丁 念盧麗君△夏鵬飛蔡 昂王彩娣魏 盼指導(dǎo) 張覺人

（1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 30014；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065）

·薪火傳承·

張覺人教授運用“調(diào)養(yǎng)胃氣，補消兼施”法治療難治性胃痛經(jīng)驗*

丁 念1盧麗君1△夏鵬飛1蔡 昂1王彩娣2魏 盼2指導(dǎo) 張覺人1

（1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 30014；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065）

張覺人教授治療脾胃病有獨到的學(xué)術(shù)思想以及臨床經(jīng)驗。他提出“調(diào)養(yǎng)胃氣，補消兼施”法治療萎縮性胃炎、殘胃炎、胃息肉、巨大胃潰瘍等難治性胃痛，分別采用調(diào)養(yǎng)胃氣、消食、消痰、消毒、消結(jié)、消瘀等治療方法，收效頗豐。

張覺人 難治性胃痛 名醫(yī)經(jīng)驗 醫(yī)案

張覺人教授是武漢市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，第5批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作40年。在老年病的治療上遵循《內(nèi)經(jīng)》“年長則求之于府”［1］，且提出“扶本顧標”及“反治”的學(xué)術(shù)主張。尤在《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》諸名家經(jīng)驗中挖掘出老年病治療原則：欲解時邪，務(wù)必注重正氣；善治雜病，貴在著眼脾腎；不論攻補，均應(yīng)顧護中州［2］。今總結(jié)其運用“調(diào)養(yǎng)胃氣，補消兼施”法治療難治性胃痛經(jīng)驗，以饋同道。

1 難治性胃痛

胃痛，是上腹胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主證的一種病證，可伴有脘腹脹滿、嗜雜、納呆、曖氣、反酸等其他不適癥狀［3］?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)所指的急、慢性胃炎、胃食管反流病等疾病均屬于此病范疇。難治性胃痛為現(xiàn)今臨床疑難病癥，其特點為療效不佳且易于惡變，包括慢性萎縮性胃炎、殘胃炎、胃息肉、巨大胃潰瘍等，均是當(dāng)今消化性疾病中西醫(yī)研究的熱點及難點［4-6］。張師認為上述難治性胃痛的病機在于脾胃氣虛、氣滯、濕阻、痰阻、毒結(jié)、瘀結(jié)等，分別采用調(diào)養(yǎng)胃氣、消食、消痰、消毒、消結(jié)、消瘀等“調(diào)養(yǎng)胃氣、補消兼施”的治療方法，療效顯著。

2 從胃氣著眼治胃痛，注重調(diào)養(yǎng)胃氣

張教授在診治胃脘痛疾病時，常注重從胃氣著眼，大致可以概括為以下幾個方面。

2.1 凡欲察病者，先察胃氣 張師認為診察胃氣之盛衰，是中醫(yī)診病之大綱，有助于判斷疾病的輕重緩急及其預(yù)后?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)診察胃氣之論在望、聞、問、切四診上都有［7］。如正常人面色為紅白明潤而透黃，黃為土色，明爽潤澤者，是有胃氣，若枯而不潤，是少胃氣?！端貑枴っ}要精微論》說“夫精明五色者，氣之華也，黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土”即是此意?！鹅`樞·天年》曰“失神者死，得神者生也”，是說胃氣強則精氣充，形神俱旺，目奕精采，雖有病多為輕淺，預(yù)后亦佳；反之，胃氣衰則精氣虛，體弱神疲，目無神采，有病多重。又如望舌苔察胃氣，舌苔乃胃氣所熏蒸，最能反映胃氣之盛衰。再如問飲食察胃氣，在疾病過程中，患者納谷香否，納谷量及納后消化如何，是胃氣盛衰的直接反映。若知饑欲食，食量不減，提示病輕，尚未損及胃氣，預(yù)后較好；若食欲減退，食量漸減，表示胃氣衰退，病情日趨嚴重，預(yù)后多差；若患者水漿不入，表示胃氣衰敗，預(yù)后多較兇險。

張師在脈診上也十分注重胃氣的診查，《素問·平人氣象論》曰“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死，夏胃微勾曰平，勾多胃少曰心病，但勾無胃曰死，長夏胃微軟弱曰平，弱多胃少曰脾病，但弱無胃曰死，秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛無胃曰死，冬胃微石曰平，石多胃少曰腎病，但石無胃曰死”。張師結(jié)合歷代經(jīng)典和自己數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，強調(diào)四時脈有胃氣則正常，少胃氣則病，無胃氣即所謂真臟脈出現(xiàn)則氣絕。

