■文／陳琳

廈門(mén)：智慧平臺(tái)成醫(yī)保監(jiān)管利器

■文／陳琳

為提高醫(yī)?；鹗褂眯剩e極探索醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管有效方式，解決“看病貴”難題，福建省廈門(mén)市人社局引入政府與社會(huì)資本合作的PPP模式，與商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合，在采取制度和技術(shù)等多層面保障信息安全的基礎(chǔ)上，借助商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)力量和資源配置、資金支持優(yōu)勢(shì)，結(jié)合多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，打造全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)。

智能化、精準(zhǔn)化、集約化

全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)在2014年9月30日試運(yùn)行，平臺(tái)建設(shè)是以信息化為抓手，以多年探索創(chuàng)新的本地管理思路為核心，以規(guī)范、完整的信息數(shù)據(jù)采集為基礎(chǔ)，以預(yù)警指標(biāo)體系為框架，以醫(yī)學(xué)、醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則篩查為切入點(diǎn)，以數(shù)據(jù)庫(kù)為依托，融合本地原有預(yù)警稽核系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，植入外地先進(jìn)監(jiān)管理念，通過(guò)信息化實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管智能化的實(shí)踐探索。

社商合作，創(chuàng)新監(jiān)管模式。為優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，改變以往監(jiān)控系統(tǒng)由于軟硬件條件限制、運(yùn)算能力無(wú)法達(dá)到全面審核要求的局面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管向智能化、精準(zhǔn)化、集約化發(fā)展，廈門(mén)市人社局與平安保險(xiǎn)集團(tuán)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合。一方面，根據(jù)廈門(mén)市多年的醫(yī)療監(jiān)管實(shí)踐，設(shè)計(jì)創(chuàng)新管理思路；另一方面，借助平安領(lǐng)先的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)和服務(wù)能力，研發(fā)創(chuàng)新信息技術(shù)，由平安免費(fèi)提供系統(tǒng)，后續(xù)招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)線下輔助性服務(wù)，共同打造一個(gè)事前提醒、事中干預(yù)、事后審核的“線上+線下”的“全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”，全面實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制的轉(zhuǎn)型升級(jí)，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為。

以防為主，防治結(jié)合。智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)遵循“以防為主，防治結(jié)合”原則，建立起醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析審核與預(yù)警稽核、實(shí)時(shí)醫(yī)保結(jié)算的無(wú)縫銜接和深度融合。平臺(tái)的5大系統(tǒng)，實(shí)時(shí)提醒重在“防”、智能審核重在“單據(jù)審核”、層進(jìn)式預(yù)警重在“邏輯分析”、綜合評(píng)價(jià)和誠(chéng)信管理板塊重在“管理提升”，各板塊相互作用，共同實(shí)現(xiàn)對(duì)欺詐、浪費(fèi)、濫用醫(yī)保基金的行為篩查，有效監(jiān)控醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)集成實(shí)名申報(bào)、稽核管理、編碼管理、結(jié)算管理等功能模塊，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為管控。讓醫(yī)院主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為，減少事后的懲罰。

醫(yī)、保共建，寓服務(wù)于管理，依管理提服務(wù)。一方面將各類(lèi)醫(yī)保管理知識(shí)做成在線知識(shí)庫(kù)，加強(qiáng)宣傳，告知醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范；另一方面對(duì)違規(guī)信息進(jìn)行事前、事中彈窗提示，促使醫(yī)院醫(yī)保管理人員提前介入，主動(dòng)配合醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為的管理，也通過(guò)設(shè)置提醒服務(wù)，讓醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。同時(shí)，為了保證平臺(tái)的有效性，平臺(tái)建設(shè)人員多次組織現(xiàn)場(chǎng)會(huì)與醫(yī)院管理人員溝通，系統(tǒng)全面上線后逐家走訪廈門(mén)17家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，走訪中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)整體運(yùn)行較平穩(wěn)，醫(yī)生及各類(lèi)管理人員對(duì)該平臺(tái)認(rèn)可度極高；醫(yī)務(wù)工作者還提出了規(guī)則類(lèi)、功能類(lèi)、操作類(lèi)3個(gè)方面29條有效建議。通過(guò)醫(yī)、保共建，提升了管理質(zhì)量。

準(zhǔn)確高效仍待提升

目前，“全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”在全市549家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開(kāi)通，連接7403個(gè)醫(yī)生工作站，與99.25%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫對(duì)接，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和遏制違規(guī)方面收到了良好的效果，有效提升了醫(yī)保監(jiān)管能力。

截至2015年底，平臺(tái)累計(jì)向醫(yī)生彈出227萬(wàn)次預(yù)警或提醒，防范204萬(wàn)人次意圖超量取藥等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，全市醫(yī)療總費(fèi)用增幅同比減少3%，醫(yī)保費(fèi)用增幅同比減少4%，門(mén)診重點(diǎn)關(guān)注藥品費(fèi)下降3511余萬(wàn)元；線下人工審核準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，2015年上半年建議扣款126萬(wàn)元，同時(shí)發(fā)現(xiàn)百余人的異常刷卡和異常開(kāi)藥行為，可疑金額近千萬(wàn)元。通過(guò)運(yùn)用智慧醫(yī)保平臺(tái)，查獲腎移植醫(yī)保重大詐騙案，涉及金額2000余萬(wàn)元，“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”已成為廈門(mén)醫(yī)保監(jiān)管的重要利器。

實(shí)踐證明，廈門(mén)智慧醫(yī)保在服務(wù)民生、保障民生、推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)供給側(cè)改革方面發(fā)揮了積極作用，推進(jìn)了政府職能轉(zhuǎn)變和治理能力現(xiàn)代化。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了參保人員保障水平提高，享受服務(wù)品質(zhì)提升，而個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低的“一降兩提”目標(biāo)。

