■文·圖／本刊記者 張苗

成都現(xiàn)“第三方”監(jiān)管

■文·圖／本刊記者 張苗

成都有個(gè)“第三方”性質(zhì)的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)——成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心。它是成都市人社局直屬事業(yè)單位（正處級(jí)），與成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局為平行單位，因此能夠以“第三方”的視角，運(yùn)用信息化手段和醫(yī)保大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)生、參保人員進(jìn)行全方位實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控，為醫(yī)保制度的完善提供決策支持。這種“第三方監(jiān)管”模式在全國(guó)的醫(yī)保系統(tǒng)中并不多見(jiàn)。

實(shí)時(shí)監(jiān)控，減少人為因素

記者走進(jìn)成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)服務(wù)中心）大門(mén)，一面巨大的電子顯示屏便闖入眼簾。由于進(jìn)門(mén)瞬間屏顯的一幕剛好是“成都市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)接診情況”，前來(lái)接待記者的服務(wù)中心主任秦佳佳順勢(shì)介紹：“這是一個(gè)實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控子系統(tǒng)，它包括基礎(chǔ)庫(kù)管理、規(guī)則管理、監(jiān)控預(yù)警、運(yùn)行分析、疑點(diǎn)核查、決策輔助、移動(dòng)稽核等7大板塊，涵蓋基礎(chǔ)信息維護(hù)、疑點(diǎn)篩查與分析、核查任務(wù)流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)分析、基金收支監(jiān)控與預(yù)測(cè)、稽核過(guò)程追蹤等68個(gè)功能模塊，以及19項(xiàng)主題分析功能。”

為讓記者更直觀地了解系統(tǒng)功能，秦佳佳讓工作人員在電腦上進(jìn)行演示，大屏幕馬上顯示為“成都市醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控疑點(diǎn)信息”。無(wú)需講解，5分鐘之內(nèi)的疑點(diǎn)對(duì)象、疑點(diǎn)類(lèi)型、涉事單位以及參保人等信息已經(jīng)一覽無(wú)余。最后一條信息疑點(diǎn)類(lèi)型為“不合理用藥”，顯示時(shí)間是14點(diǎn)26分04秒。

據(jù)了解，設(shè)置疑點(diǎn)信息是為了便于分類(lèi)處理并開(kāi)展稽核工作。比如去年這個(gè)系統(tǒng)監(jiān)控到成都青羊區(qū)某醫(yī)院疑點(diǎn)數(shù)據(jù)較多，于是服務(wù)中心對(duì)2015年1—10月該醫(yī)院關(guān)于城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院的醫(yī)保結(jié)算情況和明細(xì)進(jìn)行了全面的數(shù)據(jù)篩查與分析。后來(lái)參照成都市人社局關(guān)于手術(shù)相關(guān)費(fèi)用是否納入報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題的批復(fù)，發(fā)現(xiàn)該院將參保人員自費(fèi)手術(shù)項(xiàng)目（如麥默通腫物切除術(shù)）相關(guān)的麻醉、檢查、藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。數(shù)據(jù)顯示，這家醫(yī)院疑點(diǎn)涉及71人次，其中城鎮(zhèn)職工疑點(diǎn)38人次，城鄉(xiāng)居民疑點(diǎn)33人次。

“2015年12月11日，我們通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)向青羊區(qū)醫(yī)保局下發(fā)核查任務(wù)。青羊區(qū)醫(yī)保局接收到任務(wù)后，立即提取該院城鎮(zhèn)職工出院病案38份，城鄉(xiāng)居民出院病案33份，果然發(fā)現(xiàn)部分病案存在將參保人員自費(fèi)手術(shù)項(xiàng)目費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，以及個(gè)別中醫(yī)理療項(xiàng)目對(duì)碼錯(cuò)誤等問(wèn)題?！狈?wù)中心副主任吳奎回憶，“這次核查共涉及清退城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)金額34571元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保違規(guī)金額33242元，大病互助醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)金額3976元，并按照協(xié)議加收違約金72047元?！?/p>

據(jù)吳奎介紹，服務(wù)中心使用的這套實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控子系統(tǒng)，根據(jù)不同的監(jiān)控對(duì)象、監(jiān)控范圍，可以支持實(shí)時(shí)監(jiān)控的489項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系，目前已啟用52項(xiàng)監(jiān)控分析和在線(xiàn)預(yù)警規(guī)則。