2.2 凡欲治病者，先養(yǎng)胃氣 胃痛初起病因較為單一，病機也為簡單，多由于感受外邪、飲食失節(jié)、情志不遂等所致，以寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、脾胃濕熱、肝胃郁熱等實證為常見證候。久病則機體正氣虛損、由實可轉(zhuǎn)為虛［8-9］。張師認為：難治性胃痛的特點是脾胃氣虛，脾胃氣虛則不能升清降濁，易聚濕成痰，痰阻導(dǎo)致毒結(jié)、瘀結(jié)，阻滯脾胃甚至一身氣機而至胃痛遷延不愈。張師在臨床上非常注重調(diào)養(yǎng)胃氣，臨證時常以香砂六君子湯合枳術(shù)丸為基本方加減。香砂六君子湯中：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾調(diào)胃；半夏、陳皮、木香、砂仁理氣和胃。枳術(shù)丸中之白術(shù)甘溫，補脾胃之元氣，其苦味除胃中之濕熱，利腰臍間血，故先補脾胃之弱，過于枳實克化之藥一倍，枳實味苦寒，泄心下痞悶，消導(dǎo)胃中之滯，是以補消兼施，健運脾胃而無滯泥之弊，與香砂六君子湯共奏調(diào)養(yǎng)胃氣之功效。

2.3 難治性胃痛需扶正祛邪，補消兼施 張教授認為，胃痛多為脾胃虧虛，補法重在扶正，藥偏補益，應(yīng)根據(jù)癥情，適當(dāng)?shù)厥褂?。難治性胃痛常常以脾胃氣虛、氣滯、濕阻、痰阻、毒結(jié)、瘀結(jié)等，且虛實夾雜相互影響，不可一味蠻補，而產(chǎn)生“誤補益疾”的后果。對病邪未清者，亦不可驟補，以免留邪，所謂“補而勿滯”。因此，在調(diào)養(yǎng)胃氣的同時每每注重補消的平衡。張師認為消法是具有消堅散結(jié)、消積導(dǎo)滯作用的治法，概括而言包括兩種含義：一是消導(dǎo)，有消化和導(dǎo)引之意，適用于食積和停滯之證；二是消散，有行消和散結(jié)之意，適用于氣、血、痰、食、水等結(jié)成的病證，使之漸消漸緩［10-12］。張師結(jié)合難治性胃痛的病機，提出消食、消痰、消毒、消結(jié)、消瘀等治法。1）消食法。張師云：脾胃為倉廩之官，胃受納腐熟水谷，傳化物而不藏，脾運布水谷精微滋養(yǎng)周身。若飲食不節(jié)，損傷脾胃，納運不及，遂致飲食停滯，表現(xiàn)為納呆、腹脹、吞酸噯腐、胃痛拒按、大便不調(diào)、苔厚脈滑等，宜用消食導(dǎo)滯之法治療。中焦食積，氣機閉阻，當(dāng)配以理氣藥行氣寬中，如青皮、橘紅、砂仁等；食積氣阻，郁而化熱，當(dāng)配輕下之品瀉熱導(dǎo)滯，如黃芩、黃連、連翹、山梔等；若氣阻濕化，濁阻中焦，當(dāng)配以芳香化濕藥燥濕醒脾，如藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸等；若兼寒象，當(dāng)配干姜溫中散寒之品散寒行滯［13-14］。2）消痰法。脾胃為生痰之源，通過健運脾氣，以促進痰濁化解排除的治法。消痰法適用于脾失健運，痰濁內(nèi)生之證，表現(xiàn)為頭重昏蒙、眩暈、困倦嗜臥、納呆等，張師常以六君子湯加減，方以參、術(shù)健脾益氣，佐以祛痰之藥，常用藥物浙貝母、橘紅、薏苡仁等，可使舊痰得去而新痰不生。3）消毒法。毒邪是指生物因素或物理化學(xué)因素以及內(nèi)源性代謝產(chǎn)物作用于機體，使機體出現(xiàn)病理變化，臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血功能紊亂，導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展，這些致病因素稱之為毒邪。張師認為毒邪致病具有病情頑固遷延難愈的特點，感受毒邪后具有病情頑固，易于反復(fù)；常規(guī)辨證，難以奏效；病期沉長，病位深疴等證候特點。常加以蒲公英、紫花地丁、半枝蓮、白花蛇舌草等消除毒邪。4）消結(jié)法。消結(jié)是指通過“消”與“散”的方法而祛除體內(nèi)有形或有余之實邪，即《素問·至真要大論》所說“堅者削之，結(jié)者散之”。臨床上用于軟堅散結(jié)的藥又有不同的類型，張教授臨床具體運用軟堅散結(jié)作用的藥物大致可以分為以下幾類。熱結(jié)——軟堅散結(jié)，清熱解毒：夏枯草、蒲公英、杭菊花、海浮石等。氣結(jié)——軟堅散結(jié)，理氣解郁：香附、橘紅、青皮、枳實、枳殼、木香、紫蘇梗等。痰結(jié)——軟堅散結(jié)，祛濕化痰：陳皮、瓜蔞、半夏、川貝母、浙貝母、牡蠣、鱉甲、龜甲等。濕結(jié)——軟堅散結(jié)，祛濕化濁藥：霍梗、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、葫蘆等。5）消瘀法。胃痛日久不愈，痛處固定，如針刺感，按之痛甚，或有包塊，食后痛甚，夜間加重，或有黑便吐血，可伴見納少，乏力，四肢不溫，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點，脈澀［15］。張師認為，此證多因氣虛日久，血行不暢，瘀停胃脘，致脈絡(luò)壅滯而發(fā)病，可用調(diào)養(yǎng)胃氣法以益氣行血消瘀，使活血而不傷氣，補氣而不滯氣。常加用三七、丹參等藥物活血化瘀。

