雷光和，王 娜

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

從強(qiáng)基層角度推進(jìn)分級診療的探討

雷光和，王 娜*

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體，基層基本醫(yī)療服務(wù)工作的有效開展是實(shí)施分級診療的起始。目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)力較薄弱，無法真正實(shí)現(xiàn)分級診療。本文從強(qiáng)基層的角度出發(fā)，提出了政府適度合理管制、“產(chǎn)”“留”結(jié)合留住優(yōu)秀基層醫(yī)護(hù)人員、均衡人財(cái)物等措施，以期為分級診療的推進(jìn)提供科學(xué)有效的參考意見。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；基本醫(yī)療服務(wù)；分級診療

雷光和，王娜.從強(qiáng)基層角度推進(jìn)分級診療的探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(16)：1925-1928.[www.chinagp.net]

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Discussion on Hierarchical Diagnosis and Treatment from the Perspective of Improving Primary Health Service Capacity

新醫(yī)改提出“四梁八柱”，將基本醫(yī)療服務(wù)作為重點(diǎn)內(nèi)容?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體，但基層提供的基本醫(yī)療服務(wù)卻令患者不太滿意，催使患者涌入大醫(yī)院而導(dǎo)致“看病難、看病貴”現(xiàn)象[1]。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)明確指出：建立分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，應(yīng)以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級診療服務(wù)體系。本文從強(qiáng)基層的角度，探討分級診療的推進(jìn)。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的主體

早在1989年，原衛(wèi)生部在《醫(yī)院分級管理辦法》中已經(jīng)明確規(guī)定，我國將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為“三級十等”，一、二級醫(yī)院分為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院分為特、甲、乙、丙四等。每級醫(yī)院均有明確的功能劃分：一級醫(yī)院是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院；二級醫(yī)院是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院；三級醫(yī)院是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院[2]。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)明確了各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位：城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)，是承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的主體。

2 國際基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)

英國是最早實(shí)行家庭醫(yī)生制度的國家，也是發(fā)展最成熟、最有經(jīng)驗(yàn)的國家。英國的全科醫(yī)生數(shù)約占醫(yī)生總數(shù)的50%[3]，每名全科醫(yī)生可以接受1 800～2 500名居民的注冊[4]。英國患者與國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)大約90%的接觸都發(fā)生在他們與全科醫(yī)生的接觸上[5]，患者第一時間聯(lián)系自己的家庭醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診。美國實(shí)質(zhì)上也是實(shí)行家庭醫(yī)生制度，美國參保人都有自己的家庭醫(yī)生，一旦患病(除急診外)，必須先到家庭醫(yī)生處就診，在美國每年50%的門診工作量是由家庭醫(yī)生來完成的[6]，美國的家庭醫(yī)生數(shù)量占醫(yī)生總數(shù)的34%[7]。除英美之外，還有很多國家都是通過強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能來完成基本醫(yī)療服務(wù)的[8-9]。

3 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)施情況

根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，醫(yī)院的診療人次數(shù)占比呈逐年上升趨勢，2009年醫(yī)院診療人次數(shù)占所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次數(shù)的35.02%，2013年則增加至37.48%；相反，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)占比呈逐年下降趨勢，2009年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)占61.82%，2013年則降低至59.12%[10]。分析原因，主要是我國基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱。雖然近年來多地進(jìn)行全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，但全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量均差強(qiáng)人意。我國目前全科醫(yī)生數(shù)量僅占醫(yī)生總數(shù)的8%[3]，2012年我國共有全科醫(yī)生10.9萬，平均每萬人擁有1.2名全科醫(yī)生[11]，該數(shù)據(jù)與英國相比相差甚遠(yuǎn)，與每萬人擁有2名全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)也存在一定距離。有研究在全科醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀中提到，我國全科師資質(zhì)量尚有不足[12]?；鶎踊踞t(yī)療服務(wù)工作的有效開展是實(shí)施分級診療的起始，如何實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診，是推行分級診療所面臨的最大問題。

