劉元慶 盛國太 阮冬云 楊 明

(江西省人民醫(yī)院心內一科，江西 南昌 330006)

正逆向技術在復雜B型主動脈夾層腔內隔絕術中的應用

劉元慶 盛國太 阮冬云 楊 明

(江西省人民醫(yī)院心內一科，江西 南昌 330006)

目的 探討正逆向技術在復雜B型主動脈夾層腔內隔絕術中的應用。方法 選擇102例復雜B型主動脈夾層患者，89例常規(guī)逆向導絲技術成功行經皮主動脈腔內隔絕置入術為對照組，13例常規(guī)逆向導絲技術失敗而采用正逆向導絲技術經皮主動脈腔內隔絕置入術為治療組。比較兩組術前、術后3個月主動脈最大假腔及最小真腔直徑、院內死亡、平均住院時間、手術曝光時間。結果 所有患者術后即時造影示胸主動脈近端破口已被完整覆蓋,無內漏、截癱等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。治療組手術即刻成功率100%;對照組手術成功率為93.5%；兩組術前最大假腔直徑比較無統(tǒng)計學意義(P=0.23)；兩組術前最小真腔直徑比較差異顯著(P=0.028)。隨訪3個月無心血管重要事件發(fā)生，復查CT血管成像(CTA)主動脈假腔無明顯擴大，最大假腔直徑無明顯差別(P=0.33)。結論 對于不能通過逆向導絲技術完成的病變,采用正逆向技術可使手術成功率明顯提高；是一種可行和安全的,并有良好的近期療效的手術方法。

復雜B型主動脈夾層；正逆向技術；腔內隔絕術

主動脈夾層是危及患者生命的嚴重疾病，大約30%的患者為Stanford B型主動脈夾層，其中1 w的院內死亡率亦達13%〔1〕，復雜的主動脈夾層達31.4%〔2〕。有研究顯示相對簡單的主動脈夾層而言，復雜的主動脈夾層院內死亡風險增加20倍〔3〕。復雜主動脈夾層多合并血管撕裂復雜且病變長，有終末器官缺血，主動脈瘤擴張，夾層延伸累及髂動脈或持續(xù)性疼痛等〔1〕。此類病例手術成功的關鍵是如何鑒別主動脈的真假腔，如何把導絲及導管放置在血管的真腔，對術者行腔內隔絕術面臨諸多挑戰(zhàn)。本文對常規(guī)技術行經皮主動脈腔內隔絕術失敗者，采取正逆向技術行主動脈腔內支架置入，探討提高復雜主動脈夾層的腔內隔絕術療效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 江西省人民醫(yī)院2009年2月至2014年1月收治102例確診為復雜B型主動脈夾層患者，經皮股動脈逆行法行主動脈夾層腔內隔絕術(TEVAR)治療成功的89例為對照組，治療組為經逆行法失敗者共13例患者。對照組男58例，女31例，年齡(60.3±10.7)歲，病程6 h至10 d，高血壓71例(79.7%)，胸腔積液12例(13.5%)，不完全腸梗阻1例(1.1%)，腎衰竭1例(1.1%)，下肢缺血0例(0.0%)。治療組男8例，女5例，年齡(62.3±9.7)歲，病程10 h至15 d，高血壓13例(100.00%)，胸腔積液2例(15.4%)，不完全腸梗阻1例(7.7%)，腎衰竭2例(15.4%)，下肢缺血1例(7.7%)。所有患者均行主動脈雙源CT血管成像(CTA)掃描確診為復雜Stanford B型夾層，破口位于左鎖骨下動脈開口遠端0.5～2.6 cm，平均2.1 cm。胸腹主動脈壁呈螺旋型撕裂，病例均為假腔大，真腔明顯受壓變小，為復雜型主動脈夾層。

1.2 治療方法 患者均仰臥，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，均取局麻，行左肱動脈或橈動脈穿刺，置入6F橈動脈鞘，經超滑導絲導入豬尾造影導管至主動脈根部進行造影，進一步破口位置。76例右腹股溝處縱行切口，36例左腹股溝處縱行切口，長約5 cm,依次切開皮膚、皮下組織，游離股動脈3～4 cm，近遠端套阻斷帶。股動脈穿刺，置入動脈鞘管，肝素化 1 mg/kg 靜注。經股動脈送入導管多體位造影顯示、根據(jù)CTA顯示的真假腔位置，有13例多次調整導絲位置仍無法進入真腔。決定放棄遠端逆行主動脈法，納入治療組中采用正逆向技術。

