卓安山，官振標(biāo)，李 奕，童皖寧，孫 星，徐世林，趙紅霞，李 雷

·基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)· ·論著·

晚期非小細(xì)胞肺癌患者表皮生長因子受體基因突變狀態(tài)研究

卓安山，官振標(biāo)，李 奕，童皖寧，孫 星，徐世林，趙紅霞，李 雷

目的 探討晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell carcinoma，NSCLC)患者肺組織或胸水表皮生長因子受體(epidermal growth factor，EGFR)基因突變狀態(tài)，以期為肺癌患者選擇靶向治療提供依據(jù)。方法 選擇經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為中晚期NSCLC 患者118例，采用擴(kuò)增受阻突變系統(tǒng)(ARMS)-qPCR方法，對不同途徑獲取的肺組織或胸水細(xì)胞塊進(jìn)行EGFR基因(18～21外顯子)突變情況測定。結(jié)果 (1)118例晚期NSCLC患者，EGFR基因突變者45例，突變率為38.1%，其中男性占44.4%，女性占55.6%；(2)不同途徑采集的標(biāo)本，EGFR基因突變率不同，以手術(shù)切除和CT引導(dǎo)肺活檢標(biāo)本陽性率較高，胸水細(xì)胞塊陽性率較低，與前兩者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(3)不同病期采集的胸水標(biāo)本陽性率不同，隨著腫瘤病情進(jìn)展，陽性率有增高趨勢，但各期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；(4)在EGFR基因突變患者中，以19外顯子缺失(占40.0%)和21外顯子L858R點(diǎn)突變(占42.2%)比例較高，18外顯子缺失(占8.9%)和20外顯子缺失(占6.7%)相對較低，后兩者與前兩者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；另外發(fā)現(xiàn)2例(4.4%)患者為19和21外顯子同時突變，其余43例(95.6%)為單基因突變，未發(fā)現(xiàn)多基因突變的情況。結(jié)論 對晚期NSCLC患者應(yīng)盡可能作EGFR基因檢測，以期為選擇分子靶向(TKIs)治療提供依據(jù)。

非小細(xì)胞肺癌；表皮生長因子受體；酪氨酸激酶抑制劑；靶向治療；基因突變

目前，肺癌已成為全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，全世界每年新發(fā)肺癌病例和相關(guān)死亡病例均超過100萬[1]，其中80%左右為非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)[2]，且絕大多數(shù)確診時已處中晚期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會[3]。雖然目前治療肺癌的手段很多，但總體5年生存率仍未突破15%[4]。近年來國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，小分子酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)治療晚期NSCLC療效優(yōu)于化療，且不良反應(yīng)輕[5-7]，并發(fā)現(xiàn)TKIs(如吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼等)療效與表皮生長因子(epidermal growth factor，EGFR)基因的突變有密切的相關(guān)性，EGFR基因突變的患者療效更優(yōu)[6-7]。這就提示在決策晚期NSCLC患者治療方案時，了解其EGFR基因突變狀態(tài)十分重要。我院自2010年1月開始對確診為晚期NSCLC患者進(jìn)行組織學(xué)或胸水EGFR基因突變檢測，以期為晚期NSCLC患者選擇EGFR-TKIs治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至2016年1月經(jīng)組織學(xué)和或細(xì)胞學(xué)檢查確診為晚期NSCLC患者，共118例。其中男56例，女62例，年齡49～86歲，平均(61.8±12.7)歲；吸煙者48例，不吸煙者70 例；病理分型為腺癌者98例，非腺癌者20例；腫瘤TNM分期屬Ⅱ期者43例，Ⅲ期者57例，Ⅳ期者18例。

1.2 標(biāo)本采集 118例患者標(biāo)本中，經(jīng)手術(shù)切除標(biāo)本13例，經(jīng)CT引導(dǎo)肺穿刺活檢標(biāo)本44例，經(jīng)支氣管鏡活檢標(biāo)本37例，惡性胸水細(xì)胞塊24例。

1.3 EGFR基因突變檢測 所有獲得的標(biāo)本均采用擴(kuò)增受阻突變系統(tǒng)(amplification refractory mutation system，ARMS)-qPCR方法同時測定其EGFR基因外顯子18、19、20、21(Exon18～21)突變情況。試劑盒購自浙江湖州數(shù)問生物技術(shù)有限公司，操作方法嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，多組間比較采用F檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者EGFR基因突變情況 118例患者中，發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變者45例，陽性率為38.1%；其中男性占44.4%(20/45)，女性占55.6%(25/45)，女性突變率較男性略高，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在45例基因突變者中，吸煙者19例(占42.2%)，不吸煙者26例(占57.8%)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 肺癌患者不同標(biāo)本來源EGFR基因突變情況手術(shù)標(biāo)本和肺穿刺標(biāo)本EGFR基因突變率較高，分別與胸水細(xì)胞塊標(biāo)本比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 肺癌患者不同標(biāo)本來源EGFR基因突變情況[例(%)]

