劉元慶 盛國太 阮冬云 楊 明

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科，江西 南昌 330006)

正逆向技術(shù)在復(fù)雜B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中的應(yīng)用

劉元慶 盛國太 阮冬云 楊 明

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科，江西 南昌 330006)

目的 探討正逆向技術(shù)在復(fù)雜B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中的應(yīng)用。方法 選擇102例復(fù)雜B型主動脈夾層患者，89例常規(guī)逆向?qū)Ыz技術(shù)成功行經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)隔絕置入術(shù)為對照組，13例常規(guī)逆向?qū)Ыz技術(shù)失敗而采用正逆向?qū)Ыz技術(shù)經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)隔絕置入術(shù)為治療組。比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個月主動脈最大假腔及最小真腔直徑、院內(nèi)死亡、平均住院時間、手術(shù)曝光時間。結(jié)果 所有患者術(shù)后即時造影示胸主動脈近端破口已被完整覆蓋,無內(nèi)漏、截癱等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。治療組手術(shù)即刻成功率100%;對照組手術(shù)成功率為93.5%；兩組術(shù)前最大假腔直徑比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.23)；兩組術(shù)前最小真腔直徑比較差異顯著(P=0.028)。隨訪3個月無心血管重要事件發(fā)生，復(fù)查CT血管成像(CTA)主動脈假腔無明顯擴大，最大假腔直徑無明顯差別(P=0.33)。結(jié)論 對于不能通過逆向?qū)Ыz技術(shù)完成的病變,采用正逆向技術(shù)可使手術(shù)成功率明顯提高；是一種可行和安全的,并有良好的近期療效的手術(shù)方法。

復(fù)雜B型主動脈夾層；正逆向技術(shù)；腔內(nèi)隔絕術(shù)

主動脈夾層是危及患者生命的嚴重疾病，大約30%的患者為Stanford B型主動脈夾層，其中1 w的院內(nèi)死亡率亦達13%〔1〕，復(fù)雜的主動脈夾層達31.4%〔2〕。有研究顯示相對簡單的主動脈夾層而言，復(fù)雜的主動脈夾層院內(nèi)死亡風(fēng)險增加20倍〔3〕。復(fù)雜主動脈夾層多合并血管撕裂復(fù)雜且病變長，有終末器官缺血，主動脈瘤擴張，夾層延伸累及髂動脈或持續(xù)性疼痛等〔1〕。此類病例手術(shù)成功的關(guān)鍵是如何鑒別主動脈的真假腔，如何把導(dǎo)絲及導(dǎo)管放置在血管的真腔，對術(shù)者行腔內(nèi)隔絕術(shù)面臨諸多挑戰(zhàn)。本文對常規(guī)技術(shù)行經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)失敗者，采取正逆向技術(shù)行主動脈腔內(nèi)支架置入，探討提高復(fù)雜主動脈夾層的腔內(nèi)隔絕術(shù)療效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 江西省人民醫(yī)院2009年2月至2014年1月收治102例確診為復(fù)雜B型主動脈夾層患者，經(jīng)皮股動脈逆行法行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)(TEVAR)治療成功的89例為對照組，治療組為經(jīng)逆行法失敗者共13例患者。對照組男58例，女31例，年齡(60.3±10.7)歲，病程6 h至10 d，高血壓71例(79.7%)，胸腔積液12例(13.5%)，不完全腸梗阻1例(1.1%)，腎衰竭1例(1.1%)，下肢缺血0例(0.0%)。治療組男8例，女5例，年齡(62.3±9.7)歲，病程10 h至15 d，高血壓13例(100.00%)，胸腔積液2例(15.4%)，不完全腸梗阻1例(7.7%)，腎衰竭2例(15.4%)，下肢缺血1例(7.7%)。所有患者均行主動脈雙源CT血管成像(CTA)掃描確診為復(fù)雜Stanford B型夾層，破口位于左鎖骨下動脈開口遠端0.5～2.6 cm，平均2.1 cm。胸腹主動脈壁呈螺旋型撕裂，病例均為假腔大，真腔明顯受壓變小，為復(fù)雜型主動脈夾層。

1.2 治療方法 患者均仰臥，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，均取局麻，行左肱動脈或橈動脈穿刺，置入6F橈動脈鞘，經(jīng)超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入豬尾造影導(dǎo)管至主動脈根部進行造影，進一步破口位置。76例右腹股溝處縱行切口，36例左腹股溝處縱行切口，長約5 cm,依次切開皮膚、皮下組織，游離股動脈3～4 cm，近遠端套阻斷帶。股動脈穿刺，置入動脈鞘管，肝素化 1 mg/kg 靜注。經(jīng)股動脈送入導(dǎo)管多體位造影顯示、根據(jù)CTA顯示的真假腔位置，有13例多次調(diào)整導(dǎo)絲位置仍無法進入真腔。決定放棄遠端逆行主動脈法，納入治療組中采用正逆向技術(shù)。

