李 琨，李南南，劉佳妮，羅增剛

(1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2．北京市中醫(yī)管理局，北京 100053)

【臨證驗(yàn)案】

羅增剛辨證治療老年眩暈經(jīng)驗(yàn)

李 琨1，李南南1，劉佳妮1，羅增剛2△

(1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2．北京市中醫(yī)管理局，北京 100053)

眩暈；老年病；經(jīng)驗(yàn)；羅增剛

羅增剛教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院博士研究生導(dǎo)師，師從高思華、周文泉教授。從事老年病的臨床、教學(xué)、研究工作多年，積累了豐富的治療老年病經(jīng)驗(yàn)，筆者跟師學(xué)習(xí)多有感悟，故對(duì)其治療老年眩暈的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以供同道臨床參考。

1 眩暈概述

眩暈又稱“眩仆”“冒眩”“風(fēng)?！保侵富颊叱霈F(xiàn)頭暈眼花、眼前發(fā)黑的癥狀，也可伴有視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟船，重者無(wú)法站立，并見(jiàn)惡心嘔吐[1]。眩暈是老年人群中的多發(fā)病、常見(jiàn)病，可見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的多種疾病，如高血壓、低血壓、椎-基底動(dòng)脈供血不足、梅尼埃病和神經(jīng)衰弱等[2]。

2 眩暈的病因病機(jī)

老年眩暈的病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，總不離“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”[3]?！疤摗睘榘l(fā)病的根本原因，包括肝腎陰虛、脾氣虧虛、陽(yáng)氣不足、氣血虧虛等?！毒霸廊珪?shū)》曰：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九”，提出“無(wú)虛不作?！钡挠^點(diǎn)；《靈樞·海論》論述：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，以腎精不足立論。肝腎不足則肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。正如《素問(wèn)·至真要大論》中所說(shuō)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄柏赎幹ⅲQ頭暈，憤憤欲吐”。痰蒙清竅亦是眩暈發(fā)生的另一重要病機(jī)?！督饏T要略》有如下表述：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”《丹溪心法》曰：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者”，提出“無(wú)痰不作眩”。而瘀血在眩暈中單獨(dú)致病較少見(jiàn)，一般與其他病理因素夾雜較多?！度~天士診治大全》中寫(xiě)道：“血絡(luò)瘀阻，肝風(fēng)上顛，癥見(jiàn)頭眩耳鳴……治從血絡(luò)，宜祛瘀平肝?！?/p>

3 老年眩暈的辨證論治

眩暈為本虛標(biāo)實(shí)之證，故治療原則應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，本虛應(yīng)用補(bǔ)益肝腎、健脾益氣等法，瀉實(shí)應(yīng)用平肝息風(fēng)、化痰開(kāi)竅、活血通絡(luò)等法?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)眩暈的辨證論治各有見(jiàn)解。張欣欣[4]將眩暈分為肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛、氣血虧虛和痰濁中阻證。范亞蘭[5]認(rèn)為眩暈分為肝郁脾虛、痰濕中阻、肝陽(yáng)上亢、肝腎不足、氣血虧虛、氣滯血瘀、陰陽(yáng)失調(diào)證。楊牧翔[6]將眩暈分為肝陽(yáng)上亢、痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛及肝腎虧損證。羅增剛認(rèn)為，眩暈辨證論治需重視臟腑辨證，眩暈病位在腦，與肝脾腎三臟密切相關(guān)，眩暈的治療可分為從肝腎論治和從脾論治兩方面。

3.1 從肝腎論治眩暈

老年人腎精漸衰，腎中真陰不足，肝腎同源則形成肝腎陰虛證，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝風(fēng)擾動(dòng)清竅而成眩暈；或者情志不遂肝郁而化火，耗傷肝陰，風(fēng)火相息發(fā)為眩暈。如《臨證指南醫(yī)案》所說(shuō)“水虧不能涵木，厥陰風(fēng)火鼓動(dòng)，煩勞陽(yáng)升，病斯作矣?！迸R床上此類患者多伴有腰酸腿軟、耳鳴耳聾、齒搖發(fā)脫、五心煩熱等肝腎陰虛癥狀以及血壓升高、肢體震顫等肝陽(yáng)上亢表現(xiàn)，治療以滋補(bǔ)肝腎、平肝息風(fēng)為治療原則，多用天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯平抑肝陽(yáng)，繼而用杞菊地黃湯或知柏地黃湯補(bǔ)益肝腎之陰。木性條達(dá)，若情志不遂，肝失條達(dá)，肝郁氣滯，氣滯則血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，血液不能上榮于腦，腦失濡養(yǎng)而成眩暈。對(duì)于肝陽(yáng)上亢兼有痰瘀阻絡(luò)復(fù)雜病機(jī)的眩暈，選用臨床效方加味紅龍夏海湯化裁。

