周昌俊 劉杰 劉炯 肖杰 龍浩 鄒偉

(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

經(jīng)傷椎置釘與跨傷椎置釘對(duì)胸腰椎骨折療效比較

周昌俊 劉杰 劉炯 肖杰 龍浩 鄒偉

(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

胸腰椎骨折； 傷椎置釘； 跨傷椎置釘

胸腰椎骨是脊柱骨折的易損部位，治療的經(jīng)典手術(shù)是后路跨傷椎置釘固定，通過(guò)撐開(kāi)間接復(fù)位，但有學(xué)者臨床觀察[1-3]發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)螺釘及棒的應(yīng)力過(guò)于集中，對(duì)于三柱均有嚴(yán)重?fù)p傷的患者，易發(fā)生內(nèi)固定失效，引起了手術(shù)醫(yī)師的重視，近年來(lái)很多研究[4]致力于用經(jīng)傷椎置釘技術(shù)，理論上各方向穩(wěn)定性高于跨傷椎固定技術(shù)，結(jié)合我院病例的隨訪情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段新鮮胸、腰椎壓縮或爆力性骨折；(2)椎體壓縮<3/4，傷椎椎弓根完整；(3)骨密度正?；蚬橇繙p少；(4)傷椎后壁骨折塊突入椎管，椎管容積減小應(yīng)<2/3；(5)隨訪資料完整患者。選取我科2010年3月至2014年3月的40例胸腰椎骨折病人，將其分實(shí)驗(yàn)組20例，對(duì)照組 20例，在實(shí)驗(yàn)組20 例中，男性11例，女性9 例，年齡在22～45歲，平均年齡(25.35±3.39)歲；致傷原因?yàn)楦邏媯?4例，車(chē)禍傷6例；受傷椎體T125例,T112例L16例 L25例 L32例。AO分型 A2,3例,A3:15例,B1:2例，后方復(fù)合體損傷7例，神經(jīng)功能方面(ASIA) E級(jí)19例，C級(jí)1例。對(duì)照組20例，男10例，女10 例，年齡18～42歲，平均年齡(24.27±4.36)歲；致傷原因?yàn)楦邏媯?2 例，擠壓傷1 例，車(chē)禍傷7 例；受傷椎體T111例,T125例L17例 L25例 L32例； AO分型 A2 5例,A3 9例,B1 6例，后方復(fù)合體損傷7例；神經(jīng)功能方面(ASIA) E級(jí)19例,D級(jí)1例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、AO分型、神經(jīng)損害、受傷椎體方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。患者均對(duì)其治療方法知情同意。

1.2 治療方法 術(shù)前X片、CT及MRI檢查，排除手術(shù)禁忌， 氣管插管全麻下手術(shù)。俯臥位，透視定位，消毒、鋪敷,暴露傷椎及上下各一椎體，按Weistein進(jìn)釘法，鉆孔，檢查釘?shù)浪谋谕暾?，插入定位針，C臂正側(cè)位透視見(jiàn)各定位針位置滿意后，攻絲、擰入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，跨傷椎組傷椎不置釘，經(jīng)傷椎組傷椎采用雙側(cè)置釘。適當(dāng)對(duì)棒進(jìn)行預(yù)彎后將其與各椎弓根螺釘連接，對(duì)傷椎的上下椎體適當(dāng)撐開(kāi)，透視見(jiàn)各椎弓根螺釘位置、深度及骨折復(fù)位滿意，沖洗切口，清點(diǎn)器械，放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。對(duì)于中柱后壁或椎板骨折塊突入椎管，椎管容積減小大于1/3，出現(xiàn)或未出現(xiàn)損傷平面以下神經(jīng)功能損害患者，行椎板開(kāi)窗椎管減壓， “L”型打壓器打壓骨塊，探查骨折塊復(fù)位及減壓情況，術(shù)后平臥床4～6 h后軸向翻身，術(shù)后24～48 h或引流量<50 mL拔除引流管，預(yù)防感染，臥床休息10 d，佩戴支具下床活動(dòng)，指導(dǎo)行腰背肌功能鍛煉，支具佩戴3月，術(shù)后4 d，3、6、12個(gè)月取釘棒系統(tǒng)時(shí)攝片。

1.3 觀察指標(biāo) 在X片上進(jìn)行測(cè)量，測(cè)術(shù)后4 d，3、6、12個(gè)月及取釘棒時(shí)傷椎椎體高度， Cobb角度。觀察釘棒系統(tǒng)形態(tài)，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6月及取釘棒系統(tǒng)時(shí)的受傷部位疼痛進(jìn)行模擬視覺(jué)評(píng)分法(VAS法)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后4 d，3個(gè)月受傷椎體前緣高度組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；6、12月及取釘棒時(shí)椎體前緣高度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后4 d及3、6、12個(gè)月取釘棒時(shí)椎體前緣高度比較

2.2 兩組梁柱Cobb角不同時(shí)間比較，見(jiàn)表2

表2 兩組脊柱Cobb角在不同時(shí)間比較

2.3 隨訪 分別對(duì)患者受傷部位疼痛程度作視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月受傷部位疼痛程度比較組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，取釘棒系統(tǒng)時(shí)兩組患者受傷部位疼痛程度比較組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間傷段疼痛比較

