■文／石玉建 陳本毅

大病保險籌資水平精算分析

■文／石玉建 陳本毅

大病保險是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予更大保障的一項新的制度安排。隨著大病保險的全面推進，迫切需要確立對應的籌資機制，這是當前構(gòu)建我國重特大疾病保障體系需要解決的重要問題。

籌資政策與影響因素

科學厘定保費對于實現(xiàn)大病保險穩(wěn)定運營十分重要。在大病保險開展過程中，各地由于經(jīng)濟狀況發(fā)展水平不同，籌資標準有較大差異。按照籌資政策分類，各地方案可分為兩類：一類是按固定標準確定具體金額；另一類則與基本醫(yī)?；鹗杖霋煦^，采用浮動標準。從各地大病保險籌資標準的比較分析來看，由于醫(yī)療條件、大病保險報銷比例、起付線水平的不同，需要在保證基金平衡的基礎(chǔ)上，合理確定籌資水平，建立長期穩(wěn)定的籌資機制。

大病保險采取屬地化管理原則，實行“收支平衡，保本微利”的原則，籌資水平的確定需考慮以下影響因素：

大病發(fā)生率。大病保險的籌資水平依賴于大病發(fā)生情況及大病保險的具體政策。其中，大病發(fā)生情況主要指大病發(fā)生率、平均醫(yī)療費用（與合規(guī)醫(yī)療費用范圍的界定密切相關(guān)）等因素;大病保險的具體政策指補償比例、起付線和最高支付限額等內(nèi)容。

醫(yī)療服務成本和醫(yī)療費用上漲情況。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展水平的提高、居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的增加和醫(yī)療服務技術(shù)的進步，醫(yī)療費用上漲成為一種必然趨勢。由于各地醫(yī)療衛(wèi)生條件等不同，醫(yī)療費用上漲幅度存在較大差異。此外，保障人群、保障責任、管控力度的不同也會極大影響醫(yī)療費用上漲的幅度。

基金結(jié)余情況。在確定大病保險籌資水平時，要結(jié)合基金結(jié)余支撐能力情況，綜合考慮未來醫(yī)療費用上漲以及保險補償程度的剛性特征，不能因結(jié)余過多就確定較高的補償程度，應統(tǒng)籌兼顧現(xiàn)有基金結(jié)余和未來費用上漲情況，合理確定籌資水平和補充方案。

個人繳費能力。部分學者認為，大病保險的個人繳費額度與基本醫(yī)保的個人繳費額度累計不超過人均收入的1%是可負擔的。也有觀點認為，大病保險個人繳費水平控制在每年21—33元較為合適。大病保險的個人繳費水平應根據(jù)各地實際情況確定。

醫(yī)療風險管控情況。開展大病保險，應充分考慮業(yè)務經(jīng)營過程中存在的風險，做好風險控制。需考慮的風險有：因醫(yī)療技術(shù)進步及疾病譜的改變、衛(wèi)生服務體系運作的不規(guī)范和健康風險信息不對稱等帶來的風險，以及來自參保人和醫(yī)療機構(gòu)的道德風險等。

大病保險對醫(yī)療消費的刺激作用。建立大病保險后，部分人群的經(jīng)濟困難得以緩解，從而釋放出醫(yī)療服務需求。同時，醫(yī)療需求具有不確定性，即由于醫(yī)療風險中存在潛在的道德風險——在供方的誘導下，參保者可能尋求非必要的醫(yī)療服務。

商業(yè)保險機構(gòu)的合理利益。國務院辦公廳《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》指出，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，要“遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率”。因此，在確定大病保險籌資水平時，應考慮商業(yè)保險機構(gòu)的營業(yè)費用支出、合理利潤和大病保險基金收益水平。

定價模型構(gòu)建

由于大病保險業(yè)務開展時間不長，經(jīng)驗數(shù)據(jù)相對缺乏，且各地醫(yī)保政策、醫(yī)療服務水平均有所不同，對不同地區(qū)大病保險費用統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分布擬合暫無法實現(xiàn)。因此，現(xiàn)階段對于大病保險的風險保費計算一般使用經(jīng)驗頻數(shù)法。經(jīng)驗頻數(shù)法是基于歷史醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，在考慮醫(yī)療費用發(fā)生頻率、實際醫(yī)療費用及增長因素后，得到測算期風險保險費的一種方法。經(jīng)驗頻數(shù)法在實物定價中應用較多。該方法適用于樣本數(shù)據(jù)較大、理賠數(shù)據(jù)可信度較高的情況，并且要求賠付基礎(chǔ)數(shù)據(jù)有一定的實效性，以更加接近測算期的真實情況。