加味紅龍夏海湯為治療高血壓的經(jīng)驗(yàn)方。方藥組成川懷牛膝、地龍、夏枯草、海藻、天麻、鉤藤、葛根。懷牛膝與天麻配伍息肝風(fēng)之動(dòng)，補(bǔ)肝腎之陰，標(biāo)本兼顧，切中肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢之病機(jī)；地龍、海藻咸寒入肝經(jīng)，清肝熱，化痰通絡(luò)；夏枯草、鉤藤清肝熱、散肝結(jié)、平肝陽(yáng)、息肝風(fēng)；川牛膝引火引血下行，川芎“上行頭目，下行血海，中開(kāi)郁結(jié)，旁通經(jīng)絡(luò)”，為血中之氣藥，調(diào)達(dá)肝氣。另患者久病入絡(luò)，佐以少量活血通絡(luò)藥可起久病之沉疴；葛根入肺、胃經(jīng)，可升發(fā)清陽(yáng)，鼓舞脾胃陽(yáng)氣上升，散肝經(jīng)之郁火，兼顧后天之本，全方配伍以調(diào)肝為主，兼顧健脾、補(bǔ)腎、化痰和通絡(luò)。

3.2 從脾論治眩暈

老年人因年齡、情志、飲食、勞倦等因素導(dǎo)致脾失健運(yùn)、脾不升清則生眩暈。正如《靈樞·口問(wèn)》所述：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，不能上榮于腦而發(fā)為眩暈；脾主運(yùn)化水濕，脾虛水濕不化反生痰濁，痰蒙清竅發(fā)為眩暈，痰濁停留日久，郁而化火則生痰熱，濕熱熏蒸則傷陰液；氣虛不能推動(dòng)血運(yùn)，血行遲滯則形成瘀血，或老年人久病入絡(luò)易生瘀血。此類病人臨床可見(jiàn)周身乏力、少氣懶言、食少納呆等氣虛癥狀，以及頭重頭暈、嘔吐痰涎、食欲不佳、舌體胖大、苔膩等痰濁中阻癥狀，若有血虛還可見(jiàn)面色白光白、爪甲不榮、心悸失眠等癥狀。脾氣虧虛、痰濁蒙竅化痰可選用溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯化裁，健脾可選用四君子湯加減，若氣血兩虛可選用歸脾湯加減。

4 典型病案

案1：王某，男，78歲，2014年6月11日初診：既往有高血壓病史20年，腦血管病病史6年?，F(xiàn)間斷服用西藥降壓藥物，中藥采用銀杏葉片治療。現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)180/130 mmHg，頭暈頭疼，周身疲乏無(wú)力，腰酸腰疼，時(shí)有喘息，大便正常。舌質(zhì)紅前部裂紋，根部黃膩苔，左脈細(xì)弱，右脈沉細(xì)。昨日服用降壓藥物，今測(cè)血壓150/100 mmHg。西醫(yī)診斷高血壓，中醫(yī)診斷眩暈，辨證屬肝腎不足、風(fēng)陽(yáng)上擾、肺脾氣虛、痰濁內(nèi)阻，治宜補(bǔ)益肝腎、平肝息風(fēng)、補(bǔ)脾肺氣、化痰定喘。處方：川懷牛膝各12 g，地龍12 g，夏枯草15 g，海藻12 g，天麻12 g，鉤藤30 g(后下)，葛根12 g，川芎12 g，知母12 g，生地12 g，桑白皮12 g，麥冬12 g，太子參30 g，蘇子12 g，生薏苡仁20 g，14劑水煎服，每日1劑。

6月25日二診：頭暈頭痛好轉(zhuǎn)，腰酸好轉(zhuǎn)，但仍有周身乏力，情緒低落心煩，喘息好轉(zhuǎn)，晨起有痰。舌質(zhì)暗紅邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)無(wú)力。處方：川懷牛膝各12 g，地龍10 g，夏枯草12 g，海藻12 g，天麻12 g，鉤藤30 g(后下)，葛根12 g，川芎10 g，知母12 g，生地12 g，太子參20 g，生杜仲12 g，赤芍12 g，黃芩12 g，白菊花12 g，14劑水煎服，每日1劑。

7月9日三診：自述服上藥后已無(wú)明顯頭暈，心煩好轉(zhuǎn)，乏力好轉(zhuǎn)，腰酸好轉(zhuǎn)，偶有足跟疼痛，咳嗽，咳吐少量白痰，偶有胸悶憋氣，血壓140/85 mmHg。癥見(jiàn)舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉弦數(shù)。處方：枸杞子12 g，杭菊花12 g，生地12 g，澤瀉12 g，丹皮12 g，茯苓12 g，山萸肉12 g，山藥12 g，桔梗12 g，地龍12 g，蘇木12 g，海藻12 g，生石決明30 g(先煎)，代赭石30 g(先煎)，14劑水煎服，每日1劑。

