石雪，陳琰，王嘉欣，劉瑩瑩，趙淑杰，張川，王彥君

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科，長春 吉林，130041）

預(yù)混胰島素類似物優(yōu)泌樂致皮下脂肪萎縮3例報道

石雪，陳琰，王嘉欣，劉瑩瑩，趙淑杰，張川，王彥君

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科，長春 吉林，130041）

目的 探討在臨床治療中皮下注射優(yōu)泌樂25和優(yōu)泌樂50所致皮下脂肪萎縮的現(xiàn)象及其機(jī)制。方法對該院3例皮下注射優(yōu)泌樂25和優(yōu)泌樂50的糖尿病患者的病史、治療方法、皮下脂肪情況進(jìn)行觀察，并結(jié)合文獻(xiàn)對其機(jī)制進(jìn)行探討。結(jié)果 3例患者長期皮下注射優(yōu)泌樂20和優(yōu)泌樂50，注射部位皮下脂肪萎縮，并進(jìn)行性加重，更換胰島素注射方案或停藥后皮下脂肪萎縮停止，但隨訪半年，萎縮部位脂肪未見明顯恢復(fù)。結(jié)論在臨床治療中可見長期皮下注射優(yōu)泌樂20和優(yōu)泌樂50導(dǎo)致局部皮下脂肪大面積萎縮的病例，可能與免疫機(jī)制有關(guān)，是否與特殊體質(zhì)相關(guān)需進(jìn)一步研究。

胰島素類似物；皮下注射；脂肪萎縮

1 臨床資料

病例1?；颊吣校?0歲。發(fā)現(xiàn)血糖升高4年，腹部注射部位脂肪凹陷半年于2015年11月入院。患者4年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，于本院系統(tǒng)診治后給予“優(yōu)泌樂50”早10 u、午6 u、晚8 u餐前皮下注射，后因血糖控制不佳自行加量至“優(yōu)泌樂50”早14 u、午10 u、晚12 u餐前皮下注射，半年前腹部2側(cè)注射部位發(fā)現(xiàn)脂肪凹陷，局部皮膚無瘙癢、皮診及紅腫、疼痛等，收入院系統(tǒng)診治。查體：生命體征正常，全身皮膚色澤正常，右下腹部凹陷，約50 mm×60 mm橢圓萎縮，下陷約3 mm。心肺及腹部檢查無異常，雙下肢無水腫。入院后診斷為2型糖尿病、胰島素性皮下脂肪萎縮。根據(jù)病情，出院后給予4次胰島素注射方案：“甘舒霖 R”早 8 u，午 6 u，晚6 u餐前 30 min皮下注射；“優(yōu)泌林N”12 u晚睡前皮下注射。隨診半年皮下脂肪萎縮無變化。

病例2?；颊吲?0歲?？诳?、多飲、多尿、多食、消瘦6年，臍周注射部位脂肪凹陷1年于2016年3月入院。患者6年前在外院診斷為2型糖尿病，曾口服多種降糖藥治療，血糖控制不佳，4年前于本院系統(tǒng)治療后給予“優(yōu)泌樂50”早16 u、晚14 u餐前皮下注射。1年前因手足麻木再次住院系統(tǒng)治療，出院后改為“優(yōu)泌樂25”早10 u、晚8 u餐前皮下注射，血糖控制較好，臨床癥狀緩解。注射胰島素期間臍周注射部位皮膚凹陷并逐漸加重，局部皮膚無瘙癢、皮診及紅腫、疼痛等。查體：生命體征正常,全身皮膚色澤正常，臍周多處皮膚凹陷，約40 mm×60 mm橢圓萎縮，下陷約10 mm。心肺及腹部檢查無異常，雙下肢無水腫。入院后診斷：2型糖尿病、胰島素性皮下脂肪萎縮。給予胰島素泵強(qiáng)化治療，出院后改為利格列汀5 mg/d口服控制血糖，隨訪半年血糖控制較好，皮下脂肪萎縮無變化。