3 討 論

跨傷椎固定是通過(guò)間接復(fù)位，撐開(kāi)前后縱韌帶來(lái)恢復(fù)傷椎高度，這種間接復(fù)位恢復(fù)傷椎高度的效果有限[5]，生物力學(xué)證實(shí)其復(fù)位力量因經(jīng)過(guò)椎間盤(pán)、韌帶及小關(guān)節(jié)時(shí)大量衰減，此種手術(shù)的條件只有在與傷椎上下各一椎體相連的前、后縱韌帶以及纖維環(huán)大部分是完好的前提下，才有意義，否則撐開(kāi)時(shí)就不能對(duì)椎體產(chǎn)生提拉力和回復(fù)的夾擠張力，傷椎的高度和形態(tài)就不能恢復(fù)，還容易出現(xiàn)過(guò)撐而引起椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)、切割或棒的斷裂，袁強(qiáng)等[6]在對(duì)經(jīng)傷椎和跨傷椎的生物力學(xué)分析研究后得出：跨傷椎置釘固定時(shí)，脊柱的力量傳送是沒(méi)有彎矩的，力量均集中在釘棒上；而經(jīng)傷椎置釘后，減小了上、下椎體螺釘力矩，分別是跨傷椎的0.5、0.7、0.34、0.44，力量通過(guò)脊柱傳遞而不是全部集中在釘棒上，提示經(jīng)過(guò)傷椎的置釘，使得彎矩減小，改善了椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力，減少螺釘負(fù)荷。由于傷椎置釘維持了脊柱本應(yīng)有的力學(xué)平衡(力量經(jīng)椎體傳導(dǎo)而非全部經(jīng)釘棒系統(tǒng)傳導(dǎo))，從而脊柱序列的恢復(fù)更佳滿意[7-8]。而跨傷椎組，因?yàn)樗械牧鼐卺敯粝到y(tǒng)上，而在術(shù)中撐開(kāi)時(shí)力矩的變化，導(dǎo)致骨折回納時(shí)的推擠作用不夠，從而引起撐開(kāi)時(shí)釘棒系統(tǒng)的力量過(guò)于集中，導(dǎo)致了脊柱序列的改變，畸形的矯正欠滿意，在術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月，椎體前緣高度出現(xiàn)變化，可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)明顯好于對(duì)照組。是由于在6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)傷椎置釘力矩短，韌帶牽拉力足，且傷椎置釘?shù)牧α客ㄟ^(guò)三椎體傳導(dǎo)，有利于椎體高度的保持，而跨傷椎置釘組，其力矩長(zhǎng)，力量未通過(guò)三椎體傳導(dǎo)，而是跨過(guò)傷椎，使得傷椎的周?chē)浗M織力量減弱，從而對(duì)椎體的鉗夾作用減弱，導(dǎo)致椎體前緣高度的回縮[9]，從而在6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)椎體的前緣高度出現(xiàn)了組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，跨傷椎組內(nèi)固定及椎體前緣高度減小逐步增多，釘棒系統(tǒng)在力的維持和傷椎節(jié)段Cobb角度上顯得不足，此時(shí)后方肌肉分擔(dān)一部分力量，引起和加速后方肌肉疲勞，引起疼痛變化差異逐步加大，到取內(nèi)固定時(shí)，兩組患者組間出現(xiàn)了顯著的不同，對(duì)于釘棒系統(tǒng)的形態(tài)，由于樣本數(shù)目較少，暫時(shí)未作術(shù)后的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在臨床觀察時(shí)僅僅發(fā)現(xiàn)，跨傷椎組2例患者的釘棒系統(tǒng)發(fā)生了兩例棒的斷裂，由于跨傷椎置釘組力矩改變，內(nèi)固定承受力量大，力學(xué)結(jié)構(gòu)前后不平衡的改變，引起棒的力量過(guò)于集中棒上導(dǎo)致斷裂[10]，也可能為術(shù)中術(shù)者為了盡可能恢復(fù)高度，導(dǎo)致過(guò)度的撐開(kāi)而引起的斷棒，具體原因需要增加樣本的隨訪和進(jìn)一步的觀察分析。

經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折，矯正脊柱后凸畸形療效確切，對(duì)椎體前緣高度遠(yuǎn)期維持上療效更佳。能減小病人受傷節(jié)段的慢性疼痛，在預(yù)防內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)上有一定的優(yōu)勢(shì)。

[1] Li X,Ma Y,Dong J,et al,Retrospective analysis of treatment of thoracolumbar burst Fracture using mono-segment pedicle instrumentation compared with short-segment Pedicle instrumentation[J].Eur Spine J,2012，21(10):2034-2042.

[2] 鄭佳狀,張亨閏,蔣電明,等.兩種不同固定方式治療胸腰椎爆裂骨折臨床療效比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011，6(6):27-29.

[3] 黃象望,殷浩,肖晟,等.經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘釘棒系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折脫位[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(3):233-234.

[4] 潘兵，張志敬，宋舟鋒,等.胸腰椎骨折傷椎短椎弓根釘固定的生物力學(xué)研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2013,21(4):267-372.

[5] 俞陽(yáng), 范海泉, 陳銘, 等. 經(jīng)傷椎和跨傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎骨折[J]. 脊柱外科雜志,2012,10(4):228-231.

[6] 袁強(qiáng),田偉,張貴林，等.骨折椎垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用.中華骨科雜志,2006,26:217-222.

[7] 袁志峰，邵斌，曾景平.經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床運(yùn)用及療效分析[J].脊柱外科雜志,2013,11(1):32-35.

[8] 楊斌輝，歐陽(yáng)振，劉繼超. 后路經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆力骨折脫位[J]. 實(shí)用骨科雜志,2013,19(1):56-57.

[9] 尹占民.經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合短節(jié)段釘棒系統(tǒng)釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折37例分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,4:369-371.

[10] 熊英輝, 劉建平,貝抗勝,等.傷椎置釘法在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華損傷與修復(fù)雜志( 電子版) , 2010, 2: 217-223.

R683

B

1000-744X(2016)06-0637-03

2016-03-29)