7月23日四診：足跟痛明顯緩解，因天氣變化出現(xiàn)胸悶憋氣，咳吐少量白痰，大便正常，納少。癥見(jiàn)舌質(zhì)紅，苔根部黃膩，脈沉稍數(shù)，血壓130/80 mmHg。處方：知母12 g，黃柏12 g，生地12 g，澤瀉12 g，丹皮12 g，茯苓12 g，山藥12 g，黃精12 g，地龍12 g，蘇子12 g，葶藶子12 g，萊菔子12 g，清半夏10 g，款冬花12 g，杏仁10 g，桑白皮12 g。隨診無(wú)明顯胸悶胸痛，足跟痛明顯緩解，血壓平穩(wěn)。

分析：患者以高血壓頭暈來(lái)就診，初診時(shí)患者病情比較復(fù)雜，腰膝酸軟為肝腎陰虛之象，周身乏力為脾氣虧虛之癥，血壓升高頭暈頭痛為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之征，而喘息、舌苔根部黃膩為肺氣不足、痰熱內(nèi)阻之候，同時(shí)舌前部有裂紋是濕熱內(nèi)蒸傷陰所致?；颊呔没几哐獕?、腦血管病，久病入絡(luò)必兼瘀血。遇到復(fù)雜病機(jī)時(shí)應(yīng)先抓主癥，患者血壓不穩(wěn)，頭暈頭痛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)癥狀明顯，急則治其標(biāo)以調(diào)肝降壓為要。同時(shí)要兼顧痰瘀互結(jié)、肺肝腎之虧虛，故以加味紅龍夏海湯加減。加味紅龍夏海湯養(yǎng)肝腎之陰、清肝熱、平肝陽(yáng)、息肝風(fēng)。生地黃與懷牛膝相伍增強(qiáng)補(bǔ)肝腎的作用，治療患者的腰酸腰痛；加入生薏苡仁清熱，與葛根相伍健脾利水滲濕，使健脾之力更效，祛患者痰熱之內(nèi)結(jié)；太子參性平，補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)氣而不助熱，其補(bǔ)益力量較和緩，適合老年人應(yīng)用；加入知母、生地、麥冬養(yǎng)陰清熱生津；桑白皮、蘇子取桑白皮湯之意，瀉肺降氣，化痰止咳平喘；與知母、生地、麥冬相伍，瀉肺而不傷陰。初診時(shí)方劑有效，故二診繼續(xù)守方，用加味紅龍夏海湯調(diào)肝降壓，喘息好轉(zhuǎn)，故去掉桑白皮、蘇子，舌苔變薄去掉生薏苡仁；患者心煩較重加黃芩、白菊花清熱除煩平肝；加生杜仲增強(qiáng)補(bǔ)肝腎之功；赤芍活血通絡(luò)治療患者腰痛。三診患者血壓基本平穩(wěn)，肝腎陰虛之證表現(xiàn)突出，故仍有腰痛和足跟痛。出現(xiàn)病理轉(zhuǎn)機(jī)，故果斷換方，應(yīng)用杞菊地黃湯補(bǔ)益肝腎取緩則治其本之意。佐以地龍、蘇木、海藻活血通絡(luò)化痰；生石決明、代赭石重鎮(zhèn)之劑鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)息風(fēng)；桔梗宣肺兼顧咳嗽咳痰之癥狀。四診仍以補(bǔ)肝腎為主，但因苔根部黃膩說(shuō)明有下焦?jié)駸?，故將杞菊地黃湯改為知柏地黃湯以加大清利濕熱之力。杞菊地黃湯中山茱萸偏熱，久用恐助熱，故用較平和的黃精代替。針對(duì)患者咳嗽有痰的癥狀，用桑白皮湯加三子養(yǎng)親湯化裁，有治療患者納少的作用。

案2：李某，男，67歲，2015年6月13日初診：自述今年3月起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，服用活血?jiǎng)┘捌礁蜗L(fēng)劑1月余未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)門(mén)診就診?，F(xiàn)自覺(jué)行走時(shí)頭暈較甚，午后加重，無(wú)頭痛，睡眠尚可，大便1～2 d一行，既往有高脂血癥病史，現(xiàn)服用降脂藥物治療。癥見(jiàn)舌質(zhì)紅邊有齒痕，苔薄白，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷眩暈原因待查，中醫(yī)診斷眩暈，辨證屬中氣不足、痰蒙清竅，治宜祛濕化痰、健脾益氣。處方：茯苓15 g，清半夏9 g，炙甘草12 g，枳實(shí)12 g，淡竹茹10 g，陳皮12 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，炙黃芪30 g，黨參15 g，生白術(shù)12 g，川芎6 g，菊花12 g，澤瀉15 g，14劑水煎服，每日1劑。