經(jīng)左肱動脈或橈動脈插入260 cm 泥鰍導(dǎo)絲及豬尾導(dǎo)管，經(jīng)左鎖骨下動脈進入降主動脈。確定導(dǎo)絲及導(dǎo)管進入真腔后，沿夾層真腔向遠端正向漂下〔4〕，同時多體位造影顯示導(dǎo)管在真腔內(nèi)，并到達髂動脈或腹主動脈遠端，最好在無內(nèi)膜損傷的動脈腔內(nèi)。再從股動脈切口逆行引入右心導(dǎo)管及圈套導(dǎo)絲，抓捕泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)股動脈引出體外。再沿此泥鰍導(dǎo)絲逆行送豬尾導(dǎo)管至升主動脈。兩組均經(jīng)豬尾導(dǎo)管再次造影確認導(dǎo)管在真腔內(nèi)。根據(jù)造影確定左鎖骨下動脈開口并標記，手術(shù)床固定，退出超滑導(dǎo)絲，交換加硬導(dǎo)絲。測量夾層近心端健康主動脈直徑，選擇對應(yīng)型號覆膜支架，一般比主動脈弓在左鎖骨下動脈開口處的直徑5%～10%〔5,6〕。切開股動脈，經(jīng)股動脈切口導(dǎo)入支架系統(tǒng)，在數(shù)字減影血管造影(DSA)下到達靶區(qū)，準確定位，將收縮壓降至90～100 mmHg，固定支架系統(tǒng)中心桿，釋放支架，造影檢查支架位置及各支重要血管顯影情況，有無內(nèi)漏等，最縫合股動脈切口，觀察下肢血供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組均成功完成腹膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，釋放支架后即行主動脈造影證實胸主動脈假腔完全封閉，無內(nèi)漏；腹主動脈真腔明顯增大，假腔縮小。對照組手術(shù)成功率為93.5%，治療組為100%，二者接近(P>0.05)；平均手術(shù)時間對照組〔(146±31)min〕明顯短于治療組〔(192±42)min,P=0.013〕，對照組曝光時間(3.25±1.28)min明顯短于治療組〔(9.26±3.48)min,P=0.005〕。對照組住院天數(shù)〔(13.4±2.6)d〕與治療組無明顯差異〔(13.3±2.4)d，P>0.05〕。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 治療組較對照組有更高的臟器缺血(0.7% vs 2.2%,P=0.032),術(shù)后均恢復(fù)真腔供血，缺血癥狀消失，肌力恢復(fù)到Ⅳ+；兩組中有3例腎動脈閉塞術(shù)后均有不同程度血尿，1 w恢復(fù)正常，1例術(shù)后尿量增多，1 w后血肌酐和尿素氮逐漸恢復(fù)正常，1例經(jīng)1個月間斷血液透析血肌酐和尿素氮恢復(fù)正常后無需血透析。對照組8例、治療組2例封閉左鎖骨下動脈隨訪3個月無頭暈、眩暈等癥狀；對照組39例、治療組6例出現(xiàn)輕度背部疼痛，術(shù)后逐漸自行緩解；對照組65例，治療組10例術(shù)后低熱。治療組有1例在腹主動脈從真腔到假腔再回到真腔，術(shù)后1 w復(fù)查假腔有所擴大，術(shù)后3個月復(fù)查CTA假腔未再擴大；對照組與治療組術(shù)前最大假腔直徑比較無統(tǒng)計學(xué)差異〔(19.4±7.5)vs(20.3±9.5)mm,P=0.23〕；對照組與治療組術(shù)前最小真腔直徑比較差異顯著〔(14.3±9.8)vs(11.3±9.3)mm,P=0.028〕。術(shù)后3個月對照組與治療組最小真腔均有所擴大〔(15.3±7.8) vs (12.3±7.3)mm〕,但兩組組內(nèi)治療前后最小真腔直徑比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.10，P=0.16)；術(shù)后3個月對照組與治療組假腔有不同程度縮小〔(16.4±6.5) vs (17.3 ±7.8)mm〕,兩組組內(nèi)治療前后最大假腔直徑比較均有顯著差異(P=0.032，P=0.014);但兩組間治療后最大假腔直徑比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.33)。所有病例術(shù)后未出現(xiàn)院內(nèi)死亡、內(nèi)漏、截癱等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

對于Stanford B型主動脈夾層來說，主要目的是封堵對主動脈血流動力學(xué)造成極度不穩(wěn)的近端破口，恢復(fù)夾層遠端真腔供血是手術(shù)治療的基本原則之一〔6〕。故TEVAR術(shù)中，在明確真假腔的前提下,將導(dǎo)絲及移植物置入真腔,是手術(shù)成功的重要前提〔7〕。然而，當(dāng)夾層合并多發(fā)假腔或者累及髂股動脈時，從髂或股動脈穿刺導(dǎo)絲很有可能直接進入假腔，且很難調(diào)整入真腔，造成手術(shù)無法繼續(xù)進行,且反復(fù)多次調(diào)整導(dǎo)絲，有可能損傷主動脈內(nèi)膜，進一步可致主動脈穿孔、破裂，造成災(zāi)難性后果。本研究中有13例(6.5%)因逆行法無法將導(dǎo)絲置入真腔,改用正逆向結(jié)合技術(shù),使手術(shù)得到成功進行。可能是利用主動脈真腔血流速度大，柔軟泥鰍導(dǎo)絲及導(dǎo)管易順從血流速度大的一側(cè)漂下；同時利用雙源主動脈CTA能清楚地了解真假腔的相對位置及走行；再結(jié)合同步經(jīng)導(dǎo)管造影的結(jié)果，及時判斷真假腔及將導(dǎo)絲準確送入真腔的一種準確而又方便的方法。

