楊 煒，唐繼紅，賴一鳴，王雄彪，羅旭明

·病例報(bào)告·

肺泡微結(jié)石癥高分辨CT的影像學(xué)特點(diǎn)(附一例報(bào)道)

楊 煒，唐繼紅，賴一鳴，王雄彪，羅旭明

肺部病變；肺泡微石癥；體層攝影術(shù)

肺泡微結(jié)石癥(pulmonary alveolar microlithiasis，PAM)，亦稱肺泡微石癥，是一種非常少見的彌漫性肺疾病，以肺泡內(nèi)廣泛的磷酸鈣鹽沉積為特征，通常進(jìn)展緩慢。1918年，挪威人Harbitiz第一個(gè)報(bào)道了PAM病例，因此PAM也稱為Harbitiz綜合征，1933年由匈牙利的Ludwig Puhr命名為“肺泡微結(jié)石癥”[1-2]。PAM患者年齡分布廣泛，超過一半診斷時(shí)沒有自覺癥狀，有癥狀者可出現(xiàn)咳嗽、勞力性呼吸困難、陣發(fā)性咯血，病情通常進(jìn)展非常緩慢。多數(shù)患者早期無臨床癥狀，晚期可因肺廣泛纖維化至呼吸衰竭而死。

1 臨床資料

圖1 肺泡微結(jié)石癥患者胸部CT圖

患者，女性，26歲，因體檢X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部病變?nèi)胱∥铱?。無胸悶氣急，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咳粉紅色泡沫樣痰，無關(guān)節(jié)及肌肉痛，無尿少、雙下肢浮腫，無夜間盜汗、咯血，否認(rèn)結(jié)核、藥物、食物過敏史，否認(rèn)家族性疾病史，否認(rèn)父母近親結(jié)婚，否認(rèn)射線、粉塵接觸史，患者有2年銷售皮鞋史。查體：神清，氣平，血壓100/70 mmHg，口唇無紺，頸靜脈未見充盈，兩肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，指末氧98%。輔檢：心臟彩超：二尖瓣、三尖瓣輕度反流；血、尿常規(guī)正常，肝腎功能正常；Ca2+：1.23 mmol/L，抗溶血性鏈球菌：213 IU/ml，類風(fēng)濕因子<20.0 IU/ml，抗環(huán)瓜氨酸肽CCP<25 RU/ml，自身抗體：抗核抗體、抗核抗體譜、抗U1-nRNP、抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗Scl-70、抗Jo-1抗體、ds-DNA、AMA-M2、PM-Scl、PCNA、抗著絲點(diǎn)抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白、CANCA、PR3-ANCA、PANCA、MPO-ANCA、抗GBM抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體均陰性，血沉14 mm/h，血清免疫球蛋白G 15 100 mg/L，血清免疫球蛋白A 2 630 mg/L，血清免疫球蛋白M 1 510 mg/L，總IgE：546 IU/ml，總補(bǔ)體活性測定52 U/ml，補(bǔ)體C3：746 mg/L，補(bǔ)體C4：122 mg/L；外周血CD3：71%，CD4：39%，CD8：30%，CD4/CD8：1.3，CD16+CD56：20%，CD19：13%；肺泡灌洗液(BAL)發(fā)現(xiàn)微石, 鏡下見鈣化小體不規(guī)則，局部可見同心圓結(jié)構(gòu)，CD3：38%，CD4：20%，CD8：18%，CD4/CD8：1.11，CD16+CD56：8%，CD19：6%；IL-2：285 U/ml，IL-8：185 ng/L，IL-6：3.72 ng/L，IL-10：7.27 ng/L；HA：14.7 μg/L，PIIINP：2.3 μg/L，LN：22.4 μg/L，CIV：20.7 μg/L；肺功能提示通氣功能正常，彌散功能正常；電子支氣管鏡未見明顯異常；胸部高分辨CT平掃：可見雙肺對稱的微小結(jié)節(jié)，彌漫性分布，尤其是心緣旁及肺后部、葉間胸膜、支氣管血管束周圍，鈣化且融合成片，CT值高達(dá)213～215 HU，肺野由上而下密度逐漸增濃，中下肺野呈毛玻璃狀，肺透光度減低，小葉間隔增厚并鈣化(圖1A-D)；側(cè)胸壁與肺外緣之間可見狹長透亮帶(即黑胸膜線),暨胸膜下排列成行的直徑約5～10 mm薄壁小氣囊(圖1C)?？v隔窗顯示，胸膜下可見背側(cè)胸膜下融合呈片狀鈣化影“火焰征”(圖1E)及聚集呈線樣高密度鈣化影(“白描征”)(圖1F)?；颊呔芙^行肺泡灌洗，自動出院。