3 驗案舉隅

3.1 慢性萎縮性胃炎 患某，女性，62歲，因“間斷胃脘隱痛不適2年，再發(fā)1周”就診，患者2年來間斷發(fā)作胃脘部隱痛不適，伴脹滿、噯氣反酸，無惡心嘔吐，納食欠佳，二便調(diào)，夜寐尚可。查體：腹平軟，無壓痛反跳痛。舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細。門診胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。病理示：慢性萎縮性胃炎（急性活動期）伴腸上皮化生。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛（脾胃氣虛毒結(jié)）。治擬益胃消毒法，處方：黨參12 g，白術(shù)9 g，枳實9 g，茯苓10 g，生甘草8 g，陳皮9 g，姜半夏6 g，廣木香9 g，砂仁9 g，干姜3 g，大棗5 g，蒲公英15 g，炒二芽各10 g，白花蛇舌草15 g，香櫞皮9 g。加水煎服，每日2次，共7劑。二診，患者胃脘痛好轉(zhuǎn)，無反酸噯氣等不適，納食有所好轉(zhuǎn)，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細滑，治守原法，迭方14劑。三診，胃脘痛明顯減輕，納食可。舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。治守原法，原方加紫花地丁15 g，每日1劑，每煎服2次，繼服5個月，再診，胃脘痛未作，納食可。舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈緩。復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。病理示：（胃竇）粘膜組織呈輕度慢性炎癥伴輕度腸上皮化生。繼續(xù)予香砂六君湯調(diào)理脾胃善后。

3.2 殘胃炎 患某，男性，54歲，患者因“間斷性胃脘脹痛2年”就診，患者2年來間斷發(fā)作胃脘部脹痛，每次持續(xù)約30 min，伴噯氣反酸，偶有惡心，無嘔吐，納差，大便稀溏，無黑便，小便尚可，夜寐尚可。既往于2年前因胃癌行胃大部切除術(shù)。查體：腹平軟，無壓痛反跳痛，腹正中可見一手術(shù)瘢痕。舌淡紫，邊有齒痕，苔白，舌下靜脈瘀阻，脈沉細無力。門診胃鏡示：殘胃炎，病理示：慢性殘胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃氣虛瘀結(jié)）。西醫(yī)診斷：殘胃炎。治擬：益胃消瘀法。處方：黨參15 g，枳實9 g，白術(shù)9 g，茯苓10 g，生甘草8 g，陳皮9 g，姜半夏6 g，廣木香9 g，砂仁9 g，干姜3 g，大棗5 g，蒲公英15 g，雞內(nèi)金8 g，三七9 g，丹參9 g，炒二芽各15 g。加水煎服，每日2劑，共15劑。二診，胃脘痛較前好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，仍有反酸噯氣，舌淡，邊有齒痕，苔白，脈細，治擬繼續(xù)上方30劑。三診，胃脘痛消失，無惡心嘔吐，偶感反酸噯氣，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈緩，治擬繼續(xù)上方30劑。

