易 娜，莊娟如，朱文英，王志偉，吳印愛，劉獻(xiàn)棠，吳秋蘭，黃桂清

·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

心理疏導(dǎo)聯(lián)合健康宣教對(duì)高位復(fù)雜肛瘺術(shù)后患者換藥時(shí)切口疼痛的效果評(píng)價(jià)

易 娜，莊娟如，朱文英，王志偉，吳印愛，劉獻(xiàn)棠，吳秋蘭，黃桂清

目的 探討心理疏導(dǎo)聯(lián)合健康宣教對(duì)高位復(fù)雜肛瘺術(shù)后患者換藥時(shí)切口疼痛的效果。方法 將77例行肛腸外科手術(shù)治療的高位復(fù)雜性肛瘺患者根據(jù)其術(shù)后護(hù)理方法分為對(duì)照組(n=38)與觀察組(n=39)。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用心理疏導(dǎo)聯(lián)合健康宣教。比較2組患者換藥時(shí)及換藥后10 min視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、健康教育達(dá)標(biāo)率及護(hù)理工作滿意度、換藥后生活自理能力。結(jié)果 (1)2組患者換藥后10 min VAS評(píng)分與換藥時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且從術(shù)后第2天開始，觀察組患者換藥后10 min VAS評(píng)分均顯著小于對(duì)照組患者換藥后10 min VAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)觀察組患者健康教育達(dá)標(biāo)率及護(hù)理工作滿意度(94.84%，100%)均顯著高于對(duì)照組(86.84%，89.47%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(3)觀察組患者換藥后生活自理能力優(yōu)良率(89.74%)高于對(duì)照組(81.58%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 心理疏導(dǎo)聯(lián)合健康宣教可有效緩解高位復(fù)雜肛瘺術(shù)后患者換藥時(shí)切口疼痛，改善患者生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度及生活自理能力。

