趙羅亞 盧生芳

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院ICU，上海 200434)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

低分子肝素在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者的療效觀察

趙羅亞1，2盧生芳2

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院ICU，上海 200434)

目的 探討低分子肝素在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者療效。方法 將60例慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組加用低分子肝素5000 IU皮下注射，1次/d。兩組均7 d為1個(gè)療程。觀察兩組患者臨床療效，兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀狣-二聚體的變化。結(jié)果 治療組在臨床有效率、血?dú)夥治黾把狣-二聚體改善率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 低分子肝素在慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者中應(yīng)用有較高臨床價(jià)值，監(jiān)測(cè)血D-二聚體對(duì)治療有指導(dǎo)意義。

慢性阻塞性肺疾??； 呼吸衰竭； 低分子肝素

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性氣道和肺部炎癥性疾病，目前40歲以上人口患病率8.2%[1]，預(yù)計(jì)2020年將在全球致死病因中占第3位[2]。COPD急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭者，常存在血液高凝狀態(tài)，甚至存在血栓前或血栓狀態(tài)[3]，不及時(shí)治療將導(dǎo)致高死亡率。本文應(yīng)用低分子肝素治療(AECOPD)合并呼吸衰竭者，觀察患者臨床療效、血?dú)夥治黾把狣-二聚體的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年4月至2015年4月我院收治的60例慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者?；颊呔下宰枞苑渭膊〖毙约又仄谠\斷標(biāo)準(zhǔn)和呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，入院未吸氧時(shí)PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或PaCO2>50 mmHg；并要求排除近期應(yīng)用抗凝藥物、近期手術(shù)史、出血性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、低分子肝素過(guò)敏患者。隨機(jī)分為治療組30例，男18 例，女12 例，年齡68～88歲。對(duì)照組30例，男 16例，女 14例，年齡66～89歲。兩組患者在性別、年齡、疾病差異等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊弑救思凹覍僦橥?。

1.2 方法 兩組患者均給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰、腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療，采用BiPAP型呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)輔助通氣。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素5 000 IU皮下注射， 1次/d。兩組均7 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效①顯效：氣急緩解，紫紺消失，肺部啰音基本消失，能夠平臥，血?dú)夥治龌菊?；②有效：氣急緩解，紫紺減輕，肺部啰音部分消失，血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)；③無(wú)效：臨床癥狀和體征基本無(wú)改善或惡化。(2) 血?dú)夥治觯褐委熐昂髮?duì)患者動(dòng)脈氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)進(jìn)行檢測(cè)。(3)治療前后對(duì)患者血D-二聚體進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組顯效12例，有效13例，無(wú)效5例，總有效率 83.33%(25/30)，對(duì)照組顯效6例，有效12例，無(wú)效12例，總有效率 60%(18/30)，治療組優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.022，P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 兩組患者治療后PaO2、PaCO2均有改善(P<0.05)，治療組PaO2、PaCO2改善較明顯(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^±s)

注:兩組治療后與治療前比，*P<0.05，#P<0.01；治療組與對(duì)照組比，△P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后血D-二聚體比較 兩組患者治療后血D-二聚體均有下降，治療組下降較明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后血D-二聚體比較±s)

注:兩組治療前后比較，*P<0.05，**P<0.01；兩組比較，△P<0.05。血D-二聚體正常參考值<0.5 mg/L。

3 討 論

慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭是導(dǎo)致慢阻肺患者住院及死亡的最重要原因之一。此類(lèi)患者由于反復(fù)感染、缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等因素，使肺血管內(nèi)皮損壞，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多和紅細(xì)胞變形能力降低，激活、釋放多種炎癥介質(zhì)，啟動(dòng)凝血、止血、抗凝血一系列過(guò)程，導(dǎo)致持續(xù)肺動(dòng)脈微小血栓形成，進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓，引起心力衰竭，呼吸衰竭加重，死亡率明顯升高。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]D-二聚體是血漿交聯(lián)纖維蛋白單體經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是纖溶亢進(jìn)和體內(nèi)高凝狀態(tài)的標(biāo)志物之一，只要血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體，是反映凝血和纖溶的理想指標(biāo)，對(duì)高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷和預(yù)后有一定指導(dǎo)意義[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者治療前血D-二聚體均>0.5 mg/L，經(jīng)低分子肝素聯(lián)合治療后，血D-二聚體下降水平較對(duì)照組明顯(P<0.05)，提示慢阻肺急性加重期患者存在高凝狀態(tài)，而D-二聚體的變化對(duì)了解患者的凝血狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度、及早發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)、監(jiān)測(cè)抗凝療效、減少肺栓塞、延緩肺動(dòng)脈高壓均有幫助[7]。

