Amanda Howe

·述評(píng)·

強(qiáng)化中國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育

Amanda Howe

全科醫(yī)學(xué)；教育，醫(yī)學(xué)；中國(guó)

HOWE A.強(qiáng)化中國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(16)：1915-1917.[www.chinagp.net]

HOWE A.Enhancing GP education in China——theory,practice and people[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1915-1917.

Amanda Howe教授，世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)主席，英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RCGP)會(huì)員，英國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院會(huì)員，梅斯醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)員，東英吉利大學(xué)初級(jí)保健教授。因其在初級(jí)保健工作中的出色表現(xiàn)，被授予大英帝國(guó)官佐勛章(OBE)。

很高興能來(lái)到“第四屆海峽兩岸全科醫(yī)學(xué)大會(huì)”與大家分享英國(guó)的家庭醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。目前，中國(guó)的全科醫(yī)學(xué)正處于發(fā)展階段，在政府投入、激勵(lì)措施、目標(biāo)制定、政策制定與實(shí)施等方面做出了很多努力并取得了一些關(guān)鍵性的成績(jī)。但同時(shí)也面臨著諸多挑戰(zhàn)，包括全科醫(yī)生數(shù)量增長(zhǎng)緩慢、全科培訓(xùn)招收難、全科師資隊(duì)伍力量薄弱、發(fā)展存在區(qū)域性差異等。另外，相關(guān)崗位的吸引力也較弱，體現(xiàn)在收入待遇低、職稱晉升難、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰、相關(guān)配套政策不完善等方面。希望接下來(lái)介紹的英國(guó)家庭醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)可以對(duì)解決這些問(wèn)題提供幫助。

1 英國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展

20世紀(jì)70年代時(shí)，我還是一名醫(yī)學(xué)院學(xué)生，當(dāng)時(shí)的理論教育脫離實(shí)踐，主要教授生物科學(xué)，授課形式以課堂或?qū)嶒?yàn)室授課為主。6年的學(xué)習(xí)中只有1周是在社區(qū)診所實(shí)踐，而且當(dāng)我來(lái)到社區(qū)診所實(shí)習(xí)時(shí)，我的老師告訴我這不會(huì)是一個(gè)有趣的學(xué)習(xí)過(guò)程。但后來(lái)我發(fā)現(xiàn)這是錯(cuò)誤的說(shuō)法，社區(qū)實(shí)踐是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，可以說(shuō)每名社區(qū)醫(yī)生都面臨著很大的挑戰(zhàn)。就像我的一名學(xué)生所說(shuō)的，在社區(qū)中發(fā)生的事情好像與課本上講述的完全是兩碼事，盡管這是個(gè)挑戰(zhàn)，但我覺(jué)得很有趣。到了90年代，英國(guó)提出了一個(gè)全科醫(yī)生的評(píng)估要求，不僅針對(duì)新加入的全科醫(yī)生，也針對(duì)資深的全科醫(yī)生。到了2017年，我們的學(xué)生在第一學(xué)期的第一周就會(huì)被安排到社區(qū)醫(yī)院中，而且之后的每個(gè)學(xué)期都會(huì)去，理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)是整合在一起的。這樣，學(xué)生學(xué)到的就不僅僅是疾病，而是病患，全科醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度也會(huì)在職業(yè)生涯最早期的時(shí)候形成。