“實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控子系統(tǒng)具備兩個(gè)特色。一個(gè)是動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控規(guī)則，即通過(guò)設(shè)置專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)口聯(lián)系各區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，及時(shí)組織并開(kāi)展對(duì)全市各區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的走訪調(diào)研，了解、收集、整理、分析監(jiān)控規(guī)則運(yùn)行情況，組織開(kāi)展規(guī)則調(diào)整評(píng)審，科學(xué)、合理調(diào)整監(jiān)控指標(biāo)閾值，促進(jìn)醫(yī)保實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控工作平穩(wěn)有序開(kāi)展。另一個(gè)是建立閉環(huán)的稽核工作機(jī)制，即對(duì)于監(jiān)控預(yù)警發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)行分類(lèi)處理，以任務(wù)管理的方式開(kāi)展稽核工作。通過(guò)對(duì)稽核任務(wù)的生成、指派、領(lǐng)取、現(xiàn)場(chǎng)核查、取證、結(jié)果確認(rèn)和錄入、處理結(jié)果反饋等全過(guò)程信息化，形成閉環(huán)工作模式，增強(qiáng)稽核工作的主動(dòng)性、規(guī)范性、公平性、公正性，減少人為因素，提升稽核工作的法治化水平?！眳强f(shuō)。

據(jù)了解，截至2015年底，服務(wù)中心累計(jì)下發(fā)核查任務(wù)4081個(gè)，核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)8828次，處罰2901次，追回違規(guī)費(fèi)用4052萬(wàn)元，扣減保證金5734萬(wàn)元；核查定點(diǎn)零售藥店12186次，處罰2612次，有效打擊和震懾了違規(guī)醫(yī)療行為。

風(fēng)險(xiǎn)防控，經(jīng)辦也不例外

采訪中記者發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控子系統(tǒng)不僅實(shí)現(xiàn)了對(duì)成都全市1328萬(wàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、2221家定點(diǎn)醫(yī)院、6790家定點(diǎn)零售藥店以及醫(yī)保醫(yī)師行為的全過(guò)程監(jiān)管，為現(xiàn)場(chǎng)稽核提供精準(zhǔn)靶向，同時(shí)對(duì)全市22個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保行為也進(jìn)行了全過(guò)程監(jiān)管。

成都市人社局副局長(zhǎng)黃德斌說(shuō)，為了堵住滋生腐敗的源頭，成都的信息系統(tǒng)規(guī)劃中，還專(zhuān)門(mén)有 “醫(yī)保廉政風(fēng)險(xiǎn)防控子系統(tǒng)”。這個(gè)子系統(tǒng)是通過(guò)對(duì)業(yè)務(wù)流程及其權(quán)限的梳理、優(yōu)化、改造，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)崗位和簽批重點(diǎn)崗位進(jìn)行分級(jí)授權(quán)和標(biāo)準(zhǔn)化、信息化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管控的痕跡可查、業(yè)務(wù)規(guī)范、防控有力。所謂對(duì)業(yè)務(wù)權(quán)限和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)管理，即按照崗位互斥、權(quán)限最小、分級(jí)審批、CA認(rèn)證、單點(diǎn)登錄、密碼可靠、風(fēng)險(xiǎn)提示的原則，制定《信息系統(tǒng)授權(quán)管理制度》，開(kāi)發(fā)統(tǒng)一授權(quán)模塊，由信息部門(mén)集中對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦各崗位工作人員集中統(tǒng)一授權(quán)。梳理并確認(rèn)醫(yī)保經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)崗位5個(gè)、簽批崗位9個(gè)，并進(jìn)行標(biāo)示、提醒。針對(duì)每一個(gè)業(yè)務(wù)，將權(quán)力運(yùn)行過(guò)程詳細(xì)分解成若干個(gè)環(huán)節(jié)，繪制15張權(quán)力運(yùn)行流程圖，形成科學(xué)、高效、可操作的業(yè)務(wù)辦理流程。

“我們對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)崗位和重點(diǎn)環(huán)節(jié)都進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)防控。目前已經(jīng)建成包括工作人員權(quán)限監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)崗位廉政監(jiān)控、簽批崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)防控、協(xié)議違約處理廉政風(fēng)險(xiǎn)防控和權(quán)力流程圖防控等8大類(lèi)44個(gè)功能模塊，實(shí)現(xiàn)了對(duì)經(jīng)辦流程、經(jīng)辦環(huán)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)崗位經(jīng)辦人員的全覆蓋。” 黃德斌說(shuō)。

