趙 峰，陳 燕，石建波，姚均迪

·軍事醫(yī)學(xué)· ·論著·

某醫(yī)院住院軍隊老干部慢性心力衰竭情況分析

趙 峰，陳 燕，石建波，姚均迪

目的 回顧調(diào)查解放軍第四一一醫(yī)院住院軍隊老干部慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)住院診療情況，為制訂該疾病的醫(yī)療保健對策提供相關(guān)依據(jù)。方法 匯總2006-2015年因CHF入住解放軍第四一一醫(yī)院的201例軍隊老干部病歷資料，回顧性分析其病因、誘因、診斷及治療情況。結(jié)果 老干部CHF病因排序依次為：冠心病(36.8%)、高血壓性心臟病(31.3%)、糖尿病心肌病(12.9%)、肺源性心臟病(10.4%)以及其他(9.5%)；誘因排序依次為：感染(28.4%)、心律失常(23.4%)、治療依從性差(17.9%)、心肌缺血(13.9%)、血壓控制不佳(9.9%)以及其他(6.5%)；血漿腦利鈉肽前體水平：86～95歲組高于76～85歲組，76～85歲組高于66～75歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LVEF水平：86～95歲組低于76～85歲組，76～85歲組低于66～75歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；用藥情況：服用洋地黃、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯等藥物比例分別為：50.2%、49.3%、47.8%、45.8%。結(jié)論 軍隊老干部CHF的防治需要進一步關(guān)注病因干預(yù)、誘因控制、規(guī)范治療以及加強院外的綜合管理。

老干部 慢性心力衰竭 回顧分析

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種由于心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的復(fù)雜綜合征。在過去的幾十年中，CHF的發(fā)病率一直保持穩(wěn)定升高，與此同時，CHF發(fā)病率隨年齡而升高[1-2]。近年來，在解放軍第四一一醫(yī)院住院的CHF軍隊老干部亦呈逐年增長趨勢，再住院率及死亡率一直居高不下，威脅其身心健康。本研究對我院住院軍隊老干部CHF流行病學(xué)情況進行分析，為制訂該病的醫(yī)療保健對策提供依據(jù)，以提高軍隊老干部CHF的保健質(zhì)量水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006-2015年住院軍隊老干部中符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)者201例，對其住院病歷等資料進行匯總統(tǒng)計分析，內(nèi)容包括：病因、誘因、入院血漿腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平、入院心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值、CHF指南用藥情況等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及程序 CHF的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會于2014年發(fā)表的《慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]。每例患者CHF診斷及病因、誘因的確定均由2名高年資主治以上醫(yī)師共同審核病歷資料后完成。

1.3 分組方法 201例老干部依據(jù)年齡分為3組：分別為A組：66～75歲；B組：76～85歲；C組：86～95歲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以例(%)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 軍隊老干部CHF主要病因分布情況 依次為：冠心病、高血壓性心臟病、糖尿病心肌病、肺源性心臟病。見表1。

表1 軍隊老干部CHF病因分布情況[例(%)]

分組病例數(shù)冠心病高血壓性心臟病糖尿病心肌病肺心病其他A組6928(40.6)22(31.9)8(11.6)6(8.7)5(7.2)B組7629(38.2)25(32.9)10(13.2)8(10.5)4(5.2)C組5617(30.4)16(28.6)8(14.3)5(12.4)8(14.3)合計20174(36.8)63(31.3)26(12.9)19(9.5)21(10.4)

注：A組為66～75歲，B組為76～85歲，C組為86～95歲

2.2 軍隊老干部CHF急性發(fā)作誘因分布 依次為：感染、心律失常、治療依從性差、心肌缺血、血壓控制不佳。其中治療依從性差包括患者自行改變治療方案及干休所軍醫(yī)調(diào)整治療方案。見表2。

2.3 軍隊老干部NT-proBNP及LVEF水平 經(jīng)統(tǒng)計各組患者的紐約心功能分級(NYHA)情況無差異。NT-proBNP值在各組老干部之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡越大NT-proBNP值越高。LVEF水平在各組老干部之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡越大LVEF水平越低。見表3。

表2 軍隊老干部CHF誘因分布情況[例(%)]

分組病例數(shù)感染心律失常治療依從性差心肌缺血血壓控制不佳其他A組6920(28.9)18(26.1)12(17.4)9(13.0)7(10.0)3(4.3)B組7622(28.9)18(23.7)15(19.7)11(14.5)6(7.9)4(5.3)C組5615(26.8)11(19.6)9(16.1)8(14.3)7(12.5)6(10.7)合計20157(28.4)47(23.4)36(17.9)28(13.9)20(9.9)13(6.5)