標(biāo)本來源檢測例數(shù)外顯子突變位置18192021突變例數(shù)手術(shù)標(biāo)本1312036(46.2)a肺穿刺標(biāo)本441721121(46.7)a氣管鏡活檢標(biāo)本37151714(37.8)胸水細(xì)胞塊2402024(16.7)合計11831632345(38.1)

注：與胸水細(xì)胞塊組比較aP<0.05。EGFR為表皮生長因子

2.3 肺癌患者不同分期EGFR基因突變情況 隨著腫瘤病情進(jìn)展，EGFR基因突變率呈增加趨勢，但不同分期間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 肺癌患者不同分期EGFR基因突變情況[例(%)]

肺癌分期例數(shù)EGFR基因突變者Ⅱ期4313(30.2)Ⅲ期5723(40.4)Ⅳ期189(50.0)合計11845(38.1)

注：EGFR為表皮生長因子

2.4 肺癌患者不同組織學(xué)類型EGFR基因突變情況 在118例患者中，腺癌98例(占83.1%)，EGFR基因突變42例，突變率為42.9%；非腺癌20例(占16.9%)，EGFR基因突變3例，突變率為15.0%；兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示腺癌患者的EGFR基因突變率明顯高于非腺癌患者。

2.5 肺癌患者EGFR基因突變分布情況 在EGFR基因突變的45例患者中，18外顯子突變4例(占8.9%)，19外顯子突變18例(占40.0%)，20外顯子突變3例(占6.7%)，21外顯子點(diǎn)突變19例(占42.2%)。19和21外顯子突變比例明顯高于18和20外顯子，兩者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外發(fā)現(xiàn)2例(4.4%)患者為19和21外顯子同時突變，其余43例(95.6%)患者均為單基因突變，本組未發(fā)現(xiàn)多基因突變的情況。

3 討論

近年來，以鉑類為基礎(chǔ)的第三代化療藥物使晚期NSCLC患者的預(yù)后有了一定的改觀，但其遠(yuǎn)期療效仍不能令人滿意，中位總生存期依然徘徊在8～10個月左右[10]。因此，探討療效好、生存期限長、不良反應(yīng)小的治療方案，已成為晚期NSCLC治療中的一個重要問題。最近國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，EGFR基因突變患者應(yīng)用EGFR-TKIs治療的有效率高達(dá)55%～83%，不亞于化療[3，7-8]。因此，目前不少權(quán)威指南已將TKIs推薦為EGFR基因突變肺癌患者的一線治療藥物[9-10]。

EGFR是一種細(xì)胞膜表面的糖蛋白受體，也是原癌基因C-erb-1(HER-1)的表達(dá)產(chǎn)物，具有酪氨酸激酶活性，它通過與配體結(jié)合后激活下游信號通路，調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的增殖、分化、血管生成和凋亡，從而調(diào)控腫瘤的一系列生物學(xué)行為。最近研究發(fā)現(xiàn)EGFR由28個外顯子組成，肺癌患者EGFR基因突變主要發(fā)生在18～21外顯子，且這種突變與靶向藥物的敏感性有關(guān)[6，8，11]。研究發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變的患者接受EGFR-TKIs治療有更好的療效[6-7，11]，這就為晚期NSCLC患者選擇TKIs治療奠定了基礎(chǔ)。

文獻(xiàn)報道，突變的EGFR基因?qū)貼SCLC中的第一代驅(qū)動基因，且多為亞裔、女性、不吸煙、腺癌的患者[12]?；蛲蛔冊趤喴酦SCLC患者中占30%～40%[4]。本組檢測結(jié)果表明，NSCLC患者EGFR基因突變率為38.1%，其中腺癌患者EGFR基因突變率為42.9%，明顯高于非腺癌，結(jié)果與文獻(xiàn)報道基本一致[8-9]。本研究表明腺癌患者EGFR基因有較高的突變率，這一結(jié)果為肺腺癌患者選擇TKIs治療提供了實(shí)驗依據(jù)。

另據(jù)文獻(xiàn)報道，隨著肺癌TNM分期遞增，EGFR基因突變率呈遞減現(xiàn)象[8]。而本組檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各分期之間突變率雖然無明顯差異，但似乎隨著TNM分期增加，EGFR基因突變率呈上升趨勢，結(jié)果與張著學(xué)等[8]報道相悖，與周南和Rosell等[9，14]報道相一致。造成這種差異的原因，目前尚不清楚，是否與晚期肺癌患者腫瘤負(fù)荷增大有關(guān)，值得進(jìn)一步探討。