3.3 胃息肉 患某，男性，54歲，因“胃脘脹痛不適1年”就診，患者1年來每因天氣變化、情緒變化等會出現(xiàn)胃脘部脹痛不適，于噯氣、排氣、排便后減輕，伴噯氣，無反酸，伴便溏，每日2次，納食欠佳，小便尚可，夜寐可。體檢：腹平軟，無壓痛反跳痛，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。門診胃鏡示：胃體多發(fā)息肉。病理：（胃體）增生性息肉伴灶狀淋巴組織增生。中醫(yī)診斷：胃痛（脾胃氣虛，痰濕瘀結(jié)）。西醫(yī)診斷：胃體多發(fā)息肉。治擬：健脾益胃、消痰消結(jié)為法。處方：黨參12 g，枳實9 g，白術(shù)9 g，茯苓12 g，生甘草8 g，橘紅9 g，姜半夏6 g，廣木香9 g，砂仁9 g，浙貝母9 g，玄參9 g，連翹9 g，生牡蠣30 g，薏苡仁30g，蒲公英9 g，炒麥芽10 g。加水煎服，每日2次，共7劑。二診，患者胃脘痛較前減輕，無噯氣，便溏好轉(zhuǎn)，納食較前好轉(zhuǎn)，舌淡，苔薄白，脈細，治擬上方繼續(xù)服用30劑。三診患者胃脘痛較前減輕，無噯氣，便溏好轉(zhuǎn)，納食較前好轉(zhuǎn)，舌淡，苔白，脈緩，治擬上方繼服4個月后就診，患者胃脘痛消失，無噯氣等不適，大便成形，日1次，納可。復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎，繼續(xù)予香砂六君湯調(diào)理脾胃，囑患者注飲食，暢情志。

3.4 胃潰瘍 患某，男性，54歲，患者因“胃脘痛1周”就診，患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘痛，與飯后半小時開始疼痛，持續(xù)1 h后可消失，伴反酸噯氣，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，納食欠佳，二便尚調(diào)，夜寐可。既往患者有胃潰瘍病史。查體：腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛。舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細。門診胃鏡示：胃竇潰瘍急性期。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃氣虛、氣滯食阻）。西醫(yī)診斷：胃竇潰瘍急性期。治擬益胃消食為法，處方：黨參12 g，枳實9 g，白術(shù)9 g，茯苓10 g，生甘草8 g，陳皮9 g，姜半夏6 g，廣木香9 g，砂仁9 g，白及9 g，蒲公英15 g，浙貝母9 g，炒麥芽10 g，大棗6 g。加水煎服，每日2次，共14劑。二診：胃脘痛減輕，感脹滿不適，無反酸噯氣，舌淡，邊有齒痕，苔白，脈細。治擬上方加炒谷芽10 g，共14劑。三診，患者胃脘痛消失，無反酸噯氣等不適，復(fù)查胃鏡示慢性淺表性胃炎。繼續(xù)予香砂六君湯調(diào)理脾胃，囑患者注意飲食，暢情志以善后。

4 結(jié) 語

難治性胃痛的患者平素體質(zhì)較弱，病程較長，稍有飲食不慎或勞累即可使病情反復(fù)。治療應(yīng)注意緩圖以功，切不可急于求成，往往欲速則不達。張師采用香砂六君子湯和枳術(shù)丸加減調(diào)養(yǎng)胃氣，分別加用消食、消痰、消毒、消結(jié)、消瘀等“調(diào)養(yǎng)胃氣、補消兼施”的治療方法，療效顯著，為中醫(yī)治療難治性胃病開辟了一條新途徑。

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A

1004-745X（2017）02-0236-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.015

2016-04-15）

武漢中青年醫(yī)學(xué)骨干人才培養(yǎng)工程 （武衛(wèi)計［2013］35號）；武漢市衛(wèi)計委臨床醫(yī)學(xué)科研項目（WZ14B07）

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