4 從強(qiáng)基層角度的分級診療癥結(jié)剖析

4.1 政府 政府是唯一可以從宏觀角度調(diào)控醫(yī)療資源配置的角色。政府在地區(qū)功能規(guī)劃中，傾向?qū)?yōu)勢醫(yī)療資源配置給省市級醫(yī)院，包括醫(yī)療儀器設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療科研條件等。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助收入占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的33.51%[10]。周擁軍[13]對國內(nèi)醫(yī)療資源使用公平進(jìn)行概述，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療資源配置的公平性相對較差。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助中，絕大部分投入到了基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備采購等容易體現(xiàn)成效的方面[14-15]。蔡濱等[16]在對我國基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)中闡述，雖然我國基層衛(wèi)生人才建設(shè)取得一定成就，但對人才隊(duì)伍建設(shè)尤其是全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的投入仍有限。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 上一輪醫(yī)改將醫(yī)院推向市場，導(dǎo)致公立醫(yī)院大失公益性。作為需支付大量醫(yī)護(hù)人員薪酬和自身建設(shè)的三級醫(yī)院而言，可能不會拒絕任何患者，三級醫(yī)院不僅具備診治疑難雜癥的醫(yī)療技術(shù)和診療設(shè)備，而且還具備本應(yīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決的基本醫(yī)療服務(wù)的絕對優(yōu)勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)力無法與三級公立醫(yī)院相提并論，這勢必導(dǎo)致“看病難”。此處提及的“看病難”包含兩層含義：第一，因具備優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，出現(xiàn)掛號難、排隊(duì)難；第二，若選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但無法尋覓好醫(yī)生，導(dǎo)致“看病難”。

4.3 醫(yī)生 筆者于2014年對深圳市127名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，其中包括45名(占35.4%)三級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，39名(占30.7%)二級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員及43名(占33.9%)一級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員。調(diào)查結(jié)果表明，所有被調(diào)查者都不愿去基層或者留在基層工作。優(yōu)勢的醫(yī)療資源配置會吸引優(yōu)秀的醫(yī)生，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置匱乏，缺少鍛煉和晉升等體現(xiàn)醫(yī)生自我價值的機(jī)會，想留住優(yōu)秀醫(yī)生也是比較困難。

4.4 患者 姚兆余等[17]的調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)療環(huán)境(包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備及服務(wù)態(tài)度等)對農(nóng)村居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇存在影響。這與劉武等[18]的調(diào)查結(jié)果一致。本文筆者于2014年對1 673名深圳市常住人口的就醫(yī)情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平是影響患者選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)的主要原因。在我國，優(yōu)秀的醫(yī)生大多聚集在三級醫(yī)院，這勢必導(dǎo)致“三級醫(yī)院首診”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

5 從強(qiáng)基層角度的分級診療癥結(jié)破釋

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)中列出了2017年分級診療試點(diǎn)工作考核評價的標(biāo)準(zhǔn)，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%；縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣；每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生等。短短時間內(nèi)能否真正破釋分級診療癥結(jié)，醫(yī)患管三方應(yīng)如何解決？本文提出以下建議。

5.1 適度合理管制，彰顯政府職能 新醫(yī)改確立了政府主導(dǎo)的基本原則，明確提出要“強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任”“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。在基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)上，主要資源集中在政府手里[19]，為此政府應(yīng)調(diào)整自身職能，增加財(cái)政對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，尤其增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才建設(shè)的導(dǎo)向作用，在政府相關(guān)政策與資金的支持下，以定向招生、定向培養(yǎng)、定向就業(yè)等多種形式，培養(yǎng)基層的醫(yī)療人才。同時給予經(jīng)費(fèi)的有力支持，建立待遇、職稱、晉升、住房等方面的相應(yīng)配套政策[20]，真正發(fā)揮政府的絕對強(qiáng)勢作用。