慢性阻塞性肺疾病診治指南[4]指出慢阻肺急性加重期患者不管以往有無(wú)血栓性疾病史，只要是臥床不動(dòng)、伴有紅細(xì)胞增多或發(fā)生脫水、血液濃縮者均需考慮使用肝素抗凝治療，以防止發(fā)生下肢靜脈血栓形成及肺栓塞。低分子肝素皮下注射后生物利用率高，血清半衰期長(zhǎng)，療效優(yōu)于普通肝素，出血的并發(fā)癥少[8]，通常不需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，安全方便。據(jù)報(bào)道低分子肝素[9]不僅具有抗凝作用，降低血粘度，防止肺栓塞形成，而且調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、增殖，抑制支氣管平滑肌的增殖和氣道重塑，緩解支氣管平滑肌痙攣，同時(shí)還具有抗炎作用，不僅能改善患者血液流變學(xué)，還能改善肺通氣功能[10]、減少體內(nèi)炎癥反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)抗感染、解痙、平喘、化痰、糖皮質(zhì)激素、BiPAP治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素后，治療組臨床有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蠵aO2升高、PaCO2下降程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組血D二聚體下降水平較對(duì)照組明顯(P<0.05)，也證實(shí)了低分子肝素通過(guò)上述多種作用機(jī)制降低了患者血粘度，改善了患者通氣及彌散功能，改善組織攝取氧和利用氧的能力[11]，從根本上糾正低氧狀態(tài)，提高了患者治療有效率，從而可能會(huì)減少患者死亡率、住院時(shí)間以及發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞的機(jī)率。

綜上所述，低分子肝素治療慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者時(shí)通過(guò)多種途徑改善患者臨床癥狀，改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及肺通氣功能、血液高凝狀態(tài)，減少血栓發(fā)生率及死亡率，療效確切，安全方便，而D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)治療有指導(dǎo)意義，在臨床值得推廣。

[1] Zhong N,Wang C,Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in china:a large ,population based survey [J].Am J Respir crit Care Med,2007,176:753-760.

[2] Cosio MG,Saetta M,Agusti A. Immunologic aspects of chronic obstructive pulmonary disease[J].N EngI J Med,2009,360:2445-2454.

[3] 王辰，杜敏捷，曹大德，等.慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期肺細(xì)小動(dòng)脈血栓形成的病理觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1997，77：123-125.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17.

[5] Belle AV ,Buller HR ,Huisman MV ,et al.Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability ,D-dimer testing computed tomograghy [J].The jouranal of the American Medical Association ,2006,295(2)；172-179.

[6] 陳嵩，劉暉.血清標(biāo)記物在肺栓塞中的進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2013，7(18)：1302-1304.

[7] 利旭輝，鐘耀區(qū)，高運(yùn)金.低分子肝素鈣并單硝酸異山梨酯治療肺心病心衰療效分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，6(5)：675-676.

[8] 王丹 ，朱浩佳，梁靜范.低分子肝素治療急性腦梗塞的臨床觀察[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，25(3)：273-274.

[9] 周曦 ，張柏贗，嚴(yán)峻海.低分子肝素在重度及急重度AECOPD療效觀察[J].臨床肺科雜志，2012，10(17)：1767-1768.

[10] 楊梅，強(qiáng)麗霞，金壽德.低分子肝素早期干預(yù)治對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床療效的影響[J].國(guó)際呼吸雜志，2014，34(11)：827-830

[11] 胡曉蕓，李毅，杜永成，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期血栓前狀態(tài)及抗凝干預(yù)效果[J].國(guó)際呼吸雜志，2009，29(9)：519-522

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