāo) 尤師認(rèn)為痰瘀是老年肺炎的病理因素。脾為肺之母，肺虛子盜母氣則脾亦虛，脾虛不能化水谷精微，上輸以養(yǎng)肺，則肺亦虛，終致肺脾同病，土不生金；“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，《景岳全書·雜證謨·痰飲》曰：五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾。脾家之痰，有虛有實(shí)，濕滯太過，脾之實(shí)；土衰不能制水，脾之虛也。凡脾土濕盛，或飲食過度，別無虛證而生痰者，乃脾家本病，但去其濕滯而痰自清，宜二陳湯為主治，或?yàn)轱嬍乘?，宜加山楂、麥芽、神曲、枳?shí)之類。脾虛飲食不能消化作痰者，其變最多，但當(dāng)調(diào)理脾胃，使其氣強(qiáng)，自無食積之患，而痰飲即皆血?dú)?，治痰必先理氣，氣順則痰消。尤師治療老年肺炎常用的理氣化痰藥有陳皮，宣肺氣藥如麻黃、桔梗，降肺氣藥如蘇子、杏仁、枇杷葉、桑白皮。

老年肺炎初期多感受風(fēng)寒之邪，肺主皮毛，風(fēng)寒外襲，風(fēng)寒之痰，尤師常選二陳湯甚或小青龍湯。風(fēng)熱者多選銀翹散，兼火邪或化熱痰者加黃芩、桑白皮、石膏。氣虛外感有參蘇飲、人參敗毒散等方。手太陰肺脈起于中焦，還循胃口，上膈屬肺；故恣食生冷寒飲之食，傷犯于胃，寒飲之邪沿肺脈之走行犯于肺，常為肺臟疾患重要病因之一，脾氣大虛或兼胃寒宜溫胃飲、理中湯，正所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。尤師治療老年肺炎常用的化痰藥：陳皮、半夏、茯苓、甘草；寒痰用細(xì)辛、干姜、五味子；熱痰用瓜蔞、浙貝母、黃芩、竹茹等。痰熱阻肺證型尤師常選用中成藥靜脈制劑如痰熱清注射液、醒腦靜注射液等。

人之有生，雖有五行五志，五臟六腑之辨，而總惟血?dú)鉃橹?。血無氣不行，血非氣不化。肺朝百脈，又主一身之氣.且與肝共調(diào)氣機(jī)升降，“胸中為血府”，一旦肺受外邪所傷，氣機(jī)不和則血行不暢而生瘀，損及絡(luò)脈則血溢脈外而成瘀［9］。《壽世新編》云“肺主一身之氣，肺氣和，則血脈利；肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚，故肺病多夾瘀”?！疤叼鐾础币浴敖蜓础睘樯砘A(chǔ)，津液凝滯可成痰，血滯不行則成瘀。痰與血同屬陰，二者易于膠結(jié)凝固，纏綿難解?！爸翁狄?，血活則痰化；治瘀要化痰，化痰則瘀消”［10］。老年人體質(zhì)亦有多瘀的特點(diǎn)，往往因各種基礎(chǔ)病本就存在血液高凝狀態(tài)，尤老師治療老年肺炎時不忘活血，常選活血化瘀藥有當(dāng)歸、川芎、丹參、桃仁、紅花等。中成藥靜脈制劑如丹參川芎嗪注射液、燈盞細(xì)辛注射液、血必凈注射液、丹紅注射液等。

2.3 肺與膀胱 肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，對體內(nèi)水液的輸布、運(yùn)行、排泄起著疏通和調(diào)節(jié)作用。肺主氣，腎納氣，肺將體內(nèi)的水液不斷的向下輸送，經(jīng)腎、膀胱的氣化而生成尿液排出體外。肺臟功能失常，常引起水液代謝紊亂，水液滯留體內(nèi)，留于肺則喘，亦可導(dǎo)致尿失禁或尿潴留。尤師善用葶藶子大棗瀉肺湯治肺水引起的喘證，以補(bǔ)中益氣湯大補(bǔ)中氣治療尿失禁，以五苓散加減治療尿潴留。

2.4 肺與大腸 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺與大腸相表里”“清肺需通腑，腑氣通肺氣宣”“急下存陰”。肺氣的肅降與大腸傳導(dǎo)功能相互影響。尤師治療老年肺炎強(qiáng)調(diào)通腑是關(guān)鍵。若腸腑熱結(jié)、腑氣不通則肺氣難以肅降，肺氣上逆、咳喘愈甚。故治以通腑化痰，宣上通下，給邪以去路。臟腑同治，上宣肺氣，下通腑實(shí)，使肺氣通，積滯除，同時能使氣血運(yùn)行流暢。尤師常選用藥：生石膏30～45 g，生大黃9 g，瓜蔞15～30 g。生石膏清肺熱、瀉肺火；生大黃苦寒沉降、瀉下攻積、兼清熱瀉火；瓜蔞潤肺化痰，滑腸通便；腑實(shí)得下，則肺熱易清；肺氣清肅，則腑氣易通。