5.2 “產(chǎn)”與“留”結(jié)合，留住優(yōu)秀基層醫(yī)護(hù)人員 優(yōu)秀的全科醫(yī)生是影響社區(qū)首診制的重要因素之一，全科醫(yī)生/基層醫(yī)生醫(yī)療技能的高低直接影響到分級診療的形成?；鶎右獡碛懈哚t(yī)技的人員必須從以下兩個方面入手：一要“產(chǎn)”，二要“留”?！爱a(chǎn)”即通過高等醫(yī)學(xué)院校及全科醫(yī)生培養(yǎng)臨床教學(xué)基地等方式培養(yǎng)出一批優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員；而“留”指的是通過具有誘惑力的薪酬待遇，解放基層醫(yī)護(hù)人員的自由職業(yè)環(huán)境，增強(qiáng)醫(yī)療競爭服務(wù)意識及公開透明的晉升渠道等將優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員留在基層[21-23]。通過“產(chǎn)”和“留”相結(jié)合的方式，留住優(yōu)秀人員，提高基層醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平。

5.3 均衡人財(cái)物，促進(jìn)和諧發(fā)展 應(yīng)加大政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，需要意識到的是基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)除了物、財(cái)和信息的建設(shè)之外，更重要的是人才建設(shè)，所以政府應(yīng)該加大人才引進(jìn)的財(cái)政投入，多渠道靈活引進(jìn)人才，針對優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)人才及緊缺人才，可采取“專項(xiàng)引進(jìn)”和“特事特辦”等方式[24]。同時，采用“基地式”和“系統(tǒng)式”[25]的培養(yǎng)方式以促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培養(yǎng)，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力資源建設(shè)與物力建設(shè)相符。除了上述明確社區(qū)職能及政府適度導(dǎo)向作用之外，還可建議三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步取消門診服務(wù)等有效讓步措施，繼續(xù)撬動醫(yī)保杠桿，在群眾中適當(dāng)造勢，啟動患者自覺社區(qū)首診意識，轉(zhuǎn)變首診就醫(yī)觀念?？傊?，要推行分級診療就必須抓好基層的基本醫(yī)療服務(wù)：政府適度合理管制，發(fā)揮正確的導(dǎo)向作用；“產(chǎn)”“留”相結(jié)合，留住優(yōu)秀基層醫(yī)護(hù)人員；均衡人財(cái)物，促進(jìn)醫(yī)療和諧發(fā)展。此外，有效實(shí)施全科醫(yī)生制度和社區(qū)首診制，逐步推進(jìn)分級診療的實(shí)施。

作者貢獻(xiàn)：雷光和負(fù)責(zé)論文基本思路梳理并起草提綱；王娜負(fù)責(zé)論文撰寫及修改。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

LEIGuang-he,WANGNa*

SchoolofHumanitiesandManagement,GuangdongMedicalUniversity,Dongguan523808,China

*Correspondingauthor:WANGNa，Lecturer;E-mail:86193325@qq.com

Primary health care institutions is the main body of providing basic medical services,and the effective development of primary health care services is the initiation of implementing hierarchical diagnosis and treatment.At present,the strength of China′s primary health care institutions is so weak that the hierarchical diagnosis and treatment cannot be really realized.From the perspective of improving primary health service capacity,the paper puts forward measures such as the appropriate and reasonable way government′ control;"Training(to cultivate a number of outstanding medical workers through medical colleges and clinical teaching bases of general practitioners,)" plus "Keeping(making outstanding medical workers in primary health care institutions through seductive compensation package,liberation of their freelancing environment,enhancing the sense of medical competition and action and opening and transparent channels of promotion)" to make excellent medical worker stay in primary health care institutions,and a balance of human,property and thing;and hopes to provide scitific and effective referencing suggestions in promoting hierarchical diagnosis and treatment.

Primary health care institutions;Basic medical services;Hierarchical diagnosis and treatment

2014年廣東省普通高等特色創(chuàng)新類項(xiàng)目(人文社科)(2014WTSCX056)；廣東省哲學(xué)社會科學(xué)“十二五”規(guī)劃2014年度學(xué)科共建項(xiàng)目(GD14XGL45)；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金(A2010137)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.004

2016-09-14；

2017-04-10)

523808 廣東省東莞市，廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院

*通信作者：王娜，講師；E-mail：86193325@qq.com