6月27日二診：自述服上藥后頭暈明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，時(shí)有心煩，手指動(dòng)作不靈，大便稍干每日一行。癥見(jiàn)舌體稍胖邊有齒痕，苔白，脈弦滑而細(xì)。處方：柴胡15 g，黃芩12 g，姜半夏9 g，炙甘草12 g，生龍牡各30 g(先煎)，浮小麥30 g，黨參30 g，大棗6 g，天麻12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，生石決明30 g(先煎)，葛根15 g，菊花12 g，14劑水煎服，每日1劑，服藥后眩暈癥狀基本消失。

分析：患者頭暈以下午及行走時(shí)加重，下午陽(yáng)氣逐漸衰退，陽(yáng)氣不足者可出現(xiàn)下午癥狀加重，行走直立狀態(tài)陽(yáng)氣不能上達(dá)，行走則耗氣，根據(jù)以上分析患者為中氣不足，患者舌紅，舌體胖，苔薄白，為痰熱的表現(xiàn)。綜合分析患者為中氣不足、痰濁內(nèi)阻、郁而化火而形成的痰熱內(nèi)阻證，由舌苔可見(jiàn)，患者的熱象并不明顯，故以痰濁內(nèi)阻為主兼有化熱表現(xiàn)。本患者的病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)之癥，本虛為中氣不足、脾失健運(yùn)，標(biāo)實(shí)為痰熱內(nèi)阻，故羅增剛以溫膽湯合澤瀉湯為主方，溫膽湯治標(biāo)實(shí)之痰濁，加菊花、川芎兼以清熱，清利頭目，引諸藥上行；用大劑量的黃芪、黨參以補(bǔ)患者中氣不足之本虛。白術(shù)與陳皮相伍健脾理氣；白術(shù)與澤瀉相伍為澤瀉湯，出自《金匱要略》，為治療眩暈的名方，用在此處緩解患者眩暈以治標(biāo)，加菖蒲、郁金化痰開(kāi)竅。

二診以小柴胡湯合半夏白術(shù)天麻湯加減，其中患者出現(xiàn)心煩用小柴胡湯和解少陽(yáng)，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神，牡蠣、浮小麥清心除煩，加大黨參用量繼續(xù)補(bǔ)中益氣的治療原則，加石決明清熱平肝而除煩，半夏白術(shù)天麻湯燥濕化痰、息風(fēng)定眩，方中減掉橘紅因患者中氣不足，恐理氣藥耗氣，依然用菊花清熱，清利頭目，引藥上行，以上藥物鞏固一診療效。

6 討論

羅增剛認(rèn)為治療過(guò)程中要把握三種關(guān)系，即陰與陽(yáng)的關(guān)系、治標(biāo)與治本的關(guān)系、主癥和兼癥的關(guān)系。陰與陽(yáng)的關(guān)系主要體現(xiàn)在肝之陰陽(yáng)變化上，肝之陰陽(yáng)失調(diào)是眩暈發(fā)生的重要病機(jī)之一。肝體陰而用陽(yáng)，肝腎陰虛、水不涵木則肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，因此養(yǎng)肝腎之陰，清肝熱、平肝陽(yáng)、息肝風(fēng)，從而調(diào)整肝陰肝陽(yáng)是對(duì)肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致眩暈的基本治療原則。治標(biāo)與治本的關(guān)系即是把握疾病發(fā)展階段的不同病理變化。患者初診時(shí)一般標(biāo)實(shí)的癥狀較重，如痰、瘀、風(fēng)、火的癥狀，此時(shí)宜根據(jù)急則治其標(biāo)的原則，先解決標(biāo)實(shí)的癥狀，以清熱平肝潛陽(yáng)、化痰通絡(luò)、活血化瘀為主要治療原則，兼顧脾腎本虛之證。而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療之后，標(biāo)實(shí)的癥狀得到緩解，本虛的癥狀就會(huì)成為主要癥狀，這時(shí)要以治療本虛為主，如補(bǔ)益肝腎、益氣健脾等。

老年人疾病特點(diǎn)多為病程長(zhǎng)、反復(fù)遷延、多種疾病錯(cuò)雜，因此問(wèn)診時(shí)癥狀復(fù)雜多樣，這種情況下需要抓住主癥進(jìn)行治療，多會(huì)起到較好的療效。有時(shí)主癥好轉(zhuǎn)，次要癥狀也會(huì)消失。另外，臨證還需結(jié)合患者實(shí)際情況遣方用藥、靈活加減，才能取得良好的療效。

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1006-3250(2016)05-0722-03

2016-12-07

△通訊作者：羅增剛，男，研究員，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，Tel: ,E-mail:luozenggang@sina.com。