2 討論

PAM是SLC34A2基因變異導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳病，有明顯的家族遺傳傾向[3-4]。SLC34A2基因編碼磷酸鈉協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白NaPi-Ⅱb, 肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)主要成分二棕櫚酰卵磷脂可被肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞降解，產(chǎn)生的磷被SLC34蛋白清除。當(dāng)SLC34A2基因發(fā)生變異時(shí)，肺泡Ⅱ型細(xì)胞失去表達(dá)蛋白NaPi-Ⅱb的功能，磷轉(zhuǎn)運(yùn)功能丟失，引起肺泡腔內(nèi)和肺間質(zhì)鈣、磷沉積，形成微石。SLC34A2基因全長21 033 bp，包括12個(gè)外顯子，該基因的變異有2種模式，缺失或點(diǎn)突變，不同患者(家系)SLC34A2的基因遺傳變異位點(diǎn)不同，即可能RNA水平的變化，更可能是轉(zhuǎn)錄后的問題[5]。

PAM影像學(xué)基本表現(xiàn)為細(xì)小高密度沙粒狀陰影，因?yàn)椴∽兦址咐奂安±聿课徊煌杀憩F(xiàn)不一，常于體檢X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)本病。病灶數(shù)量隨病情發(fā)展而變化。早期僅見雙肺散在微小結(jié)節(jié)，容易漏診，進(jìn)展期雙肺結(jié)節(jié)增多，以中下肺野多見，心緣及膈面界限不清，可呈現(xiàn)出典型“魚籽”征或“暴風(fēng)沙”征；晚期雙肺透光度顯著下降.呈“白肺”。隨著多排高分辨螺旋 CT 的廣泛應(yīng)用，其利用無組織結(jié)構(gòu)重疊、組織分辨率高、無間隔及強(qiáng)大的后處理功能等優(yōu)勢[6]，能很好地顯示普通X線片所容易漏診的微小結(jié)節(jié)，因此胸部高分辨CT為PAM提供了更為清晰的特征性的肺部影像：(1)雙肺對稱的微小結(jié)節(jié)，彌漫性分布，可呈特征性的鈣化影，可融合成片，肺野由上而下密度逐漸增濃，中下肺野呈毛玻璃狀；(2)肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)為小葉間隔增厚并鈣化；(3)側(cè)胸壁與肺外緣之間可見狹長透亮帶(即黑胸膜線)，其實(shí)質(zhì)是小葉中央型肺氣腫引起的胸膜下排列成行的薄壁小氣囊；(4)縱隔窗顯示胸膜下可見特殊的聚集呈線樣高密度鈣化影“白描征”；(5)背側(cè)胸膜下融合呈片狀鈣化影“火焰征”。這些現(xiàn)象的發(fā)生率依次為：患者出現(xiàn)磨玻璃影、小結(jié)節(jié)達(dá)100%，其次是小胸膜下結(jié)節(jié)(92.3%)，胸膜下囊腫(84.6%)，胸膜下鈣化線(69.2%)，暴風(fēng)沙征(69.2%)，火焰征(53.8%)，沿小葉間隔鈣化(46.2%)和密度增高[7]。因此，高分辨CT的特征性表現(xiàn)可以成為診斷的主要依據(jù)。典型的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)可以作出PAM診斷；肺組織活檢組織病理學(xué)檢查可以進(jìn)一步確診。本例患者高分辨CT影像具有PAM的多種表現(xiàn)特征。