高位復(fù)雜肛瘺；換藥；VAS評(píng)分；SF-36評(píng)分；心理疏導(dǎo)；健康宣教

高位復(fù)雜性肛瘺是臨床上的一種難治性疾病，常包含多個(gè)瘺管與瘺口[1]。該病主要臨床表現(xiàn)為肛周外口出現(xiàn)反復(fù)性流膿，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致全身中毒癥狀的發(fā)生，對(duì)患者正常工作及生活產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，而且對(duì)精神傷害也非常大[2]。臨床上，該病男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病年齡高峰在20～40歲。對(duì)于高位復(fù)雜肛瘺患者而言，采取手術(shù)治療是一種比較常見的方法，術(shù)后患者往往會(huì)多次換藥，以預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。在換藥時(shí)，往往會(huì)造成手術(shù)切口的疼痛感。對(duì)此，應(yīng)采取必要的護(hù)理干預(yù)措施，以緩解患者切口的疼痛。本研究主要采用心理疏導(dǎo)聯(lián)合健康宣教對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，換藥時(shí)切口疼痛程度得到有效緩解，患者生活質(zhì)量顯著改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9月至2015年9月入住我院的77例行肛腸外科手術(shù)治療的高位復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其術(shù)后護(hù)理方法分為對(duì)照組(n=38)與觀察組(n=39)。對(duì)照組：男24例，女14例；年齡22～55歲，平均(36.28±2.12)歲；職業(yè)：公務(wù)員5例，工人10例，學(xué)生5例，農(nóng)民8例，自由職業(yè)5例，其他5例；文化程度：初中及以下13例，高中15例，大專及以上10例。觀察組：男26例，女13例；年齡21～54歲，平均(36.35±2.35)歲；職業(yè)：公務(wù)員4例，工人12例，學(xué)生6例，農(nóng)民7例，自由職業(yè)6例，其他4例；文化程度：初中及以下11例，高中16例，大專及以上12例。2組患者在性別、年齡、職業(yè)以及學(xué)歷分布方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均采用Ligasure(TM)手術(shù)治療，具體方法為：硬膜外麻醉或骶叢麻醉成功后，取截石位，用0.5%聚維酮碘行術(shù)區(qū)皮膚及肛內(nèi)消毒。首先自瘺管外口高壓注入稀釋后的亞甲藍(lán)液，找到內(nèi)口。用探針小心從外口探入，探明管道走向，從內(nèi)口引出探針，探查清楚后用電刀從外口切開皮膚層、皮下層，沿探針走向切除瘺管組織。電刀操作組直接用電刀切開肛管直腸環(huán)及下段直腸壁層；Ligasure(TM)血管閉合系統(tǒng)操作組用Ligasure(TM)血管閉合系統(tǒng)(美國Vallaylab)切開肛管直腸環(huán)及下段直腸壁層。Ligasure(TM)血管閉合系統(tǒng)在處理肌肉、腸黏膜時(shí)，無需縫扎，通過ligasure鉗夾，接通電源凝固數(shù)秒，主機(jī)感應(yīng)閉合完成時(shí)自動(dòng)停止輸出，發(fā)出提示音，隨后切斷夾閉的組織。沿探針用電刀切除瘺管，用刮匙搔扒清除瘺管周圍殘留腐朽組織，開放傷口，用3%過氧化氫液、0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，用布比卡因10 ml+亞甲藍(lán)2 ml注射肛周傷口深層及肛括約肌間鎮(zhèn)痛，用碘仿凡士林紗條填塞創(chuàng)腔。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后指導(dǎo)患者飲食排便，術(shù)后1周之內(nèi)需進(jìn)食易消化且少渣的食物；排便時(shí)避免用力過猛、時(shí)間過長，必要時(shí)可給予一定量的緩瀉劑，促進(jìn)排便；排便后可通過坐浴確保肛門部位的整潔、衛(wèi)生。術(shù)后換藥動(dòng)作應(yīng)注意輕柔，避免出現(xiàn)疼痛，確保手術(shù)切口引流的暢通性。術(shù)后囑咐患者多飲水，預(yù)防尿潴留的發(fā)生，一旦出現(xiàn)尿潴留，則應(yīng)先誘導(dǎo)，促進(jìn)排尿，必要的時(shí)候行導(dǎo)尿術(shù)。術(shù)后囑咐患者降低止痛劑的使用量，并告知止痛藥可抑制排尿反射而導(dǎo)致尿潴留，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的疼痛程度給予重視。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予心理疏導(dǎo)聯(lián)合健康宣教。(1)心理疏導(dǎo)。加強(qiáng)術(shù)后心理護(hù)理，通過有針對(duì)性的舉措，來對(duì)患者積極的情緒狀態(tài)進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)錯(cuò)誤的認(rèn)知進(jìn)行糾正，并積極實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。高位復(fù)雜性肛瘺患者由于術(shù)后換藥切口疼痛、切口恢復(fù)慢以及住院時(shí)間久等因素的影響，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理情緒反應(yīng)。加上肛門手術(shù)局部的解剖學(xué)因素，對(duì)疼痛非常敏感，因羞于告知護(hù)理人員不適感而對(duì)術(shù)后的恢復(fù)效果產(chǎn)生影響。所以，應(yīng)積極做好術(shù)后心理疏導(dǎo)，及時(shí)做好宣教，對(duì)可能發(fā)生的不適癥狀，應(yīng)提前進(jìn)行講解，使其有一定的心理準(zhǔn)備。對(duì)術(shù)后不適癥狀表現(xiàn)焦慮的患者，實(shí)施護(hù)理干預(yù)的速度可適當(dāng)放緩，注意輕、穩(wěn)。此外，根據(jù)患者個(gè)人對(duì)音樂的喜好，從換藥開始至結(jié)束后10 min播放音樂。(2)健康宣教。向每位患者進(jìn)行必要的健康宣教，包括：術(shù)后1 d講解中藥坐浴目的、方法、時(shí)間以及注意事項(xiàng)等；術(shù)后第2天進(jìn)行飲食指導(dǎo)、排泄指導(dǎo)以及坐浴熏洗指導(dǎo)等；術(shù)后第3天實(shí)施提肛功能鍛煉；術(shù)后1周內(nèi)向患者講述緩解手術(shù)切口疼痛的放松療法。健康宣教時(shí)，語速應(yīng)注意相對(duì)放緩，語調(diào)溫和、平靜。對(duì)術(shù)后不適癥狀感到恐懼的患者，應(yīng)增加巡視，每項(xiàng)操作應(yīng)及時(shí)告知可能會(huì)出現(xiàn)的感覺，增加患者對(duì)護(hù)理人員的信任以及安全感。加強(qiáng)患者自我護(hù)理知識(shí)的健康宣教，且適時(shí)對(duì)其自我護(hù)理行為進(jìn)行評(píng)估，并提出合理化的建議，從而促進(jìn)患者對(duì)健康生活方式地掌握。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 護(hù)理工作滿意度 采用調(diào)查問卷的形式，由我院護(hù)理部統(tǒng)一制定護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容主要包括技術(shù)水平、健康教育以及基礎(chǔ)護(hù)理等10個(gè)方面的問題，每道題目根據(jù)滿意、部分滿意及不滿意3級(jí)評(píng)分，分別為10、6、2分，該量表滿分為100分，滿意為80分以上。