但同時(shí)，全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)監(jiān)控也存在以下3方面問(wèn)題。（1）事前、事中提醒的實(shí)施與醫(yī)院信息化程度密切相關(guān)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚處于手寫(xiě)處方階段，未配置醫(yī)生工作站，則無(wú)法顯現(xiàn)事前、事中提醒。（2）對(duì)上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量依賴(lài)較高，數(shù)據(jù)上傳不規(guī)范、不準(zhǔn)確將影響監(jiān)控結(jié)果。目前發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未將藥品用量、用量單位等規(guī)范上傳，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷編碼和診斷名稱(chēng)未進(jìn)行準(zhǔn)確匹配，影響了監(jiān)控結(jié)果的準(zhǔn)確性。（3）平臺(tái)作用全程的發(fā)揮需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)配合。平臺(tái)與醫(yī)院的對(duì)接發(fā)生在醫(yī)院的醫(yī)生工作站，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合，不時(shí)中斷連接，將嚴(yán)重影響監(jiān)控的完整性。

向管理、服務(wù)、保障延伸

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，雙方還將進(jìn)一步深入合作，信息化監(jiān)控平臺(tái)將建設(shè)領(lǐng)先的“智慧管理”“智慧服務(wù)”“智慧保障”系統(tǒng)群，全面介入諸多醫(yī)療保障以及醫(yī)改重點(diǎn)領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)“政府主導(dǎo)、商保參與、服務(wù)民生、降低成本、提升服務(wù)、提高保障”的“智慧醫(yī)?！斌w系目標(biāo)。

智慧管理是基礎(chǔ)，針對(duì)基金支出的全流程，通過(guò)線上線下全流程審核風(fēng)控體系，對(duì)兩定機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)保績(jī)效考評(píng)閉環(huán)管理；智慧服務(wù)是過(guò)程，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”建設(shè)線上經(jīng)辦服務(wù)大廳，拉近醫(yī)保經(jīng)辦與參保人的服務(wù)距離，提高參保人的經(jīng)辦滿意度，是節(jié)省基金支出，提高基金使用效率的重要手段。而智慧保障是目標(biāo)，即最終還是要提升參保人的報(bào)銷(xiāo)待遇水平，為不同的人群在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上提供多樣化的商業(yè)健康險(xiǎn)，并實(shí)現(xiàn)精確化覆蓋。

智慧管理。廈門(mén)“智慧醫(yī)?！憋L(fēng)控平臺(tái)將圍繞“完整風(fēng)控體系”全景圖，進(jìn)一步建設(shè)“兩個(gè)全流程+線上線下”模式?！皟蓚€(gè)全流程”包括智能審核全流程和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理全流程。智能審核全流程，旨在有效監(jiān)控醫(yī)?；鹌墼p、浪費(fèi)、濫用等問(wèn)題，提升醫(yī)保審核效率。首先，實(shí)現(xiàn)線上系統(tǒng)功能全覆蓋，包括實(shí)時(shí)監(jiān)控拓展到住院、藥店和移動(dòng)端，電子健康檔案接入醫(yī)生工作站，情報(bào)分析等監(jiān)測(cè)模型搭建，醫(yī)療行為模式分析與監(jiān)控。另外，實(shí)現(xiàn)線下系統(tǒng)功能全拓展，包括事中監(jiān)控未遵從案例跟蹤檢查，事后規(guī)則全面上線并開(kāi)展全方位人工審核、異常刷卡等模型監(jiān)測(cè)與跟蹤分析等。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理全流程，則是通過(guò)全面推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的全流程體系，促進(jìn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行主動(dòng)管理，有效實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。一方面要實(shí)現(xiàn)線上系統(tǒng)功能協(xié)議管理、層進(jìn)式分析、預(yù)警稽核、綜合評(píng)價(jià)、病種分值模型、誠(chéng)信管理持續(xù)優(yōu)化升級(jí)。另一方面，線下需對(duì)層進(jìn)式分析、綜合評(píng)價(jià)、病種分值模型功能進(jìn)行全拓展。

在“智慧醫(yī)保”風(fēng)控平臺(tái)建設(shè)的基礎(chǔ)上，還將進(jìn)一步探索醫(yī)保支付價(jià)格體系建設(shè)、基金運(yùn)行精算分析、分級(jí)診療推進(jìn)、藥品供應(yīng)和流通服務(wù)、系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享等諸多醫(yī)改重點(diǎn)領(lǐng)域，全面實(shí)現(xiàn)“降低成本、提升服務(wù)、提高保障”的愿景目標(biāo)。

智慧服務(wù)。廈門(mén)人社將與平安保險(xiǎn)集團(tuán)共同打造線上經(jīng)辦服務(wù)大廳，以提高工作效率，減少參保人的時(shí)間成本及社保線下大廳的工作量?；竟δ馨▍⒈Ｈ速~戶信息查詢，個(gè)人健康檔案，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢、導(dǎo)航，人社政策查詢等。核心功能將包括認(rèn)證、結(jié)算、支付，社保線上繳費(fèi)，工傷報(bào)案，個(gè)人賬戶活化等。

智慧保障。為構(gòu)建多層次社會(huì)保障體系，雙方將創(chuàng)新大病保障模式，幫助人民群眾化解巨額災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出，降低重特大疾病患者人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效提高重特大疾病保障水平。一方面，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)充增加罕見(jiàn)病特藥保險(xiǎn)責(zé)任，另一方面，拓展個(gè)人健康賬戶功能購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，盤(pán)活醫(yī)保基金?！?/p>

作者單位：廈門(mén)市人社局