李大鵬 劉國偉 吳生元 張曉琳*.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 6500

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補脾胃調(diào)氣機臨床應(yīng)用舉隅

李大鵬1劉國偉1吳生元2張曉琳1*
1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

在中醫(yī)臨證治療時，若患者存在脾胃氣機壅滯的臨床癥狀和表現(xiàn)，在治療上應(yīng)法仲景《傷寒論》中厚樸生姜半夏甘草人參湯之“重消輕補，三補七消”的治法，以調(diào)暢氣機，進而使氣機條達，卻病愈疾。

調(diào)補脾胃；氣機壅滯；臨床應(yīng)用

脾胃居于人體中焦，性屬至陰，具有承陽啟陰之功，對人體氣機的運行具有重要的中軸轉(zhuǎn)樞作用，這種轉(zhuǎn)樞作用也是脾胃成為五臟調(diào)神關(guān)鍵的重要因素[1]。脾胃是人體氣機升降的樞紐，脾胃受納、運化功能正常，以保證水谷精微物質(zhì)充盛，方能促使?fàn)I衛(wèi)和諧，五臟安和。清陽上升則清竅聰明，肌腠固密，筋骨百骸勁強；濁陰下降則濕濁滲泄，下竅通利，水液代謝正常。而肝主升發(fā)，肺主宣發(fā)肅降，心火下潛，腎水上奉則心腎相交等，在一定程度上依賴中焦脾胃的氣機升降運動。故《醫(yī)門攬要》中載：“調(diào)養(yǎng)脾胃乃醫(yī)家王道?！?/p>

但臨床病癥錯綜復(fù)雜，氣血不足的患者未必都適合氣血雙補，在補益的時候尤其不能壅滯中焦氣機。筆者以臨床用藥不當(dāng)?shù)牟“高M行闡釋如下。

1 病案1

患者張某，女，24歲，于2016年4月2日就診。主訴：失眠半年，加重兩月，入睡困難，寐淺易醒。數(shù)日前大便微溏，近日尚可，小便色黃?？诳氏矡犸?。末次月經(jīng)2016年3月6～10日，既往經(jīng)期常推遲一周，經(jīng)前腰痛，經(jīng)行腹痛，量少，色暗有血塊。平素手足易冷，面黃，自述咽部氣阻，噯氣頻作。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈緩。中醫(yī)診斷：失眠。辨證：脾氣不足，氣血虧虛。擬方：歸脾湯化裁以益氣補血，健脾養(yǎng)心。組方：蘇條參20g，茯苓12g，法夏12g，白術(shù)15g，厚樸15g，枳殼12g，煅龍骨12g，煅牡蠣12g，沖炒酸棗仁15g，當(dāng)歸15g，桑寄生12g，炙黃芪15g，炙香附12g，紅花12g，炙甘草6g，生姜3片。上方3劑，每兩日服1劑，每日3次，每次200mL，晚飯后酌情加量以助眠。服藥1天后患者反饋：睡眠有所改善，食欲增加，服藥次日晨起后，胃脘部脹滿不適，且噯氣不止。4月9日復(fù)診擬方香砂六君子湯加味以健脾和胃，理氣行滯。組方：木香8g，沖砂仁10g，炒白術(shù)12g，蘇條參12g，茯苓20g，甘草6g，蒼術(shù)12g，陳皮10g，法夏12g，厚樸15g，柴胡10g，炒黃芩6g，炒雞內(nèi)金12g，生麥芽12g，神曲12g，生姜3片。上方3劑，每兩日服1劑，每日3次，每次200mL。冷水浸泡20min，煮沸20min，飯后服。4月16日三診時患者胃脘部脹滿不適，噯氣不止等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，以逍遙散、香砂六君子湯等加減調(diào)護，諸癥悉除。