據(jù)了解，成都的“醫(yī)保廉政風(fēng)險(xiǎn)防控子系統(tǒng)”有三個(gè)特點(diǎn)。一是以風(fēng)險(xiǎn)防控理念優(yōu)化經(jīng)辦流程。通過(guò)科學(xué)構(gòu)建并充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)防控的功能作用，倒逼管理模式創(chuàng)新和工作流程再造，按照層級(jí)設(shè)計(jì)、系統(tǒng)設(shè)計(jì)理念，宏觀考量并制定涵蓋各級(jí)各類(lèi)經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)成都市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理中的參保繳費(fèi)、待遇認(rèn)定、社?？ü芾怼⒕歪t(yī)管理、待遇受理結(jié)算、稽核監(jiān)控、基金管理7大板塊，583個(gè)具體項(xiàng)目進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。實(shí)現(xiàn)了基金安全、業(yè)務(wù)順暢、流程最優(yōu)、效率提升，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和效能，方便參保群眾辦事，降低定點(diǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦管理的有序可控。二是風(fēng)險(xiǎn)防控不干預(yù)業(yè)務(wù)流程。即借助信息化手段，將崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)防控引入業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)，把監(jiān)督措施前置到經(jīng)辦環(huán)節(jié)，使廉政風(fēng)險(xiǎn)防控與業(yè)務(wù)經(jīng)辦高度融合，管理制度、經(jīng)辦過(guò)程、經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)防控有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦廉政風(fēng)險(xiǎn)防控的常態(tài)化管理，確保優(yōu)化后的業(yè)務(wù)流程順暢運(yùn)行。三是簽批權(quán)程序化。即對(duì)簽批業(yè)務(wù)，實(shí)行前臺(tái)受理、復(fù)審簽批、返回前臺(tái)經(jīng)辦的閉合式和一站式經(jīng)辦，并以信息系統(tǒng)簽批作為辦理下一流程的前置條件。既方便群眾辦事，也實(shí)現(xiàn)了分級(jí)授權(quán)和利益關(guān)系人回避。

截至目前，通過(guò)“廉政風(fēng)險(xiǎn)防控子系統(tǒng)”，成都醫(yī)保共辦理了5162筆簽批業(yè)務(wù)，1356筆授權(quán)業(yè)務(wù)，辦理業(yè)務(wù)過(guò)程中提示風(fēng)險(xiǎn)1萬(wàn)余次。

醫(yī)保治理，系統(tǒng)定位方向

記者了解到，成都著力設(shè)計(jì)建立的醫(yī)保信息系統(tǒng)，又可以稱(chēng)為醫(yī)保治理信息系統(tǒng)。它包括醫(yī)保智能輔助審核、實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控、廉政風(fēng)險(xiǎn)防控、參保人員權(quán)益保護(hù)和社會(huì)監(jiān)督等功能。目前已經(jīng)建成的是醫(yī)保智能輔助審核、實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控、廉政風(fēng)險(xiǎn)防控三大子系統(tǒng)，正在全面推廣應(yīng)用。其中智能輔助審核子系統(tǒng)著重于經(jīng)辦環(huán)節(jié)的費(fèi)用審核；實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控子系統(tǒng)著重于在線(xiàn)監(jiān)控預(yù)警和大數(shù)據(jù)分析；廉政風(fēng)險(xiǎn)防控子系統(tǒng)著重于對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制和廉政風(fēng)險(xiǎn)防控。

成都為何會(huì)將系統(tǒng)建設(shè)定位為醫(yī)保治理信息系統(tǒng)？對(duì)此，成都市人社局局長(zhǎng)張濟(jì)環(huán)給出了答案：隨著全民醫(yī)保的推進(jìn)，成都市已經(jīng)形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助，以及醫(yī)療救助兜底的“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟巍⒖沙掷m(xù)”的醫(yī)療保障體系。截至2015年底，成都全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)分別達(dá)621萬(wàn)人和708萬(wàn)人。