PAM臨床發(fā)病緩慢，一般認(rèn)為多數(shù)患者可能自幼年起已經(jīng)開始發(fā)病，曾有報(bào)道在未成熟的胎兒也發(fā)現(xiàn)此病,臨床癥狀輕微，但PAM影像學(xué)表現(xiàn)典型，影像與臨床的分離現(xiàn)象高度提示診斷PAM，磷酸鈣鹽的層狀沉積為本病的典型特點(diǎn)，對本病最具診斷價(jià)值，可經(jīng)痰、支氣管肺泡灌洗液或組織病理活檢發(fā)現(xiàn)肺泡內(nèi)微石存在。本病應(yīng)與粟粒性肺結(jié)核、塵肺、肺含鐵血黃素沉著癥、熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病等相鑒別： (1)粟粒性肺結(jié)核：臨床癥狀明顯，有低熱、盜汗、消瘦、乏力等，抗結(jié)核治療有效；急性者其病灶分布、大小、密度均勻，即“三均勻”；亞急性者其病灶以中上肺野分布為主。(2)特發(fā)性肺含鐵血黃紊沉著癥：兒童發(fā)病.早期表現(xiàn)為雙肺廣泛的小斑點(diǎn)狀陰影。以肺門及雙側(cè)中下肺野為著，無胸膜下聚積。陰影可吸收.結(jié)合缺鐵性貧血及胃液內(nèi)可檢測出含鐵血黃素細(xì)胞可明確診斷。(3)矽肺：有硅塵接觸史，肺內(nèi)結(jié)節(jié)大小不等，可見纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu).晚期可見出現(xiàn)融合性矽結(jié)節(jié)。(4)結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)大小不等，密度較低，無鈣化。(5)熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥：一種表現(xiàn)為肺部變應(yīng)性炎癥反應(yīng)的綜合征，又稱肺部嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。臨床特征為長期陣發(fā)性咳嗽、哮喘，往往在夜間加重，末梢血液酸性粒細(xì)胞數(shù)明顯增多。胸部 X 線檢查可見兩肺散在點(diǎn)狀陰影；絲蟲皮試及血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)常為陽性。

影像學(xué)檢查對PAM的診斷至關(guān)重要，X線平片對本病有重要的提示作用，而高分辨CT能進(jìn)一步顯示特征性的改變及疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度.對本病的診斷起決定性作用。提高醫(yī)生對本病的認(rèn)識，有助于本病的早期發(fā)現(xiàn)及診斷。

[1] Gupta N, McCormack FX. Pulmonary alveolar microlithiasis[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(7): e11-e12. DOI:10.1164/rccm.201211-2074IM.

[2] Kashyap S, Mohapatra PR. Pulmonary alveolar microlithiasis[J]. Lung India, 2013, 30(2): 143-147. DOI:10.4103/0970-2113.110424.

[3] Corut A, Senyigit A, Ugur SA, et al. Mutations in SLC34A2 cause pulmonary alveolar microlithiasis and are possibly associated with testicular microlithiasis[J]. Am J Hum Genet, 2006, 79(4): 650-656. DOI:10.1086/508263.

[4] Huqun，Izumi S, Miyazawa H, et al. Mutations in the SLC34A2 gene are associated with pulmonary alveolar microlithiasis[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 175(3): 263-268. DOI:10.1164/rccm.200609-1274OC.

[5] Yang Y, Qiao JH, An JH, et al. Detection of SLC34A2 in patients with pulmonary alveolar microlithiasis and the effect of SLC34A2 on transportation of calcium and phosphate in human alveolar epithelial cells[J]. Zhonghua jiehe he huxi zazhi = Chinese journal of tuberculosis and respiratory diseases, 2008, 31(12): 908-911.

[6] 溫阿明，楊學(xué)東，張志良. 多排螺旋CT在治療不典型消化道穿孔中的應(yīng)用[J]. 海軍醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 34(2): 101-104. DOI:10.3969/j.issn.1009-0754.2013.02.011.

[7] Francisco F A F, Rodrigues R S, Barreto M M, et al. Can chest high-resolution computed tomography findings diagnose pulmonary alveolar microlithiasis?[J]. Radiologia Brasileira, 2015, 48(4): 205-210. DOI:10.1590/0100-3984.2014.0123.

(本文編輯：甘輝亮)

200062 上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院呼吸內(nèi)科

羅旭明，電子信箱：luo.xuming@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.034

2016-08-18)