2 更有效、全面培養(yǎng)家庭醫(yī)生的關(guān)鍵性改革

家庭醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“以人為中心”，授課過(guò)程中會(huì)通過(guò)具體病例對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育，學(xué)生可以通過(guò)與患者的交流來(lái)學(xué)習(xí)。所以，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育一定要有深層次的考慮，在全科醫(yī)生的培養(yǎng)過(guò)程中，特別是在對(duì)新一代全科醫(yī)生的培養(yǎng)過(guò)程中，要在早期就培養(yǎng)其教師思維。因?yàn)殡S著工作時(shí)間的延長(zhǎng)他們將來(lái)都會(huì)成為學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)老師，實(shí)踐教學(xué)老師有了教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和思維，一代傳一代，全科醫(yī)生的質(zhì)量才能得到逐步的提升。要做到這一點(diǎn)，(1)需要有專業(yè)和學(xué)術(shù)兼?zhèn)涞念I(lǐng)導(dǎo)力，其要對(duì)家庭醫(yī)學(xué)有充分且全面的了解；(2)要建設(shè)頂尖的學(xué)院，雄厚的師資應(yīng)該包括高素質(zhì)的導(dǎo)師和臨床醫(yī)生；(3)要進(jìn)行課程改革；(4)要促進(jìn)全科醫(yī)生積極參與培訓(xùn)，要使培訓(xùn)更深入、更有效，全科醫(yī)生得到了良好的培訓(xùn)，就會(huì)有信心將基層醫(yī)療做得更有效、更安全，也會(huì)從中看到家庭醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)性，從而更加積極地去工作；(5)在培訓(xùn)過(guò)程中要善用實(shí)證和提供策略性支持，例如世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)和世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)(WFME)。

我們用了很長(zhǎng)時(shí)間去思考，家庭醫(yī)生最重要的學(xué)習(xí)目標(biāo)是什么？在整個(gè)醫(yī)療課程中什么才是最重要的？之前的英國(guó)家庭醫(yī)生教育更多的是將理論知識(shí)灌輸給學(xué)生，很少為其安排臨床實(shí)踐；后來(lái)在良好政策的指導(dǎo)下，我們實(shí)施了課程改革，為學(xué)生提供了更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)。也就是說(shuō)，要先明確現(xiàn)代化的家庭醫(yī)生應(yīng)該是什么樣的，然后朝著這個(gè)目標(biāo)去努力，要提高全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)和能力，以滿足居民的服務(wù)需求?，F(xiàn)在，我們開(kāi)始加強(qiáng)在大學(xué)層面的建設(shè)，制定了不同的標(biāo)準(zhǔn)和課程，使全科醫(yī)生可以選擇適合的教育等級(jí)和課程。中國(guó)的人口基數(shù)較大、人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重，一些新藥品和新醫(yī)療器械也相繼被研發(fā)出來(lái)，這些都可以幫助我們認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求并健全醫(yī)療設(shè)施。全科醫(yī)學(xué)的課程建設(shè)需要與時(shí)俱進(jìn)，并且要給潛在的學(xué)生較大的選擇空間。然后將整個(gè)教學(xué)體系、培訓(xùn)體系、實(shí)踐體系跟市場(chǎng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，以更好地為居民服務(wù)。另外，大學(xué)、有關(guān)政策及商界應(yīng)攜手合作，要對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)做出全面承諾，并向著共同的目標(biāo)進(jìn)發(fā)。

3 全科醫(yī)學(xué)正規(guī)培訓(xùn)是全科醫(yī)生畢業(yè)后教育的主要學(xué)習(xí)階段

成熟的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系應(yīng)該為未來(lái)的全科醫(yī)生提供具體的駐院培訓(xùn)計(jì)劃，即全科醫(yī)生在住院實(shí)習(xí)過(guò)程中找到想要從事的工作方向，然后由導(dǎo)師對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和指導(dǎo)，由學(xué)生和指導(dǎo)老師共同制定培訓(xùn)方案。英國(guó)已經(jīng)將全科醫(yī)學(xué)納入國(guó)家核心課程，課程標(biāo)準(zhǔn)由英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院頒布，目前學(xué)生對(duì)課程設(shè)置的反饋良好。同時(shí)，也要有一個(gè)全國(guó)性的考核，通過(guò)考核后獲得的證書(shū)可以很好地反映全科醫(yī)生的水平。值得注意的是，以上這些工作都應(yīng)該由全科醫(yī)生主導(dǎo)和完成。另外，也要為已經(jīng)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生提供繼續(xù)培訓(xùn)教育的機(jī)會(huì)，以提升其執(zhí)業(yè)技能。培訓(xùn)應(yīng)具備全面且高質(zhì)素的課程，包括職位、指導(dǎo)及技能培訓(xùn)，培訓(xùn)后的全科醫(yī)生應(yīng)具備評(píng)估人口健康需求、領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療服務(wù)管理及臨床學(xué)習(xí)等能力。很重要的一點(diǎn)是，基于當(dāng)前的醫(yī)療背景，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)不僅要將臨床課程教授給學(xué)生，而且還要指導(dǎo)其學(xué)會(huì)更好地與團(tuán)隊(duì)合作。建議采用WONCA制定的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)。