注：A組為66～75歲，B組為76～85歲，C組為86～95歲

表3 老干部NT-proBNP及LVEF水平(x±s)

注：A組為66～75歲，B組為76～85歲，C組為86～95歲。與A組比較aP<0.05，與B組比較bP<0.05。NT-proBNP為血漿腦利肽前體，LVEF為心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)

2.4 軍隊老干部心力衰竭治療藥物使用情況 心力衰竭用藥情況見表4。

表4 軍隊老干部心力衰竭用藥情況[例(%)]

分組病例數(shù)洋地黃ACEI/ARBβ受體阻滯劑螺內(nèi)酯A組6932(46.4)32(46.4)35(50.7)30(43.5)B組7634(44.7)45(59.2)37(48.7)31(40.8)C組5635(62.5)22(39.3)24(48.2)32(57.1)合計201101(50.2)99(49.3)96(47.8)92(45.8)

注：A組為66～75歲，B組為76～85歲，C組為86～95歲。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB：血管緊張素受體阻斷劑

3 討論

CHF是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其致死率高，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿。國內(nèi)外大規(guī)模流行病學(xué)人群研究均證實CHF患病率隨年齡增加而明顯增大，70歲以上老年人甚至超過10%[1-2]。軍隊老干部的健康同樣受到CHF嚴(yán)重威脅。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，軍隊老干部CHF病因中，冠心病、高血壓性心臟病比例較高，占據(jù)前2位，這與國內(nèi)外相關(guān)報道較為吻合[3-4]。國內(nèi)調(diào)查顯示第3～5位的病因通常為風(fēng)心病、擴張型心肌病與肺心病[5]。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老干部CHF病因中的第3位是糖尿病心肌病，這與中國住院患者心力衰竭注冊研究[6]結(jié)果相似，該研究顯示住院心力衰竭患者最常見的基礎(chǔ)疾病依次為原發(fā)性高血壓病、冠心病、糖尿病。糖尿病作為心血管病等危癥，與原發(fā)性高血壓、冠心病等均為CHF的高危因素。因此，對于軍隊老干部應(yīng)當(dāng)更加注重上述疾病的篩查和治療，盡可能在心力衰竭的A、B期就進行適當(dāng)干預(yù)，避免或延緩心力衰竭進展到C期。

CHF為各種心臟疾病的最終結(jié)果，為慢性病程，癥狀具有反復(fù)發(fā)作和進行性加重的特點。傳統(tǒng)的心力衰竭誘因依次為感染，心律失常，生活方式改變，醫(yī)源性因素，心肌缺血，高血壓急癥等[1-2]。本次調(diào)查結(jié)果表明：在軍隊老干部CHF加重住院的誘因中，感染、心肌缺血、治療依從性、心律失常、血壓控制不佳等為主要誘因。值得注意的是，治療依從性差排在了第3位。在CHF的治療中，監(jiān)測體質(zhì)量，記錄尿量，監(jiān)測出入量，堅持服藥，定期隨診是規(guī)范化治療的主要環(huán)節(jié)，而這些環(huán)節(jié)的實施需要患者及家屬嚴(yán)格的治療依從性。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)老干部治療依從性差包括兩方面：一是老干部及家屬自行改變治療方案，包括停藥或藥物減量、停止監(jiān)測體質(zhì)量及尿量同時增加了水鈉攝入、長期不隨診等；二是干休所軍醫(yī)在未與醫(yī)院?？漆t(yī)師溝通情況下錯誤地調(diào)整了治療方案。這提示應(yīng)該加強對出院老干部及家屬進行健康宣教以提高CHF認知能力，同時要加強干休所軍醫(yī)的?？婆嘤?xùn)，提高其對CHF的救治和管理能力。當(dāng)然也提示了醫(yī)院?？漆t(yī)師和干休所軍醫(yī)要建立溝通機制，共同承擔(dān)對CHF老干部的隨訪及管理，從而提高其治療依從性，降低CHF的急診次數(shù)、非計劃住院及再住院率。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，患者的NT-proBNP逐步升高，而LVEF水平逐漸下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但不同年齡組的NYHA分布卻并無明顯差異(P>0.05)，提示NYHA并不能非常準(zhǔn)確反映CHF嚴(yán)重程度。臨床上NT-proBNP的檢測已經(jīng)越來越多地用于確定心力衰竭的存在及其嚴(yán)重程度，而LVEF水平反應(yīng)CHF的類型及嚴(yán)重程度。因此筆者建議，將老干部年度體檢中CHF疾病的篩查方法，從一般問診及體格檢查升級到結(jié)合NT-proBNP和心臟超聲檢查，以及時充分了解老干部CHF的病情。