一方面參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)切實(shí)減輕了，但另一方面，成都醫(yī)保管理又面臨著三個(gè)“不能適應(yīng)”的突出問(wèn)題。一是服務(wù)能力不能適應(yīng)群眾對(duì)醫(yī)保服務(wù)可及性的需求。截至2015年，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理的醫(yī)療、工傷、生育等各類(lèi)保險(xiǎn)參保人達(dá)3493萬(wàn)人次，全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人均工作負(fù)荷比高達(dá)1∶50000人次，這遠(yuǎn)高于全省、全國(guó)水平，難以適應(yīng)參保群眾對(duì)服務(wù)可及性的需求。二是傳統(tǒng)經(jīng)辦服務(wù)管理方式不能適應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)防控的要求。以2015年為例，全市門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算458萬(wàn)人次，住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算達(dá)234萬(wàn)人次，每天醫(yī)保基金支出高達(dá)8000萬(wàn)元，參保人員可以在全市范圍內(nèi)自由選擇就醫(yī)并刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，加之異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作持續(xù)推進(jìn)，服務(wù)量巨大；傳統(tǒng)人工抽審的管理方式以審核人員單方主導(dǎo)，自由裁量權(quán)過(guò)大，風(fēng)險(xiǎn)管控難度極高。三是落后的治理理念與管理模式不能適應(yīng)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的要求。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的單方面、單向度行政管理模式，不利于與各主體進(jìn)行充分溝通協(xié)調(diào)；主觀、粗放的經(jīng)辦管理模式不利于精準(zhǔn)、合理控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和費(fèi)用。傳統(tǒng)的服務(wù)模式、監(jiān)管手段不適應(yīng)成都市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展的需要，倒逼成都的醫(yī)保管理部門(mén)要對(duì)傳統(tǒng)治理體系和治理能力進(jìn)行變革。

為此，成都市人社局結(jié)合醫(yī)改實(shí)際，確立了“運(yùn)用社會(huì)治理理念+現(xiàn)代信息技術(shù)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化”的工作思路。其實(shí)現(xiàn)路徑是優(yōu)化組織架構(gòu)、明晰工作責(zé)任、推動(dòng)人社信息技術(shù)支持系統(tǒng)升級(jí)改造和構(gòu)建多元參與共同遵守的規(guī)則與規(guī)范。關(guān)于優(yōu)化組織架構(gòu)，成都專(zhuān)門(mén)成立信息化建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在局信息處，負(fù)責(zé)全市人社系統(tǒng)信息化建設(shè)的戰(zhàn)略規(guī)劃和頂層設(shè)計(jì)；組建局屬事業(yè)單位人社信息中心和醫(yī)保信息服務(wù)中心，承擔(dān)信息化建設(shè)和大數(shù)據(jù)分析運(yùn)用中的組織、協(xié)調(diào)和實(shí)施，即一個(gè)負(fù)責(zé)研發(fā)工具，一個(gè)負(fù)責(zé)運(yùn)用工具。

實(shí)踐方面，采取先點(diǎn)后面的推進(jìn)方法，首先重點(diǎn)突破，即抓住醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)核心環(huán)節(jié)之一的醫(yī)療費(fèi)用審核環(huán)節(jié)，以及醫(yī)保服務(wù)提供主體多元、全面實(shí)時(shí)監(jiān)管難度大的特點(diǎn)，建成以智能輔助審核系統(tǒng)和實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)為主體的醫(yī)保治理信息系統(tǒng)，并延伸至全市所有區(qū)（市）縣人社部門(mén)。同時(shí)通過(guò)建設(shè)以知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)保治理理念和解決方案的醫(yī)保治理信息系統(tǒng)。這樣一方面有效提高醫(yī)療保障水平，遏制違規(guī)套取基金的行為，規(guī)避經(jīng)辦人員的道德風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全；另一方面，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，自覺(jué)規(guī)范診療服務(wù)行為。

“醫(yī)保治理信息系統(tǒng)運(yùn)行以來(lái)，有效遏制了成都醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的勢(shì)頭。截至2015年底，累計(jì)減少不合理費(fèi)用支出2.39億元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院人次、住院總費(fèi)用、基金申請(qǐng)撥付金額增速分別從2012年的27.3%、32.7%和33.3%降至2015年的8.7%、13%和13.4%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院人次、住院總費(fèi)用、基金申請(qǐng)撥付金額增速分別從2012年的17.1%、33.5%和38.1%降至2015年的3%、10%和10.4%。”張濟(jì)環(huán)最后補(bǔ)充?！?/p>