有學(xué)者指出，不同標(biāo)本EGFR基因突變率不同[5，13]。本組檢測結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除和肺活檢標(biāo)本基因突變率較高(分別為46.1%和47.7%)，胸水細(xì)胞塊標(biāo)本基因突變率較低(16.7%)，與前兩者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果證實(shí)，不同方法采集的標(biāo)本其陽性率不同，有條件者應(yīng)盡可能采集組織標(biāo)本以供檢測。但對晚期NSCLC患者，特別是高齡老年、無手術(shù)指征，又不適合行肺活檢或支氣管鏡等有創(chuàng)檢查，合并胸腔積液的患者，抽取胸水作EGFR基因測定，仍不失為一種簡單方便的方法。

另據(jù)文獻(xiàn)報道，EGFR基因突變主要發(fā)生在EGFR酪氨酸激酶編碼區(qū)的第18、19、20和21外顯子，其中以19外顯子缺失和21外顯子L858R點(diǎn)突變最為常見，分別占45%左右；外顯子18的突變率較低，約占5%；外顯子20的突變率最低，僅占1%左右[3，5]。本研究檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，19外顯子缺失占40.0%，21外顯子L858R點(diǎn)突變占42.2%，18外顯子缺失占8.9%，20外顯子缺失占6.7%，結(jié)果與文獻(xiàn)報道基本一致[8，15]。另外，值得指出的是，本研究中45例EGFR基因突變者，除2例(4.4%)患者為19和21外顯子同時雙突變外，其余43例(95.6%)患者均為單基因突變，未發(fā)現(xiàn)多基因突變情況，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報道不盡相同[8]，其原因有待于繼續(xù)積累資料進(jìn)行深入探討。

致謝：本項研究有關(guān)EGFR基因測定，由上海復(fù)旦臨床病理診斷中心楓林醫(yī)藥醫(yī)學(xué)檢驗所羅孝偉和魏韶榮兩位老師協(xié)助完成，在此特表謝意。

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(本文編輯：莫琳芳)

Research on the gene mutation of epidermal growth factor receptor in the patients with advanced non-small cell lung cancer

Zhuo Anshan, Guan Zhenbiao, Li Yi, Tong Wanning, Sun Xing, Zhao Hongxia, Li Lei

(DepartmentofRespiration,No. 411Hospital,CPLA,Shanghai200081,China)

Objective To investigate the gene mutation of epidermal growth factor receptor (EGFR) in the lung tissue and pleural fluid of the patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC), so as to provide medical evidence for the selection of targeted therapy in those patients with lung cancer.MethodsOne hundred and eighteen patients confirmed to have advanced NSCLC through histology or cytology were chosen for the study. Gene mutation of EGFR (exon 18-21) in the lung tissue and pleural effusion cell block obtained with different methods was detected by using amplification refractory mutation system (ARMS) -qPCR.Results(1)Of the 118 patients with advanced NSCLC, 45 were detected to have EGFR gene mutation, with the mutation rate of 38.1%, in which male patients accounted for 44.4% and female patients accounted for 55.6%.(2)The rate of EGFR mutation varied with different ways of sample collection, with surgical excision and CT-guided lung biopsy having relatively higher detection rate and pleural effusion cell block having relatively lower detection rate. Statistical significance could be noted, when comparisons were made between them(P<0.05).(3)The positive rate of pleural fluid samples varied with the samples collected at different stages of the disease. With the progress of the disease, the positive rate tended to increase. However, no statistical significance could be seen, when comparisons were made between different stages(P>0.05).(4)In the patients with EGFR gene mutation, the patients with 19 exon deletion and 21 exon L858R mutation had relatively higher proportion, accounting for 40% and 42.2% respectively. The patients with 18 and 20 exon deletion had relatively lower proportion, accounting for 8.9% and 6.7% respectively. Statistical significance could be noticed, when comparisons were made between the former two exons and the latter two exons(P<0.05). There were another 2 patients with simultaneous mutation of 19 and 21, which accounted for 4.4% of all the patients, and there were 43 patients with single gene mutation, which accounted for 95.6%. Detection results revealed that there were no patients with multi-gene mutation.ConclusionThe detection of EGFR gene should be performed in all the patients with advanced NSCLC, in order to provide evidence for the proper selection of targeted molecular therapy.

Non-small cell lung cancer; Epidermal growth factor receptor; Tyrosine kinase inhibitor; Targeted molecular therapy; Gene mutation

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院呼吸科

R563

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.005

2016-09-04)