為大家介紹一項(xiàng)英國(guó)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(CME)。與既往培訓(xùn)不同，大部分的CME由全科醫(yī)生指導(dǎo)和設(shè)置，內(nèi)容與全科醫(yī)生的工作緊密相關(guān)，如患者的照護(hù)方法、基層醫(yī)療的常見(jiàn)問(wèn)題和突發(fā)死亡事件等。在培訓(xùn)過(guò)程中，鼓勵(lì)全科醫(yī)生互相分享經(jīng)驗(yàn)，全科醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士間也可以進(jìn)行交流，這一舉措有利于同行間的知識(shí)更新。培訓(xùn)要根據(jù)實(shí)證進(jìn)行年度審核，審核內(nèi)容包括臨床實(shí)踐、患者反饋、同行反饋及部分患者投訴，審核過(guò)程需兼?zhèn)鋫€(gè)人發(fā)展計(jì)劃，要求全科醫(yī)生在完成整個(gè)課程后才能持有執(zhí)業(yè)許可證。審核由評(píng)估者或全科醫(yī)生互評(píng)，以確定個(gè)人發(fā)展是否與患者治療情況相匹配，從而達(dá)到互相促進(jìn)的作用。這就要求全科醫(yī)生要能夠獲得可靠和有實(shí)證支持的信息，要不斷地獲取最新資訊提升自己，最終做到獨(dú)當(dāng)一面。另外，培訓(xùn)時(shí)間要有保障，在英國(guó)每名醫(yī)生每周至少要保證有幾小時(shí)該方面的專業(yè)學(xué)習(xí)，因?yàn)樽鳛橐幻麑I(yè)人士如果缺乏持續(xù)的學(xué)習(xí)、不能保證知識(shí)的更新是不行的，所以培訓(xùn)中必須要促進(jìn)全科醫(yī)生的自我學(xué)習(xí)，要有多元化的學(xué)習(xí)方法。當(dāng)然，我們的組織也會(huì)發(fā)揮很大的作用，會(huì)為全科醫(yī)生提供良好的CME模型和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。

舉個(gè)例子，一名年齡較大的全科醫(yī)生，沒(méi)有碩士研究生學(xué)歷，在社區(qū)工作了很多年，非常受同事和社區(qū)居民的尊敬，但沒(méi)有獲得過(guò)繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)。如果我把這個(gè)繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)告訴他，他會(huì)非常的激動(dòng)，因?yàn)樗枰粋€(gè)提升的機(jī)會(huì)，以在未來(lái)工作中做出新的決策。醫(yī)學(xué)院校也希望將年輕醫(yī)生送到社區(qū)中去實(shí)踐，那么這名全科醫(yī)生就會(huì)成為年輕醫(yī)生的實(shí)踐老師，他需要學(xué)習(xí)如何成為一名合格的導(dǎo)師，這樣才能代代相傳，逐步提升全科醫(yī)生的質(zhì)量。同時(shí)，在臨床教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生也可以與帶教老師交流和分享，從而做到教學(xué)相長(zhǎng)，而不是單向的教授。再舉一個(gè)年輕全科醫(yī)生的例子，他已經(jīng)有了一定的工作經(jīng)驗(yàn)，接下來(lái)要負(fù)責(zé)診所中一些更年輕全科醫(yī)生的教學(xué)與管理工作，這讓他既擔(dān)憂又開(kāi)心。他需要學(xué)習(xí)新的知識(shí)和技術(shù)，每個(gè)月大概有1周的時(shí)間為年輕全科醫(yī)生提供教學(xué)培訓(xùn)，然后經(jīng)過(guò)評(píng)估取得一些新的證書(shū)。他28歲就獲得了年輕醫(yī)師作為領(lǐng)導(dǎo)者的決策證書(shū)，這是一種激勵(lì)和認(rèn)可，也給他的職業(yè)生涯帶來(lái)了新的希望。