在確認真假腔的前提下，當(dāng)導(dǎo)絲經(jīng)數(shù)次嘗試不能進入真腔時，應(yīng)避免從遠端盲目、反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲位置，我們可采用正逆向結(jié)合技術(shù)將導(dǎo)絲送入真腔。至于具體方案的選擇，應(yīng)根據(jù)真假腔與裂口的對應(yīng)位置、內(nèi)膜游離相的具體形態(tài)等多方面因素綜合判斷。

Szeto等〔8〕研究復(fù)雜主動脈夾層行腔內(nèi)隔絕術(shù)成功率約97.1%，術(shù)后一年的存活率93.4%，F(xiàn)attori等〔9〕報道圍術(shù)期院內(nèi)死亡率達10.9%，楊潔連等〔10〕報道為5.1%，毫無疑問，復(fù)雜主動脈夾層的死亡率更高〔1〕，本研究對102例復(fù)雜主動脈夾層中有13例因逆行法無法將導(dǎo)絲置入真腔,改用正逆結(jié)合技術(shù),使手術(shù)得到成功。本研究患者全部痊愈出院，無1例死亡，我們的經(jīng)驗是：①選擇的支架直徑比近端血管直徑盡量不超過10%；②釋放支架的曲度盡量接近主動脈弓的生理彎曲；③有足夠的健康錨定區(qū)，這樣可防止過大支架及與主動脈壁成角的支架近端刺破主動脈壁導(dǎo)致Ⅰ型夾層。

TEVAR手術(shù)時間長主要可能是夾層病變復(fù)雜，且含有逆向?qū)Ыz技術(shù)的一部分時間，但不增加住院天數(shù)。在術(shù)后3～6個月的隨訪：復(fù)雜主動脈夾層平支架水平的假腔均已血栓化與Fattori等〔9〕研究顯示類似；本文兩組腹主動脈假腔直徑均有縮小，真腔有所擴大，這與李春平等〔11〕研究相類似。

1 Patel AY,Eagle KA,Vaishnava P.Acute type B aortic dissection:insights from the international registry of acute aortic dissection〔J〕.Ann Cardiothorac Surg,2014;3(4):368-74.

2 Bhamidipati CM,Ailawadi G.Acute complicated and uncomplicated type Ⅲ aortic dissection:an endovascular perspective〔J〕.Semin Thorac Cardiovasc Surg,2009；21(4):373-86.

3 Trimarchi S,Eagle KA,Nienaber CA,etal.Importance of refractory pain and hypertension in acute type B aortic dissection:insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)〔J〕.Circulation,2010;122(13):1283-9.

4 肖志明，馬 杰，翟永富，等.覆膜血管內(nèi)支架治療 Stanford B 型主動脈夾層 36 例臨床分析〔J〕.中國臨床研究,2012;25(6)：568-9.

5 景 昊，張鳳偉.主動脈夾層診斷與治療現(xiàn)狀〔J〕.中華實用診斷與治療雜志,2012;26(2)：110-3.

6 肖占祥，戚悠飛，曾昭凡，等.復(fù)雜主動脈夾層及胸主動脈瘤的腔內(nèi)治療〔J〕.中國血管外科雜志,2012;4(4)：232-4.

7 舒 暢，李全明,姜曉華,等.復(fù)雜型主動脈夾層的腔內(nèi)治療〔J〕.中國普通外科雜志,2006;15(12)：897-900.

8 Szeto WY,McGarvey M,Pochettino A,etal.Results of a new surgical paradigm:endovascular repair for acute complicated type B aortic dissection〔J〕.Ann Thorac Surg,2008;86(1):87-93.

9 Fattori R,Montgomery D,Lovato L,etal.Survival after endovascular therapy in patients with type B aortic dissection:a report from the international Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2013;6(8):876-82.

10 楊潔連，向定成，肖 華.急性Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)治療時機與預(yù)后的關(guān)系〔J〕.中國介入心臟病學(xué)雜志,2014;22(5)：300-3.

11 李春平，韓 濤，丁 杭，等.55例Debakey Ⅲ型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的隨訪研究〔J〕.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012;46(6):433-43.

〔2015-12-27修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

江西省衛(wèi)生計生委2015科技計劃項目(No.20151008)

劉元慶(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

R543.1

A

1005-9202(2017)13-3203-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.035