表1 2組患者術(shù)后前5 d換藥時(shí)及換藥后10 min VAS評(píng)分比較(分，x±s)

組別時(shí)間第1天第2天第3天第4天第5天對(duì)照組(n=38)換藥時(shí)6.82±0.926.50±0.755.90±0.824.52±0.664.12±0.58換藥后10min2.87±0.55a2.68±0.40a2.55±0.54a2.35±0.42a1.87±0.35a觀察組(n=39)換藥時(shí)6.79±0.886.45±0.655.86±0.754.49±0.654.09±0.55換藥后10min2.52±0.43a1.75±0.38ab1.70±0.34ab1.59±0.30ab1.15±0.22ab

注：與本組換藥時(shí)比較aP<0.01；與對(duì)照組換藥后10 min比較bP<0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分

1.4.2 健康教育達(dá)標(biāo)率 用本科室自行設(shè)計(jì)的高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)患者術(shù)后健康教育知識(shí)掌握情況的問卷，對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，主要包括肛瘺相關(guān)知識(shí)及相關(guān)技能等方面的問題，每個(gè)問題根據(jù)知道、部分知道及不知道3級(jí)評(píng)分，分別記為5、3、1分，滿分為100分，得分在60分以上則為健康教育達(dá)標(biāo)，得分越高表明健康教育效果越佳[4]。

1.4.3 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評(píng)分方法(VAS法)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，具體方法為：在白紙上畫一條長度為10 cm的線段，原點(diǎn)表示無任何疼痛發(fā)生，終點(diǎn)表示很難忍受的劇烈疼痛，患者按照自身感受到的疼痛程度在線段上的某一個(gè)點(diǎn)表達(dá)出來，然后使用直尺測量從起點(diǎn)至患者確定點(diǎn)的距離，測量到的數(shù)字則表示疼痛的程度，1 cm表示1分，總計(jì)10分，分值越大，疼痛程度越大[5-6]。

1.4.4 生活自理能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)優(yōu)：患者骨創(chuàng)傷癥狀完全消失，且可生活自理；(2)良：患者骨創(chuàng)傷癥狀顯著緩解，或者伴隨輕度癥狀，可生活自理；(3)可：患者骨創(chuàng)傷癥狀改善不顯著，存在一定的疼痛感，部分患者生活可以自理；(4)差：患者治療前后未發(fā)生較大改變，出現(xiàn)骨創(chuàng)傷后遺癥，且生活無法自理[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量及計(jì)數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)及例數(shù)(%)表示，組間對(duì)比分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后前5 d換藥時(shí)及換藥后10 min VAS評(píng)分比較

2組患者換藥后10 min VAS評(píng)分均小于換藥時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且從術(shù)后第2天開始，觀察組患者換藥后10 min VAS評(píng)分均顯著小于對(duì)照組患者換藥后10 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者健康教育達(dá)標(biāo)率及護(hù)理工作滿意度比較

