湯超 華文良

(太倉市第一人民醫(yī)院急診科，江蘇 太倉 215400)

序貫消化道凈化聯(lián)合納洛酮治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效分析

湯超 華文良

(太倉市第一人民醫(yī)院急診科，江蘇 太倉 215400)

目的 探討序貫消化道凈化聯(lián)合納洛酮治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效。方法 選取我院收治的110例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為本次研究對象，采用數(shù)字隨機(jī)分組方法將其隨機(jī)分為觀察組以及對照組，每組55例，對照組采取納洛酮配合常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予納洛酮聯(lián)合序貫消化道凈化治療，比較兩組血漿CHE活性、阿托品用量以及住院時間，比較兩組患者的昏迷時間、機(jī)械通氣時間以及CHE恢復(fù)時間，比較兩組治療前后的炎癥因子TNF-ɑ、IL-1β、IFN-γ、IL-4指標(biāo)變化情況。結(jié)果 治療前兩組CHE活性比較無明顯差異，治療后均較治療前顯著升高，且觀察組明顯高于對照組，觀察組中阿托品用量以及住院時間均較對照組明顯縮短，觀察組的昏迷時間、機(jī)械通氣時間以及CHE恢復(fù)時間均明顯較對照組縮短，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前TNF-ɑ、IL-1β、IFN-γ、IL-4指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后均較治療前明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 序貫性血液凈化技術(shù)應(yīng)用于急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者能夠有效快速地恢復(fù)血漿CHE 活性，減少阿托品用量，縮短住院時間，降低機(jī)體炎癥水平,提高治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。

序貫消化道凈化治療； 納洛酮； 有機(jī)磷中毒

急性重度有機(jī)磷中毒(acute severe organ ophosphate poisoning,ASOP)在我國是一大嚴(yán)重的急性中毒性疾病,目前對于該疾病的治療雖已取得了長足的進(jìn)步，但是其致死率仍較高，隨著現(xiàn)代儀器的發(fā)展，血液凈化技術(shù)也已被廣泛應(yīng)用于重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的搶救[1],并大大地提高了患者的搶救成功率。但是采用何種血液凈化方式進(jìn)行治療,還未達(dá)成一致的意見[2]，我院急診科自從2014年始重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者在綜合治療的基礎(chǔ)上采取序貫消化道凈化聯(lián)合納洛酮治療方式, 取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2013年1月至2015年1月間收治的110例急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，其均符合重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。將2013年1月至 2014年1月，應(yīng)用綜合治療聯(lián)合納洛酮治療的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的55例患者作為對照組，2014年1月至2015年1月，開作設(shè)為觀察組。所有患者均出現(xiàn)了毒蕈堿樣急煙堿樣癥狀。兩組患者在年齡、性別、中毒途徑、毒物種類、服毒量、服毒距血液凈化時間及臨床表現(xiàn)等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 觀察方法 觀察組給予洗胃、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡等綜合治療，并給予0.8～1.2 mg的納洛酮注射液(山西普德藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20065189)靜脈注射，維持劑量為0.01 mg/min靜脈應(yīng)用，聯(lián)合應(yīng)用序貫消化道凈化治療方式: 第一階段，入院當(dāng)日及第2天，靜脈予以應(yīng)用喹諾酮類抗生素滴注；第二階段，從第3天起，根據(jù)患者的藥敏試驗結(jié)果酌情更換更有針對性的抗菌藥物，并適當(dāng)更換為口服給藥模式；第三階段：自第5天起，給予口服抗生素鞏固治療，對照組單獨(dú)給予綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合納洛酮治療，給藥方法及劑量、給藥原則與觀察組相同。比較兩組血漿CHE活性、阿托品用量以及住院時間，比較兩組患者的昏迷時間、機(jī)械通氣時間以及CHE恢復(fù)時間，比較兩組治療前后的炎癥因子TNF-ɑ、IL-1β、IFN-γ、IL-4指標(biāo)變化情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血漿CHE活性、阿托品用量以及住院時間比較 治療前兩組CHE活性比較無明顯差異，治療后均較治療前顯著升高，且觀察組明顯高于對照組，觀察組中阿托品用量以及住院時間均較對照組明顯縮短，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 血漿CHE活性、阿托品用量以及住院時間比較±s)

2.2 兩組患者昏迷清醒時間、機(jī)械通氣時間以及CHE恢復(fù)時間比較 觀察組的昏迷時間、機(jī)械通氣時間以及CHE恢復(fù)時間均明顯較對照組縮短，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者昏迷清醒時間、機(jī)械通氣時間以及CHE恢復(fù)時間比較

2.3 兩組治療前后的炎性因子水平比較 治療前TNF-ɑ、IL-1β、IFN-γ、IL-4指標(biāo)比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后均較治療前明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后的炎性因子水平比較±s)

注：*與治療前比較，P<0.05；△與對照組治療后比較P<0.05。

2.4 兩組中間綜合征、治愈、死亡例數(shù)比較 觀察組的治愈例數(shù)明顯高于對照組，死亡率較對照組明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間出現(xiàn)中間綜合征的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組中間綜合征、治愈、死亡例數(shù)比較(n，%)

3 討 論

我國每年大約有十萬余人出現(xiàn)農(nóng)藥中毒[3]。其中毒機(jī)制為但有機(jī)磷進(jìn)入體中之后,與ChE相結(jié)合而形成穩(wěn)定且無活性的磷?；憠A酯酶, 使其喪失分解乙酰膽堿的功能,引起體內(nèi)的大量乙酰膽堿累積[4]。因體內(nèi)大量的毒物無法得到有效的清除,經(jīng)過常規(guī)的綜合治療處理后，雖然病情暫時緩解，但仍易反復(fù),有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，有著較高的致死率，通過本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組經(jīng)過治療后死亡率較對照組明顯升高，這與既往的研究結(jié)果是一致的[5-7]。