3 經(jīng)驗(yàn)方

尤師擬定了 “貝母瓜蔞散合二陳湯”治療老年肺炎，其組成為瓜蔞、浙貝母、平貝、炙枇杷葉、陳皮、半夏、黃芩、款冬花、桔梗、茯苓、白術(shù)、焦三仙、當(dāng)歸、川芎、炙甘草。本方具有清熱化痰、健脾和胃、活血化瘀的功效。其中二陳湯具有鎮(zhèn)咳袪痰的作用［11］。方中瓜蔞清熱化痰通便，浙貝母清熱化痰止咳；當(dāng)歸養(yǎng)陰潤肺燥，配伍川芎活血化瘀，活血化瘀中藥能降低毛細(xì)血管的通透性，促使感染過程終止，有利于組織的修復(fù)，促進(jìn)炎癥吸收；另外，尚具有抑制病原微生物生長、解毒消炎作用［12］?？疃?、枇杷葉下氣、止咳化痰；陳皮、半夏理氣行滯、燥濕化痰；白術(shù)、茯苓健脾滲濕，選用健脾化痰之藥，白術(shù)、茯苓等品可以提高機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)胃腸機(jī)能［13］；焦三仙輔助胃氣，助消化，培土生金；桔梗宣利肺氣，一則調(diào)暢氣機(jī)，二則開提肺氣、通調(diào)水道，三則以其為舟楫之藥，載藥上行。另外根據(jù)病情加用大黃、枳實(shí)、厚樸，大黃通腑瀉熱，枳實(shí)行氣消痰、以通痞塞，厚樸下肺氣、消痰涎、平咳喘；宣肺氣藥如麻黃、杏仁亦有助于宣發(fā)肅降肺氣，起到提壺揭蓋作用。陰虛者補(bǔ)胃津以潤燥，使胃津上輸以養(yǎng)肺，尤老師常用沙參、麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)陰清肺、益胃生津。氣虛者補(bǔ)脾氣以溫養(yǎng)肺體，常加用黨參、黃芪、太子參。肝氣郁滯者加郁金行氣解郁，佛手舒肝理氣、和中化痰。神志不清者加石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅化痰。宣肺、化痰、活血之品合用，則可肺絡(luò)宣達(dá)、氣血暢行、痰濁而化，肺疾自愈。

4 典型病例

患某，男性，85歲。因“發(fā)熱、咳嗽、咯痰1周”入住重癥醫(yī)學(xué)科，患者既往腦梗死病史10年，長期臥床，鼻飼流質(zhì)飲食，持續(xù)導(dǎo)尿，意識欠清，反應(yīng)遲鈍，言語不清，體溫38.5℃，痰難以咯出，口咽通路吸痰，痰色黃黏稠，小便色黃，大便干，3～4 d 1次。舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。肺CT示：雙下肺炎癥。痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，予頭孢哌酮舒巴坦3 g靜滴，每8小時1次，尤老師辨證為痰瘀阻肺，予貝母瓜蔞散合二陳湯加減以清熱化痰、補(bǔ)肺健脾、活血化瘀，組方：瓜蔞30 g，浙貝母15 g，平貝12 g，炙枇杷葉12 g，陳皮12 g，半夏9 g，黃芩12 g，款冬花15 g，桔梗12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，焦三仙各12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，石菖蒲12 g，郁金12 g，遠(yuǎn)志9 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑，濃煎100 mL，分2次服用，共7劑。后患者體溫漸降至正常，痰量減少，變?yōu)樯倭堪滋?，大?～2 d 1次。停用抗生素，以鼻飼中藥為主，后期以六君子湯加減調(diào)理脾胃，保持大便通暢，1月后復(fù)查肺CT炎癥較前吸收。隨訪半年未再發(fā)生肺炎。

按：患者85歲高齡，腦梗塞病史，吞咽功能、自主排痰功能下降，易發(fā)生吸入性肺炎，長期臥床又容易出現(xiàn)墜積性肺炎，早期靜脈使用抗菌藥物，積極處理各種并發(fā)癥，配合中藥清熱化痰、補(bǔ)肺健脾、活血化瘀，全面調(diào)理，炎癥后期使用中藥六君子湯加減調(diào)理，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)病灶吸收，防止肺纖維化，預(yù)防復(fù)發(fā)，使患者早日康復(fù)［14］。

5 小 結(jié)

尤師認(rèn)為老年肺炎是一種起病隱匿、傳變迅速、病情危重的常見病、多發(fā)病，病情容易反復(fù)，治療難度較大。年老體衰，五臟皆虛，肺氣宣發(fā)功能下降，外邪犯肺，肺氣被遏，宣肅無權(quán)，痰阻氣道，是老年肺炎中醫(yī)的發(fā)病機(jī)制之一［15］。老年肺炎病位在肺，與心肝脾腎關(guān)系密切，胃、大腸、膀胱在其病理過程中亦起重要作用，特別強(qiáng)調(diào)保胃氣及通腑治療。氣虛是根本，痰瘀為標(biāo)，邪實(shí)多表現(xiàn)為“熱、毒、痰、瘀”，治療以清熱化痰、健脾和胃、活血化瘀。在診治老年人肺炎過程中注重臟腑相關(guān)性，強(qiáng)調(diào)整體觀念，辨證施治，做到西醫(yī)診斷與中醫(yī)辨證有機(jī)結(jié)合，合理組方用藥，可提高老年肺炎的治療效果，延長患者生命，防止復(fù)發(fā)。

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1004-745X（2017）02-0239-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.016

2016-06-05）

△通信作者（電子郵箱：zhaoxiaoxia_10@126.com）