經左肱動脈或橈動脈插入260 cm 泥鰍導絲及豬尾導管，經左鎖骨下動脈進入降主動脈。確定導絲及導管進入真腔后，沿夾層真腔向遠端正向漂下〔4〕，同時多體位造影顯示導管在真腔內，并到達髂動脈或腹主動脈遠端，最好在無內膜損傷的動脈腔內。再從股動脈切口逆行引入右心導管及圈套導絲，抓捕泥鰍導絲，經股動脈引出體外。再沿此泥鰍導絲逆行送豬尾導管至升主動脈。兩組均經豬尾導管再次造影確認導管在真腔內。根據(jù)造影確定左鎖骨下動脈開口并標記，手術床固定，退出超滑導絲，交換加硬導絲。測量夾層近心端健康主動脈直徑，選擇對應型號覆膜支架，一般比主動脈弓在左鎖骨下動脈開口處的直徑5%～10%〔5,6〕。切開股動脈，經股動脈切口導入支架系統(tǒng)，在數(shù)字減影血管造影(DSA)下到達靶區(qū)，準確定位，將收縮壓降至90～100 mmHg，固定支架系統(tǒng)中心桿，釋放支架，造影檢查支架位置及各支重要血管顯影情況，有無內漏等，最縫合股動脈切口，觀察下肢血供。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較 兩組均成功完成腹膜支架腔內隔絕術，釋放支架后即行主動脈造影證實胸主動脈假腔完全封閉，無內漏；腹主動脈真腔明顯增大，假腔縮小。對照組手術成功率為93.5%，治療組為100%，二者接近(P>0.05)；平均手術時間對照組〔(146±31)min〕明顯短于治療組〔(192±42)min,P=0.013〕，對照組曝光時間(3.25±1.28)min明顯短于治療組〔(9.26±3.48)min,P=0.005〕。對照組住院天數(shù)〔(13.4±2.6)d〕與治療組無明顯差異〔(13.3±2.4)d，P>0.05〕。

2.2 兩組術后情況比較 治療組較對照組有更高的臟器缺血(0.7% vs 2.2%,P=0.032),術后均恢復真腔供血，缺血癥狀消失，肌力恢復到Ⅳ+；兩組中有3例腎動脈閉塞術后均有不同程度血尿，1 w恢復正常，1例術后尿量增多，1 w后血肌酐和尿素氮逐漸恢復正常，1例經1個月間斷血液透析血肌酐和尿素氮恢復正常后無需血透析。對照組8例、治療組2例封閉左鎖骨下動脈隨訪3個月無頭暈、眩暈等癥狀；對照組39例、治療組6例出現(xiàn)輕度背部疼痛，術后逐漸自行緩解；對照組65例，治療組10例術后低熱。治療組有1例在腹主動脈從真腔到假腔再回到真腔，術后1 w復查假腔有所擴大，術后3個月復查CTA假腔未再擴大；對照組與治療組術前最大假腔直徑比較無統(tǒng)計學差異〔(19.4±7.5)vs(20.3±9.5)mm,P=0.23〕；對照組與治療組術前最小真腔直徑比較差異顯著〔(14.3±9.8)vs(11.3±9.3)mm,P=0.028〕。術后3個月對照組與治療組最小真腔均有所擴大〔(15.3±7.8) vs (12.3±7.3)mm〕,但兩組組內治療前后最小真腔直徑比較均無統(tǒng)計學差異(P=0.10，P=0.16)；術后3個月對照組與治療組假腔有不同程度縮小〔(16.4±6.5) vs (17.3 ±7.8)mm〕,兩組組內治療前后最大假腔直徑比較均有顯著差異(P=0.032，P=0.014);但兩組間治療后最大假腔直徑比較無統(tǒng)計學意義(P=0.33)。所有病例術后未出現(xiàn)院內死亡、內漏、截癱等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

對于Stanford B型主動脈夾層來說，主要目的是封堵對主動脈血流動力學造成極度不穩(wěn)的近端破口，恢復夾層遠端真腔供血是手術治療的基本原則之一〔6〕。故TEVAR術中，在明確真假腔的前提下,將導絲及移植物置入真腔,是手術成功的重要前提〔7〕。然而，當夾層合并多發(fā)假腔或者累及髂股動脈時，從髂或股動脈穿刺導絲很有可能直接進入假腔，且很難調整入真腔，造成手術無法繼續(xù)進行,且反復多次調整導絲，有可能損傷主動脈內膜，進一步可致主動脈穿孔、破裂，造成災難性后果。本研究中有13例(6.5%)因逆行法無法將導絲置入真腔,改用正逆向結合技術,使手術得到成功進行?？赡苁抢弥鲃用}真腔血流速度大，柔軟泥鰍導絲及導管易順從血流速度大的一側漂下；同時利用雙源主動脈CTA能清楚地了解真假腔的相對位置及走行；再結合同步經導管造影的結果，及時判斷真假腔及將導絲準確送入真腔的一種準確而又方便的方法。