在結(jié)束印度和非洲的工作之后，我決定做一名全科醫(yī)生，因?yàn)槲矣X(jué)得在社區(qū)工作可能比在大醫(yī)院工作發(fā)揮的作用更大。在診所中，我與患者和學(xué)生交流，并教授他們知識(shí)，我希望能夠改變當(dāng)時(shí)英國(guó)全科醫(yī)生的現(xiàn)狀。20世紀(jì)90年代，英國(guó)實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生改革，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生更好地走到基層去實(shí)踐和學(xué)習(xí)。作為英國(guó)全科醫(yī)學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)者，我認(rèn)為應(yīng)該促進(jìn)這種改革，應(yīng)該打造全科醫(yī)學(xué)獨(dú)有的核心競(jìng)爭(zhēng)力。每名全科醫(yī)生都有一定的機(jī)會(huì)去為這種積極改變做出自己的貢獻(xiàn)，去抓住新的機(jī)會(huì)，比如說(shuō)成為醫(yī)師或者培訓(xùn)師。我們可以主動(dòng)去做一些事情，然后將經(jīng)驗(yàn)在類似今天這樣的平臺(tái)上與大家交流。這樣，努力的過(guò)程就不會(huì)孤獨(dú)，你不是獨(dú)自一人，我們做的是每名全科醫(yī)生都很關(guān)心的大事。全科醫(yī)生每天都會(huì)遇到挫折和挑戰(zhàn)，在這個(gè)過(guò)程中要不斷發(fā)揮自身的積極作用，拒絕不正確的事情，然后抓住好的機(jī)會(huì)。

李國(guó)棟教授對(duì)報(bào)告的簡(jiǎn)要評(píng)述

李國(guó)棟教授，WONCA侯任主席，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)特約副主任，香港醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)院成立的香港賽馬會(huì)災(zāi)難防護(hù)應(yīng)變教研中心理事會(huì)主席，香港家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院學(xué)院審核員，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院榮譽(yù)教授、香港中文大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生榮譽(yù)教授、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系榮譽(yù)教授、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)生教育培訓(xùn)專家委員會(huì)特聘專家。

Amanda Howe教授首先對(duì)中國(guó)的全科醫(yī)療發(fā)展條件進(jìn)行了分析，包括人口老齡化、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置差異、醫(yī)療監(jiān)管不足、基層醫(yī)療服務(wù)能力較弱等，也著重關(guān)注了醫(yī)療費(fèi)用和居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

報(bào)告重點(diǎn)一：全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)應(yīng)該重視社區(qū)實(shí)踐，盡早安排學(xué)生到社區(qū)實(shí)習(xí)。在英國(guó)的5年全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中，學(xué)生到社區(qū)實(shí)習(xí)的原因分別為：(1)課程早期，是為了解患者，讓學(xué)生了解患者的生活和需求、掌握與患者溝通的技巧、認(rèn)識(shí)基本醫(yī)療服務(wù)、清楚社會(huì)因素如何影響健康等；(2)課程中期，是為了解行醫(yī)原則和常見(jiàn)病，因?yàn)榇蟛糠殖Ｒ?jiàn)病來(lái)自社區(qū)而非醫(yī)院，所以其診斷和持續(xù)管理均應(yīng)從社區(qū)著手；(3)課程后期，即未正式駐院實(shí)習(xí)時(shí)期，是為了測(cè)試學(xué)生的知識(shí)和技巧，為畢業(yè)做準(zhǔn)備。

報(bào)告重點(diǎn)二：讓更多的全科醫(yī)生積極參與，是醫(yī)學(xué)教育改革的關(guān)鍵所在。Amanda Howe教授認(rèn)為讓更多的全科醫(yī)生參與到醫(yī)學(xué)教育中十分必要，并分別從領(lǐng)導(dǎo)力、建立學(xué)院、實(shí)踐教學(xué)及全科醫(yī)生培訓(xùn)目標(biāo)等方面進(jìn)行了分析，可以為中國(guó)的醫(yī)療改革和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展提供借鑒意義。同時(shí)，Amanda Howe教授指出了醫(yī)學(xué)教育改革的動(dòng)力，最重要的是應(yīng)對(duì)人口的需求，要允許更多的學(xué)生參與培訓(xùn)，政府和企業(yè)也可以攜手合作。