病例3。患者女，68歲。口渴、多飲、多尿、多食、消瘦11年，腹部兩側(cè)皮膚凹陷半年，加重2個月于2016年6月入院?；颊?1年前診斷為2型糖尿病，口服中藥治療。2年前測空腹血糖為9.8 mmol/L，餐后2 h血糖為12.1 mmo/L，糖化血紅蛋白為8.7%，于本院系統(tǒng)治療后給予“優(yōu)泌樂50”早12 u、午6 u、晚8 u餐前皮下注射，后因飲食習(xí)慣改變，將胰島素調(diào)整為“優(yōu)泌樂50”早12 u、晚12 u餐前皮下注射，后隨血糖控制不佳自行加量至“優(yōu)泌樂50”早14 u、晚10 u餐前皮下注射。半年前發(fā)現(xiàn)腹部右側(cè)注射部位皮膚凹陷并加重，改為大腿外側(cè)注射，注射部位再次出現(xiàn)皮膚凹陷，局部無瘙癢、皮診及紅腫、疼痛等，遂收入院治療。查體：生命體征正常，全身皮膚色澤正常，腹部右側(cè)2處凹陷，1處約80 mm×100 mm橢圓萎縮，下陷約4 mm，其下方有1處30 mm×50 mm橢圓萎縮，下陷約6 mm。雙側(cè)大腿外側(cè)多處凹陷，下陷約1 mm，可觸及。心肺及腹部檢查無異常，雙下肢無水腫。入院后診斷：2型糖尿病、胰島素性皮下脂肪萎縮。將胰島素更換為“諾和銳50”早10 u，晚8 u皮下注射，隨訪半年發(fā)現(xiàn)皮下脂肪萎縮無變化。

2 討論

脂肪營養(yǎng)不良是脂肪組織的病癥，是皮下胰島素注射的最常見的并發(fā)癥之一，可體現(xiàn)為脂肪營養(yǎng)不良或脂肪萎縮。脂肪萎縮被定義為由皮膚脂肪組織的嚴(yán)重?fù)p傷引起的皮膚上的大的、通常深的、收縮的疤痕[1]。脂肪萎縮的幾個特征提示免疫學(xué)病因[2]：其在1型糖尿病患者中更頻繁，并且主要影響具有其他自身免疫跡象的婦女；其通常的特征在于在活檢標(biāo)本中存在肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，并且可以對局部4%色甘酸鈉制劑（肥大細(xì)胞抑制劑）有反應(yīng)；似乎是對一些胰島素制劑中的雜質(zhì)或其他組分的脂解反應(yīng)的結(jié)果，因為隨著純化胰島素使用的增加，其流行率已降至僅僅1%～2%[3-4]。此3例患者使用精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液后,注射部位皮下脂肪萎縮明顯，而非注射部位皮下脂肪無萎縮，可排除脂肪萎縮性糖尿病所致廣泛、對稱性或完全性皮下脂肪消失，應(yīng)與胰島素的注射或種類有關(guān)。胰島素所致的皮下脂肪萎縮，萎縮部位的皮膚表面形成凹陷，多見于女青年及小兒小腿、腹壁、臂部等注射部位，皮下脂肪萎縮可致胰島素吸收不良，但臨床少見。停止該部位注射后多可緩慢恢復(fù)。經(jīng)常更換注射部位，并采用室溫的胰島素注射，有時可預(yù)防皮下脂脈萎縮。通過詳細(xì)詢問病史了解患者胰島素針頭更換頻繁，同時輪換交替注射部位，但新注射部位仍有脂肪萎縮現(xiàn)象。因此由于注射方法導(dǎo)致的脂肪萎縮的可能性不大。目前罕見胰島素類似物致皮下脂肪萎縮的報道，國外曾有注射甘精胰島素致局部皮下脂肪萎縮的報道[5]。優(yōu)泌樂是胰島素類似物，與人自身胰島素的基因排列順序不同，精蛋白鋅胰島素注射液為預(yù)混人胰島素，含有魚精蛋白及氯化鋅，相對人胰島素抗原性可能稍強(qiáng)，長時間應(yīng)用后是否產(chǎn)生脂肪細(xì)胞抗體，從而導(dǎo)致特殊體質(zhì)的人產(chǎn)生大面積脂肪萎縮，需要進(jìn)一步的探討及觀察。而為何更換或者停藥該胰島素后脂肪萎縮不能恢復(fù)可能與隨訪時間短有關(guān)。

[1]BLANCO M,HERNáNDEZ M T,STRAUSS K W,et al.Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes[J].DiabetesMetab,2013,39:445-453.

[2]HOLSTEIN A,STEGE H,KOVACS P.Lipoatrophy associated with the use of insulin analogues:a new case associated with the use of insulin glargine and review of the literature[J].Expert Opin Drug Saf,2010,9:225-231.

[3]LOPEZ X,CASTELLS M,RICKER A,et al.Human insulin analog-induced lipoatrophy[J].Diabetes Care,2008,31:442-444.

[4]PHUA E J,LOPEZ X,RAMUS J,et al.Cromolyn sodium for insulin-induced lipoatrophy:old drug,new use[J].Diabetes Care,2013,36:e204-e205.

[5]AMPUDIA-BLASCO F J,GIRBES J,CARMENA R.A case of lipoatrophy with insulin glargine[J].Diabetes Care,2005,28:2983.

（張蕾 編輯）

R587.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.25.027

1005-8982（2017）25-0126-02

2017-02-05

王彥君，E-mail：jdeywjy1966@qq.com；Tel：0431-88766155