目前，無論是美國、歐洲還是中國的指南均指出神經(jīng)激素阻滯劑能減輕CHF癥狀、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，并改善生存率，是CHF主要的標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)治療[1-2]。神經(jīng)激素阻滯劑包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。而洋地黃類強心藥可以改善CHF臨床癥狀，但并不提高生存率，因此并非CHF標(biāo)準(zhǔn)治療。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)作為標(biāo)準(zhǔn)治療的3種神經(jīng)激素阻滯劑應(yīng)用率均未達到50%，且低于非標(biāo)準(zhǔn)治療的洋地黃類。因此軍隊老干部CHF的規(guī)范治療率仍然很低，需要醫(yī)院專科醫(yī)師和干休所軍醫(yī)共同努力，加強培訓(xùn)，切實保障老干部CHF規(guī)范指南用藥，提高保健水平。

根據(jù)心力衰竭發(fā)生發(fā)展的過程，從心力衰竭的高發(fā)危險人群進展成器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀直至難治性終末期心力衰竭，可分A、B、C、D 4個階段，從而提供了從“防”到“治”的全面概念[7]。目前軍隊老干部CHF的保健水平僅停留在醫(yī)院內(nèi)的?？浦委熀透尚菟牡退诫S診上。希望能將CHF防控的關(guān)口前移到A、B階段，從年度體檢開始，重視心血管危險因素和冠心病、原發(fā)性高血壓、糖尿病等上游基礎(chǔ)疾病的篩查及防治。綜合醫(yī)院?？漆t(yī)師要進一步按照指南規(guī)范治療，同時要后延到家庭及干休所的健康宣教、專業(yè)培訓(xùn)及規(guī)范隨訪，建立包括醫(yī)院、干休所、患者在內(nèi)的一體化全程管理模式，提高老干部CHF的保健水平。

[1] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines[J]. Circulation, 2013, 128(16):1810-1852.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.

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[6] Zhou JM, Jin XJ, Zhou J, et al. Clinical characteristics of patients hospitalized for heart failure in China: observations from the first 3740 cases in China national heart failure registry (CN-HF)[J]. Eur Heart J, 2014,35(suppl 1):847.

[7] 顏紅兵, 胡大一. 解讀美國心臟病學(xué)學(xué)院和美國心臟協(xié)會2013年心力衰竭治療指南[J]. 中華心血管病雜志, 2013, 41(12):1069-1071.

(本文編輯：張陣陣)

Analysis of chronic heart failure among hospitalized veteran cadres

Zhao Feng, Chen Yan, Shi Jianbo, Yao Jundi

(No. 411Hospital,CPLA,Shanghai200081,China)

Objective To make a retrospective investigation on the diagnosis and treatment of the chronic heart failure (CHF) among hospitalized veteran cadres, so as to provide scientific evidence for the development of health protection policies against the disease.MethodsTotally, the medical records of 201 veteran cadres admitted into our hospital for treatment of CHF from 2006-2015 were collected, and then the causes, inducing factors, diagnosis and treatment of the disorder were analyzed statistically.ResultsThe sequence of the causes of CHF was: coronary heart disease (36.8%), hypertensive heart disease (31.3%), diabetic cardiomyopathy (12.9%), chronic pulmonary heart disease (10.4%) and other factors (9.5%). The sequence of the inducing factors was: infection (28.4%), arrhythmia (23.4%), poor treatment compliance (17.9%), myocardial ischemia (13.9%), poor control of blood pressure (9.9%), and other factors (6.5%). The level of NT-proBNP for the patients of the 86-95 age group was significantly higher than that of the 76-85 age group, and the NT-proBNP level of the 76-85 age group was significantly higher than that of the 66-75 age group. The level of LVEF in the 86-95 age group was significantly higher than that of the 76-85 age group, and the level of LVEF in the 76-85 age group was significantly lower than that of the 66-75 age group. The medication of digitalis, ACEI/ARB, beta blockers and spironolactone drugs accounted for 50.2%, 49.3%, 47.8% and 45.8% respectively.ConclusionWith regard to the prevention and treatment of CHF in the veteran cadres, special attention should be paid to the control of the pathogenic causes and inducing factors, the standardization of treatment, as well as comprehensive management of the disorder outside hospital.

Veteran cadre; Chronic heart failure; Retrospective analysis

全軍保健專項科研基金(13BJZ18)

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院(趙峰、石建波、姚均迪)；海軍北海艦隊后勤部門診部(陳燕)

姚均迪，電子信箱：yaojundi411@126.com

R821

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.002

2016-10-01)