觀察組患者健康教育達(dá)標(biāo)率及護(hù)理工作滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者健康教育達(dá)標(biāo)率及護(hù)理工作滿意度比較[例(%)]

組別例數(shù)健康教育達(dá)標(biāo)人數(shù)及達(dá)標(biāo)率護(hù)理滿意人數(shù)及滿意度對(duì)照組3833(86.84)34(89.47)觀察組3937(94.87)39(100.00)χ2值3.6585.552—P值0.0420.027

2.3 2組患者換藥后生活自理能力比較

觀察組患者換藥后生活自理能力優(yōu)良率大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者換藥后生活自理能力比較[例(%)]

組別例數(shù)優(yōu)良可差優(yōu)良率對(duì)照組3816(42.11)15(39.47)6(15.79)1(2.63)31(81.58)觀察組3925(64.10)10(25.64)3(7.69)1(2.56)35(89.74)a

注：與對(duì)照組比較aP<0.05

3 討論

高位復(fù)雜性肛瘺是臨床上比較難治的一種肛腸疾病，手術(shù)治療是其中一種比較常見的手段，而術(shù)后換藥對(duì)該病的及早康復(fù)具有十分重要的意義[8]。由于肛門部位的特殊性，加上復(fù)雜性肛瘺切口多而且深，術(shù)后分泌物量多，換藥時(shí)需要盡可能地將創(chuàng)面暴露在外，同時(shí)還應(yīng)注意松動(dòng)橡筋，將切口、腔隙以及橡筋進(jìn)行完全清洗，并放置引流紗布條。應(yīng)該控制好換藥時(shí)的疼痛，將疼痛程度降到最小[9]。在患者術(shù)后換藥過程中，應(yīng)做好科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理工作。本研究觀察組采用心理疏導(dǎo)聯(lián)合健康宣教，效果顯著。

肛瘺術(shù)后心理干預(yù)主要包括：培養(yǎng)積極的情緒狀態(tài)；糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知，積極進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉；調(diào)動(dòng)各種積極的社會(huì)因素來幫助患者康復(fù)。心理護(hù)理的目標(biāo)：提供良好的心理環(huán)境；滿足患者的合理需要；消除不良的情緒反應(yīng)；提高患者適應(yīng)能力[10]。良好的心理護(hù)理是肛瘺臨床護(hù)理的重要組成部分，是手術(shù)后患者康復(fù)的保證。本研究結(jié)果顯示，針對(duì)性的心理干預(yù)能較好地緩解疼痛，促進(jìn)肛瘺患者術(shù)后的康復(fù)。通過及時(shí)告知和心理疏導(dǎo)，患者對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的不適有了正面的認(rèn)識(shí)。如腰椎麻醉術(shù)后較常見的不適有惡心、無力等，當(dāng)患者出現(xiàn)以上不適時(shí)，不會(huì)認(rèn)為是本身的特殊情況而恐懼。疼痛往往是造成焦慮的直接原因，通過指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)放松技巧，并及時(shí)與醫(yī)生溝通，在午間或晚間適當(dāng)運(yùn)用鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，提高患者的休息質(zhì)量，緩解焦慮癥狀。

健康教育作為一種輔助醫(yī)療手段，對(duì)疾病的治療、身心的康復(fù)具有獨(dú)特的效果，在治療過程中，讓患者能夠?qū)W習(xí)到更多關(guān)于疾病方面的相關(guān)知識(shí)，如高位復(fù)雜肛瘺術(shù)后患者換藥的方法等，通過不斷對(duì)患者實(shí)施健康宣教，顯著提高了患者的認(rèn)知程度，對(duì)其心理與生理產(chǎn)生一定的影響，具有很好的緩解疼痛及緊張、壓抑心理的作用，從而在治療上起到了輔助性作用。此外，本研究觀察組還實(shí)施“音樂療法”。音樂是一種特殊的藝術(shù)語言，舒緩的音樂使患者產(chǎn)生安寧、愉悅的心情，分散換藥患者的注意力，使其在緊張的換藥中感到放松、舒適。由于患者性別、年齡、愛好、職業(yè)、閱歷、音樂修養(yǎng)各不相同，在進(jìn)行音樂療法之前應(yīng)首先了解患者的背景資料，再根據(jù)患者的音樂喜好，確定治療曲目，靈活運(yùn)用音樂。同時(shí)注意音量應(yīng)由弱漸強(qiáng)，音量大小適合患者的需要。