近些年來血液灌流(HP)技術(shù)已經(jīng)在臨床上得到了十分廣泛的應(yīng)用。其依靠體外循環(huán)技術(shù),采用擁有廣譜高效吸附能力的樹脂或活性炭,將血液中的有機(jī)磷迅速清除而起到血液凈化的效果[8]。HP技術(shù)能夠在短時間內(nèi)起效，能夠徹底清除體內(nèi)的毒物，但是在治療后反跳的發(fā)生率較高，導(dǎo)致臨床癥狀反復(fù)。這主要是由于因血液中的毒物濃度下降之后,毒物從細(xì)胞或組織中大量向血液中轉(zhuǎn)移所致[9]。此外HP治療只能夠?qū)⒍疚锉旧砬宄? 而無法糾正體內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)的病理生理變化。嚴(yán)重的毒物中毒甚至?xí)饳C(jī)體出現(xiàn)過度的炎癥反應(yīng),而導(dǎo)致機(jī)體釋放多種炎性細(xì)胞因子和介質(zhì),并通過瀑布樣0級聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致多器官功能障礙[10]。

本資料結(jié)果顯示，觀察組中阿托品用量以及住院時間均較對照組明顯縮短，組間比較有明顯差異，觀察組的昏迷時間、機(jī)械通氣時間以及CHE恢復(fù)時間均明顯較對照組縮短，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這是由于序貫性血液凈化療法(CVVH)是能夠價格患者體內(nèi)大量中小分子炎癥介質(zhì)予以有效清除,從而使得多器官功能障礙綜合征 (MODS)患者的臨床癥狀得到顯著的改善,水、電解質(zhì)以及酸堿能夠維持平衡狀態(tài),也為后續(xù)的營養(yǎng)支持創(chuàng)造一定的條件。通過本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),AOPP能夠?qū)е聶C(jī)體出現(xiàn)過度的炎癥反應(yīng)[11-13]，治療前體內(nèi)一系列炎癥因子及介質(zhì)水平均明顯升高，并能夠通過瀑布樣級聯(lián)放大反應(yīng)導(dǎo)致惡性循環(huán)的發(fā)生，引起多臟器功能衰竭，CVVH所采用的濾器孔徑較大，能夠通過強(qiáng)大的對流和吸附效果有效清除包括炎性介質(zhì)在內(nèi)的大量中大分子物質(zhì)[14]，同時，CVVH能夠重建機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，有利于后續(xù)營養(yǎng)支持治療，但是其并不能恢復(fù)機(jī)體的膽堿酯酶活性，也無法直接解除患者的中毒癥狀，所以需要同時配合綜合治療[15]。

在本研究中我們也對比了兩組患者的血清炎癥介質(zhì)水平變化，在治療前兩組水平比較均無明顯差異，治療后24 h上述指標(biāo)均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組較對照組明顯下降，表明在綜合治療的基礎(chǔ)上給予序貫CVVH治療能夠使得機(jī)體有機(jī)磷濃度迅速下降，血液中炎癥因子被清除，機(jī)體處于容量平衡狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境得到顯著的改善，各受損器官的功能明顯提高，改善療效。繼發(fā)于ASOP的中間期肌無力綜合征(IMS)是ASOP最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是引起ASOP患者死亡的最重要原因，肌無力是IMS的最主要特征,其出現(xiàn)的時間約為急性有機(jī)磷中毒后的第1～4 d,多發(fā)的時間為急性膽堿能危象消失后和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病之前。國外研究[16]指出，CHE活力越長時間恢復(fù)，則越有可能出現(xiàn)IMS，綜合治療聯(lián)合CVVH治療方式不僅能夠有效清除血中的有機(jī)磷,而且能夠促進(jìn)CHE活性恢復(fù)。所以從理論來說HP組中出現(xiàn)IMS發(fā)病率應(yīng)低于對照組。但是本研究中兩組中間綜合征的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能由于本次研究所選取的病例數(shù)有限或個體差異所致，所以僅依靠本研究中的資料并不能確定HP聯(lián)合CVVH治療能否降低IMS發(fā)病率,有待于進(jìn)一步更加深入的研究。

同時我們發(fā)現(xiàn)，對于綜合治療后循環(huán)仍不穩(wěn)定者特別需要CVVH治療，本報告中對照組中死亡的10例患者均是由于綜合治療后循環(huán)不穩(wěn)定引起的，也未能進(jìn)行CVVH治療，而觀察組中出現(xiàn)的1例死亡病例則是由于農(nóng)藥中毒后患者出現(xiàn)心跳以及呼吸驟停引起。需要指出的是，序貫性血液凈化治療方法應(yīng)用于重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒雖然能夠起到顯著的效果，但其在基層醫(yī)院的實施需要昂貴的費(fèi)用，也是使得該技術(shù)應(yīng)用受限的一大原因，我們認(rèn)為，可以將HP治療急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后患者的循環(huán)是否穩(wěn)定作為是否進(jìn)一步施行CVVH治療的一項觀察指標(biāo)。

綜上，序貫性血液凈化技術(shù)應(yīng)用于急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者能夠有效快速地恢復(fù)血漿CHE 活性，減少阿托品用量，縮短住院時間，降低機(jī)體炎癥水平提高治愈率，特別適用于綜合治療后循環(huán)仍不穩(wěn)定患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

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