根據(jù)經(jīng)驗頻數(shù)法，在大病保險按費用補償模式，不設(shè)置大病保險報銷封頂線的假設(shè)下，可以建立以下大病保險籌資定價模型：

其中，b為參保人數(shù)，u為大病保險醫(yī)療費用起付標準，e為人均籌資額，x1, x2…xi為大病醫(yī)療分段合規(guī)費用，k1, k2…ki為大病醫(yī)療分段合規(guī)費用報銷比例，r為大病保險基金收益率，y為商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險盈利率。

根據(jù)大病保險制度設(shè)計要求，可將起付標準定為1萬元，不設(shè)封頂線。個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上(含1萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償，10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%補償，20萬(含20萬元)元以上的部分給予70%補償。按照此制度設(shè)計要求，我們可以根據(jù)上面的定價模型，確定大病保險的人均籌資水平。

大病保險基金的收支預測表（單位：萬元）

經(jīng)抽取某地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，并對相關(guān)指標進行預測，假設(shè)該地區(qū)參保人數(shù)307萬人，個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1萬元、10萬元以下的累計個人自付費用10593萬元；個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用10萬元以上(含10萬元)累計個人自付費用3211萬元，個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用20萬元以上(含10萬元)累計個人自付費用2112萬元，大病保險基金投資收益率參照5年期國債為5.41%，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險盈利率為2%。將以上參數(shù)代入模型，即可得到大病保險人均籌資水平為每年27.4元。

基金收支預測模型構(gòu)建

根據(jù)當前制度規(guī)定，在人社部社保中心開發(fā)的醫(yī)療保險精算模型MIFA的基礎(chǔ)上，基于上述大病保險籌資水平定價模型，可以設(shè)計開發(fā)大病保險基金收支精算模型。通過模型預測基金收支情況，判斷基金當期結(jié)余收益率是否大于等于2%。如果大于2%，說明制度能正常運行；如果小于2%，說明大病保險制度運行存在風險。我們通過抽取某市大病保險分年齡分性別參保繳費數(shù)據(jù)、大病醫(yī)療待遇享受人數(shù)和醫(yī)療費用等制度運行數(shù)據(jù)，在相關(guān)參數(shù)假設(shè)下，對該市大病保險基金收支情況進行預測分析，可以得到2015—2019年大病保險基金的收支預測數(shù)據(jù)（見附表）。

從下表可見，2015年當期結(jié)余率較高，但隨著時間的推移，當期結(jié)余率迅速下降，到2018年出現(xiàn)負結(jié)余。未來5年總的當期結(jié)余率為2.3%，基本保持了大病基金的收支平衡。

通過上述模型可以得出，大病保險的籌資應以基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立精算模型進行產(chǎn)品定價。當前，我國大病保險采取屬地化管理，在確定籌資水平時，應充分考慮到大病發(fā)生情況、醫(yī)療服務成本和醫(yī)療費用上漲情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r、居民繳費能力、醫(yī)療費用管控情況以及商業(yè)保險機構(gòu)的合理利潤等因素，從而選擇適當?shù)拇蟛”Ｕ戏桨?。大病籌資方案確定以后，應該在保證基金平衡的基礎(chǔ)上，通過基金收支預測模型進行基金運行風險評估，充分考慮基金支出的增長，建立長期穩(wěn)定、動態(tài)的籌資調(diào)整機制，保障大病保險業(yè)務持續(xù)穩(wěn)健運行。

為保證大病保險制度順利實施，應堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，逐步擴大覆蓋范圍。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合的地區(qū)，以大病保險統(tǒng)籌為契機，做好政策對接，在已經(jīng)率先實現(xiàn)基本醫(yī)保一體化的地區(qū)，逐步提高保障水平，并探索建立覆蓋職工和居民的大病醫(yī)療保險。同時，探索建立省級風險調(diào)劑金，逐步實現(xiàn)大病保險省級統(tǒng)籌，對大病保險基金統(tǒng)一管理運作。考慮到老齡化背景下基本醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Γ斜匾e極拓展大病保險籌資渠道，鼓勵政府、企業(yè)、個人共擔風險。通過政府財政撥款、慈善捐助、補充保險等方式，為大病保險制度運行提供穩(wěn)定且可持續(xù)的資金來源?！?/p>

作者單位：山東省社會保險事業(yè)局 濰坊市社會保險事業(yè)管理中心作者系全國社會保險精算骨干團隊醫(yī)療組成員