按語：此案是筆者臨床所遇病案，筆者認(rèn)為其以心脾氣血兩虛，擬方歸脾湯并加入安神定志藥物，意在補益氣血，健脾寧心。但歸脾湯本為益氣健脾之方，為何患者服藥后噯氣不止？病人若晨起胃脘悶脹，噯氣不止，為何食欲卻有所改善？困惑之時，忽然想到張曉琳教授提示《傷寒論》關(guān)于“脾虛腹脹滿不受補”的應(yīng)對措施。胃脘不適實由滋補太過，但因脾氣不足，中焦氣機不暢，補益之劑無從轉(zhuǎn)輸從而聚于中焦。噯氣實因胃中藥食積滯，胃氣上逆。況方中龍骨、牡蠣質(zhì)重，蘇條參、當(dāng)歸量大滋膩，更是加重了脾胃負擔(dān)，胃氣不能和降而上逆，水谷藥食精微無力運轉(zhuǎn)周身從而停滯中焦，使中焦氣機失于調(diào)暢。再者病人雖胃脹噯氣但飲食不減，當(dāng)為脾氣雖壅滯但胃氣不衰，胃強脾弱，故食欲不減。病人舌質(zhì)紅，當(dāng)因中焦積滯，郁而化熱所致。復(fù)診擬方香砂六君子化裁，健脾化濕，調(diào)暢中焦，中焦氣機得以運轉(zhuǎn)，上沖逆亂之氣而得平降。如此，脹滿得消，噯氣自止。

2 病案2

患者王某，女性，36歲，于2016年4月5日初診。主訴：脘腹悶脹，伴頭昏發(fā)力3天。患者三天前進食鹵鴨、香椿等食物后發(fā)作，腸鳴腹瀉一周，曾服奧美拉唑、阿莫西林、歸脾丸等藥物?，F(xiàn)感脘腹悶脹，無嘔吐。大便每日三次，質(zhì)稀。舌淡紅，苔薄，脈細弱。伴神疲乏力，頭暈。血壓90/50mmHg。中醫(yī)診斷：鼓脹。辨證：脾氣壅滯，氣機不暢。擬方：厚樸生姜半夏甘草人參湯合平胃散加減以健脾化濕，理氣行滯。組方：蒼術(shù)18g，厚樸15g，陳皮10g，木香8g，沖砂仁10g，法夏12g，荊芥12g，藿香12g，桂枝20g，炒小茴香15g，炙香附12g，神曲12g，炒麥芽15g，干姜15g，炒雞內(nèi)金15g，甘草6g，大腹皮15g，生姜3片。上方3劑，每兩日服1劑，每日3次，每次200mL。冷水浸泡20min，煮沸20min，飯后服。4月12日，患者來診，脘腹悶脹已明顯改善，再以逍遙散、香砂六君子肝脾同調(diào)，獲效甚好。

按語：患者曾以歸脾丸調(diào)治，至張曉琳教授處就診時言語不休，反復(fù)描述幾日來自己的不適，言語之中有厭世情緒。經(jīng)診斷處方后，患者于取藥時忽然昏倒，面色蒼白，額頭少許汗珠。醫(yī)務(wù)人員攙扶患者平躺在長椅上，隨即掐人中、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位。約3min后病人逐漸蘇醒，其能夠進食溫水、稀粥、肉包子等食物。經(jīng)詢問才得知患者突發(fā)昏倒的情況緣由病人早、午兩餐均未進食，氣血虛乏，無法上養(yǎng)清竅，故而昏倒?；颊咧坝谒t(yī)處方以歸脾湯加熟地山藥等滋補之品，并西藥抗炎、抑制胃酸分泌等藥物治療。關(guān)于歸脾湯的方解，《醫(yī)方集解》認(rèn)為：歸脾湯一方中以黃芪、人參、白術(shù)、甘草之甘溫補脾氣；以棗仁、遠志、茯苓寧心安神，當(dāng)歸、龍眼肉補血養(yǎng)心；用木香行氣舒脾……全方來看，本方雖是心脾同治，但重在治脾[2]。歸脾湯實為氣血并補之劑，今患者肝郁乘脾，脾氣不舒，郁結(jié)中焦，又予當(dāng)歸、龍眼、熟地等滋膩之品，則使中焦?jié)褡铓鉁Ｈ糁O仲景先生《傷寒論》中第66條“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”之“三補七消”法，理氣行滯，運脾燥濕，使中焦氣機調(diào)達，升清降濁恢復(fù)正常，氣血津液運行自如，則腹脹得解，昏聵可除。后以健脾疏肝以鞏固病情。然方中半夏實有小毒，本方中應(yīng)用白礬、甘草、石灰炮制后的法半夏，毒性已解，況沸水煎煮，頗為安全。