本研究對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用心理疏導(dǎo)聯(lián)合健康宣教，結(jié)果表明，觀察組患者換藥后10 min切口疼痛程度自第2天開始顯著小于對(duì)照組，可能與患者的疼痛已在可控程度以及愿意接受健康教育、音樂治療等有關(guān)。護(hù)理的一個(gè)最顯著的特點(diǎn)就是“由此及彼”，即護(hù)理產(chǎn)生了一種效應(yīng)之后，立刻會(huì)帶動(dòng)產(chǎn)生其他效應(yīng)?；颊咝g(shù)后切口疼痛得到緩解后，生活質(zhì)量也得到了顯著改善，因此，本研究結(jié)果顯示：觀察組患者護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于護(hù)理前及對(duì)照組護(hù)理后。患者生活質(zhì)量的改善，又大大提高了護(hù)理滿意度以及生活自理能力。

綜上所述，心理疏導(dǎo)聯(lián)合健康宣教可有效緩解高位復(fù)雜肛瘺術(shù)后患者換藥切口疼痛，改善患者生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度及生活自理能力，因此，該護(hù)理方法值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：彭潤松)

Effects of psychological counseling coupled with health education on the alleviation of pain during dressing change after surgery in the patients with high and complex anal fistula incision

Yi Na, Zhuang Juanru, Zhu Wenying, Wang Zhiwei, Wu Yinai, Liu Xiantang, Wu Qiulan, Huang Guiqing

(AnorectalSurgicalCenter,No. 157Hospital,AffiliatedtoGuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510000,China)

Objective To explore the effects of psychological counseling coupled with health education on the alleviation of pain during dressing change after surgery in the patients with high and complex anal fistula incision.MethodsSeventy-seven patients with high and complex anorectal surgery were divided into two groups in accordance with different nursing methods after surgery: the control group (n=38) and the observation group (n=39). The control group received routine nursing care, while the observation group was given psychological counseling coupled with health education in addition to routine nursing care. Then, comparisons were made in visual analogue scores (VAS) at the time of dressing change and 10 min after dressing change, the rate of reaching the set health education standards/the rate of satisfaction with nursing care, the SF-36 scores at the time of dressing change and 10 min after dressing change, as well as the ability of self-care after dressing change.Results(1) Ten minutes after dressing change, the VAS scores of the 2 groups were all significantly lower than those at the time of dressing change(P<0.01). Furthermore, from the second day after surgery, the VAS scores of the observation group 10 min after dressing change were significantly lower than those of the control group at the same time point of dressing change(P<0.01). Statistical significance could be noted, when comparisons were made between them(P<0.05). (2) The rate of reaching the set health education standards/the rate of satisfaction with nursing care for the observation group were as high as 94.84% and 100%, which were obviously higher than those of the control group(86.84%, 89.47%), with statistical significance(P<0.05). (3)The excellent rate of self-care after dressing change for the observation group was as high as 89.74%, which was significantly higher than that of the control group(81.58%), also with statistical significance(P<0.05).ConclusionPsychological counseling coupled with health education could effectively alleviate pain during dressing change after surgery in the patients with high and complex anal fistula incision, improve their life quality and increase the rate of satisfaction with nursing care and the ability of self-care.

High and complex anal fistula; Dressing change; VAS scores; SF-36 scores; Psychological counseling; Health education

510000 廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬解放軍第一五七醫(yī)院肛腸外科中心

R657.16

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.016

2016-07-28)