報(bào)告重點(diǎn)三：全科醫(yī)生的畢業(yè)后教育需要正規(guī)培訓(xùn)。Amanda Howe教授很重視我們目前重要發(fā)展的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，認(rèn)為為準(zhǔn)全科醫(yī)生制定駐院培訓(xùn)計(jì)劃十分必要，全科也是?？?，應(yīng)該被重視并納入國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)課程。Amanda Howe教授介紹了英國(guó)的CME，同樣強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生在其中的主導(dǎo)作用，認(rèn)為應(yīng)該培養(yǎng)懂得獨(dú)立學(xué)習(xí)的高素質(zhì)、全方位的全科醫(yī)生。教授認(rèn)為在全世界的很多地方都必須建立CME，并給出了具體的培訓(xùn)質(zhì)量提升方法。

最后，Amanda Howe教授分享了她的故事。要做出積極的改變，我們首先要有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和能力，要善于發(fā)現(xiàn)并抓住機(jī)會(huì)。在努力的過(guò)程中，我們可能會(huì)被文化、政治、環(huán)境的因素，如新的經(jīng)歷和人際關(guān)系所影響，但要學(xué)會(huì)與其他人分享，要充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，這樣你所面對(duì)的機(jī)會(huì)和條件也會(huì)發(fā)生不一樣的變化。教授表示，在成功的路上有一些東西是不容忽視的，那就是堅(jiān)持不懈和勇于承擔(dān)，要對(duì)愿景和其他要求有深刻的了解，愿意多去嘗試，以開(kāi)放的思維接受改變并不斷發(fā)掘機(jī)會(huì)，朝著既定的目標(biāo)堅(jiān)持到底。

(原文PPT見(jiàn)本刊官網(wǎng)：http://www.chinagp.net)

(本文編輯：王鳳微)

第四屆海峽兩岸全科醫(yī)學(xué)大會(huì)精彩主題：

·加快壯大全科醫(yī)生隊(duì)伍；

·基層衛(wèi)生發(fā)展；

·國(guó)際家庭醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)；

·廈門(mén)市全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與‘三師共管’；

·香港家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展與培訓(xùn)；

·上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革進(jìn)展與展望；

·微醫(yī)全科——互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)學(xué)；

·社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)科研學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)報(bào)告；

·大型綜合醫(yī)院在分級(jí)診療中的角色；

·以“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”促進(jìn)分級(jí)診療；

·智慧家醫(yī)優(yōu)化協(xié)同模式；

·分級(jí)診療與家庭醫(yī)學(xué)診所管理與質(zhì)量保證；

·發(fā)揮中醫(yī)特色 推進(jìn)分級(jí)診療；

·家醫(yī)簽約服務(wù)及慢病管理；

·社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效考核與分級(jí)診療；

·醫(yī)學(xué)人文的反思—燃竭好醫(yī)生。

Enhancing GP Education in China——Theory,Practice and People

Amanda Howe,OBE FRCGP;President World Organization of Family Doctors;Professor of Primary Care,University of East Anglia

General practice;Education,medical；China

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.001

【編者按】2017年3月，由《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》雜志社承辦的“第四屆海峽兩岸全科醫(yī)學(xué)大會(huì)”在廈門(mén)隆重召開(kāi)，大會(huì)主題為：落實(shí)簽約服務(wù)、推進(jìn)分級(jí)診療、促進(jìn)健康中國(guó)。在此次大會(huì)上，來(lái)自世界各國(guó)的專家、教授共同研討了全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，分享了在全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)方面取得的成果。內(nèi)容涵蓋全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、全科醫(yī)生教育培訓(xùn)、互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)療、分級(jí)診療、慢病管理與合理用藥、基層衛(wèi)生改革與發(fā)展等多個(gè)方面，本刊將對(duì)會(huì)議精彩內(nèi)容進(jìn)行分期報(bào)道。本期重點(diǎn)報(bào)道世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)主席Amanda Howe教授關(guān)于國(guó)際家庭醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的主旨報(bào)告，以及WONCA侯任主席李國(guó)棟教授對(duì)報(bào)告的簡(jiǎn)要評(píng)述，敬請(qǐng)關(guān)注！