在確認真假腔的前提下，當導絲經數(shù)次嘗試不能進入真腔時，應避免從遠端盲目、反復調整導絲位置，我們可采用正逆向結合技術將導絲送入真腔。至于具體方案的選擇，應根據(jù)真假腔與裂口的對應位置、內膜游離相的具體形態(tài)等多方面因素綜合判斷。

Szeto等〔8〕研究復雜主動脈夾層行腔內隔絕術成功率約97.1%，術后一年的存活率93.4%，F(xiàn)attori等〔9〕報道圍術期院內死亡率達10.9%，楊潔連等〔10〕報道為5.1%，毫無疑問，復雜主動脈夾層的死亡率更高〔1〕，本研究對102例復雜主動脈夾層中有13例因逆行法無法將導絲置入真腔,改用正逆結合技術,使手術得到成功。本研究患者全部痊愈出院，無1例死亡，我們的經驗是：①選擇的支架直徑比近端血管直徑盡量不超過10%；②釋放支架的曲度盡量接近主動脈弓的生理彎曲；③有足夠的健康錨定區(qū)，這樣可防止過大支架及與主動脈壁成角的支架近端刺破主動脈壁導致Ⅰ型夾層。

TEVAR手術時間長主要可能是夾層病變復雜，且含有逆向導絲技術的一部分時間，但不增加住院天數(shù)。在術后3～6個月的隨訪：復雜主動脈夾層平支架水平的假腔均已血栓化與Fattori等〔9〕研究顯示類似；本文兩組腹主動脈假腔直徑均有縮小，真腔有所擴大，這與李春平等〔11〕研究相類似。

1 Patel AY,Eagle KA,Vaishnava P.Acute type B aortic dissection:insights from the international registry of acute aortic dissection〔J〕.Ann Cardiothorac Surg,2014;3(4):368-74.

2 Bhamidipati CM,Ailawadi G.Acute complicated and uncomplicated type Ⅲ aortic dissection:an endovascular perspective〔J〕.Semin Thorac Cardiovasc Surg,2009；21(4):373-86.

3 Trimarchi S,Eagle KA,Nienaber CA,etal.Importance of refractory pain and hypertension in acute type B aortic dissection:insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)〔J〕.Circulation,2010;122(13):1283-9.

4 肖志明，馬 杰，翟永富，等.覆膜血管內支架治療 Stanford B 型主動脈夾層 36 例臨床分析〔J〕.中國臨床研究,2012;25(6)：568-9.

5 景 昊，張鳳偉.主動脈夾層診斷與治療現(xiàn)狀〔J〕.中華實用診斷與治療雜志,2012;26(2)：110-3.

6 肖占祥，戚悠飛，曾昭凡，等.復雜主動脈夾層及胸主動脈瘤的腔內治療〔J〕.中國血管外科雜志,2012;4(4)：232-4.

7 舒 暢，李全明,姜曉華,等.復雜型主動脈夾層的腔內治療〔J〕.中國普通外科雜志,2006;15(12)：897-900.

8 Szeto WY,McGarvey M,Pochettino A,etal.Results of a new surgical paradigm:endovascular repair for acute complicated type B aortic dissection〔J〕.Ann Thorac Surg,2008;86(1):87-93.

9 Fattori R,Montgomery D,Lovato L,etal.Survival after endovascular therapy in patients with type B aortic dissection:a report from the international Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2013;6(8):876-82.

10 楊潔連，向定成，肖 華.急性Stanford B型主動脈夾層腔內修復治療時機與預后的關系〔J〕.中國介入心臟病學雜志,2014;22(5)：300-3.

11 李春平，韓 濤，丁 杭，等.55例Debakey Ⅲ型主動脈夾層腔內隔絕術的隨訪研究〔J〕.福建醫(yī)科大學學報,2012;46(6):433-43.

〔2015-12-27修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

江西省衛(wèi)生計生委2015科技計劃項目(No.20151008)

劉元慶(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

R543.1

A

1005-9202(2017)13-3203-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.035