3 小結(jié)

兩則病例頗有相似之處，均體現(xiàn)了醫(yī)者對于中焦應(yīng)保持氣機通暢的認(rèn)識重視不夠，導(dǎo)致滋膩藥物運用不當(dāng)，使中焦氣機壅滯加重，升降失常。脾胃氣滯則致精微輸布不暢，使臟腑失養(yǎng)，百病雜生。其實許多民間飲食中早已注重了調(diào)暢脾胃氣機以防壅滯不暢的問題，如魯迅筆下孔乙己最愛的“茴香豆”，就以小茴香等調(diào)料的理氣行滯作用防止蠶豆引起的氣滯脹滿問題。而臨床許多疾病都可以從調(diào)暢脾胃升降氣機的角度來入手，往往會收到意想不到的效果。此證《內(nèi)經(jīng)》所謂“無升降則無以為出入，無出入則無以為升降。升降出入，互為其樞者也”[3]。

脾胃病變可以通過調(diào)理脾胃、舒暢氣機的方法以獲效，而其他多種臟腑病變同樣離不開脾胃氣機升降的調(diào)節(jié)功能，倘若過用滋膩藥物或過早滋補，則容易導(dǎo)致脾胃氣機壅滯，甚則閉阻氣機，加重病情。

綜上，兩例病案均為中焦脾胃虛弱，氣機不暢而又過用滋補，致中焦氣機壅滯，上下不通。筆者經(jīng)過張曉琳教授提點和深思有茅塞頓開之感，現(xiàn)與同道分享，以期引起更多初行醫(yī)者足夠的認(rèn)識，并誠望同道指正。

[1]賀娟.論脾胃為人體氣機運行的樞紐的理論與實踐意義[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010,33(4):234.

[2]汪昂.《醫(yī)方集解》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:21-24.

[3]楊曼.氣機理論的含義及其臨床運用淺識[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2008,22(1):79.

Regulating the Spleen and Stomach to Prevent Obstruction of Qi Stagnation Examples of Clinical Application

LI Dapeng1LIU Guowei1WU Shengyuan2ZHANG Xiaolin1*

1.Yunnan University of TCM, Kunming 650500,China;2.TCM Hospital of Yunnan Province, Kunming 650021,China

We should have an overall consideration on the treatment of dinical.Ifthepatient havetheClinical symptoms and performance becauseoftheweaknessofspleen andstomach.At about this moment, it is necessary to imitate Zhongjing’s Ginger pinellia licorice ginseng decoction which is included in Discussion of Cold-Induced Disorders, that is Heavy light cover, three seven disappear, in order toregulating qi activity, then make the Qi smooth, and cure the disease.

Tonifying Spleen and Stomach;Obstruction of Qi;Clinical Application

國家中醫(yī)藥管理局云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派傳承工作室(項目編號：LP0125056)、2015年云南省科學(xué)技術(shù)廳云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究-中醫(yī)聯(lián)合專項基金項目，項目編號：2015FB205(-005)。

李大鵬(1991-)，男，滿族，碩士研究生，研究方向為經(jīng)典方藥治則治法及其配伍應(yīng)用規(guī)律研究，E-mail:904077201@qq.com

張曉琳(1964-)，女，漢族，本科，碩士研究生導(dǎo)師，教授，研究方向為《傷寒論》辨證論治規(guī)律的理論與臨床運用。E-mail:zhangxiaolin0428@126.com

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1007-8517(2017)12-0090-02

2017-04-14 編輯：穆麗華)