張興坤，張 麗，張宗禮

(1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

【臨證驗(yàn)案】

張宗禮醒脾通三焦法治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)

張興坤1，張 麗2，張宗禮1

(1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

張宗禮教授認(rèn)為慢性腎功能衰竭的基本病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)要素在于虛、瘀、濕、逆(毒)。脾腎兩虛為本，清者不升而漏泄，濁者不降而內(nèi)聚，清濁相干久蘊(yùn)成濁毒，故治療以醒脾復(fù)運(yùn)中焦為主，以輕宣上焦、通利下焦為輔，并闡述醒脾通三焦法的理論基礎(chǔ)及臨床用藥的辨證論治特點(diǎn)。

慢性腎功能衰竭； 醒脾通三焦法； 臨床經(jīng)驗(yàn)

慢性腎功能衰竭，是腎小球受損而使腎功能出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性減退,是各種慢性腎臟疾病發(fā)展至晚期的表現(xiàn)。中醫(yī)藥在慢性腎功能衰竭早中期的臨床癥狀緩解以及減緩其病程進(jìn)展方面，有著很確切的療效。張宗禮教授從事中醫(yī)藥治療腎臟病臨床工作30余年，學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn)頗豐，近年來對(duì)中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭有新的見解和體會(huì)，尤其是慢性腎功能衰竭代償期、失代償期及尿毒癥早期，取得了很好的臨床療效。他認(rèn)為慢性腎功能衰竭病性是本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)要素在于虛、瘀、濕、逆(毒)。故治療以醒脾復(fù)運(yùn)中焦為主，以輕宣上焦、通利下焦為輔，斡旋中焦氣機(jī)，升降相宜，脾運(yùn)得復(fù)，濕濁得化，而邪去正安。

1 病機(jī)

張宗禮在長(zhǎng)期的中醫(yī)腎病臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不同病種的老年病、慢性病患者有一個(gè)共性，即均存在著不同程度的腎虛和血瘀表現(xiàn)，認(rèn)為“腎虛必兼血瘀”，腎虛是本、血瘀是標(biāo)，腎虛為因、血瘀為果。血瘀又構(gòu)成新的致病因素，加重腎虛的程度，形成惡性循環(huán)，而產(chǎn)生各種疾病。因此，慢性腎衰病機(jī)以“虛”為本，“瘀”“濕”“逆(毒)”為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)。其中“虛”以脾腎虧虛為根本，或?yàn)闅馓摶驗(yàn)殛幪摶驗(yàn)殛?yáng)虛，是疾病發(fā)生的內(nèi)在主要因素，患者經(jīng)常表現(xiàn)為乏力納差、氣短懶言、腰膝酸軟等；“瘀”是指慢性腎衰過程中，由脾腎虧虛、陰陽(yáng)失衡、氣機(jī)運(yùn)行失常導(dǎo)致血不循經(jīng)而行，或瘀于脈中，或離經(jīng)而出于脈外，瘀積于臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋絡(luò)等處形成血瘀證，患者常表現(xiàn)為局部固定部位的刺痛、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)青紫黯淡或有瘀點(diǎn)瘀斑、舌下靜脈叢青紫迂曲等；“濕”是指脾氣虧虛，運(yùn)化失職，腎氣虛損，氣化蒸騰失司，導(dǎo)致體內(nèi)水濕聚積，最終形成濕濁內(nèi)生、水濕泛濫?！岸尽笔菨駶醿?nèi)蘊(yùn)、遷延日久則釀生為濁毒，內(nèi)阻中焦，氣機(jī)失調(diào)，濁氣上逆，甚則泛溢臟腑四肢百骸。濕濁蘊(yùn)久即濁毒。尤在涇《金匱要略心典》：“毒，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂也?！睗駶嵩谀I衰過程中是標(biāo)實(shí)證，是癥狀產(chǎn)生的重要病因。濕濁為穢濁邪氣，邪滯氣血，顏面失榮患者常面色晦暗、舌苔厚膩；濕濁困阻中焦，氣機(jī)痞塞，則見惡心嘔吐、納呆厭食、便秘或腹脹便溏；濁毒上逆而見惡心、嘔吐、口黏、口臭或有氨味；濁毒挾痰上擾清竅則出現(xiàn)煩躁不安、萎靡不振甚或嗜睡、驚厥抽搐；濁毒外溢肌膚則見皮膚瘙癢、皮屑之狀。

由上可知，脾腎虧虛日久是導(dǎo)致瘀血、水濕與濁毒的根本原因。脾喜燥惡濕，脾陽(yáng)虛衰易濕濁內(nèi)困，濁毒彌漫三焦，阻滯臟腑氣機(jī)，脾不升胃不降，肺失肅降，后天運(yùn)化的水谷精微不能正常輸布至周身而濡養(yǎng)五臟六腑四肢百骸。另一方面，瘀血、水濕與濁毒遷延日久又可傷及正氣，從而進(jìn)一步加重脾腎虧損，使變證叢生，虛實(shí)夾雜，從而使慢性腎衰的病機(jī)復(fù)雜化。因此，“瘀”“濕”“毒”三者既為慢性腎衰病程進(jìn)程中的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是導(dǎo)致慢性腎衰進(jìn)行性惡化的病理因素。

2 治則治法

根據(jù)慢性腎功能衰竭的病機(jī)，我們運(yùn)用醒脾通三焦的治療大法。李東垣《脾胃論》說：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)??！比咕哂惺柰ㄋ?、運(yùn)行水液、通行元?dú)獾墓δ?，故而傳化通調(diào)在三焦。所以，運(yùn)用此法以補(bǔ)益元?dú)?、調(diào)暢氣機(jī)、升降有序、傳化通暢，氣血津液運(yùn)行得復(fù)，祛邪即扶正。

2.1 輕宣上焦

當(dāng)慢性腎衰患者的主證表現(xiàn)為邪犯衛(wèi)表或肺氣失宣等上焦病證時(shí)，張宗禮強(qiáng)調(diào)此時(shí)本病的治療重點(diǎn)在于治肺。肺失宣肅、通調(diào)水道功能障礙，甚則上焦氣滯水停濕阻，邪久郁可化熱，臨證可見咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等表現(xiàn)。邪在衛(wèi)表，邪淺病輕，當(dāng)以解表透邪為第一要?jiǎng)?wù)，盡早祛除邪氣，中病即止。臨證選藥藥性要輕清宣透、芳化輕揚(yáng)，切不可使用厚味沉降之品，凡滋膩重濁之物易戀邪氣內(nèi)引之，不利于邪氣透達(dá)外表。正如吳鞠通提出的“治上焦如羽，非輕不舉”。因此，張宗禮認(rèn)為在淺表的邪氣要及時(shí)通過宣發(fā)肺氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方法透邪外出，已經(jīng)入里的邪氣也要給予其外透之路因勢(shì)利導(dǎo)，使其外出而解，有葉天士的“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之意。在選藥上多用桑葉、蘇葉、枇杷葉、桔梗、金銀花、杏仁、桑皮、連翹、淡竹葉等質(zhì)輕宣透肅降之品，易上行入肺，從而恢復(fù)肺宣發(fā)肅降的功能。肺為水上之源，肺氣宣則水道通利，津液輸布正常。同時(shí)肺與大腸相表里，宣發(fā)肺氣亦可助大腸降濁排毒，則水腫、小便不利、便秘或腹瀉等癥可除，此即通常所說的“提壺揭蓋法”。

2.2 醒脾運(yùn)中焦

脾胃居于中焦，脾喜燥惡濕，脾升胃降，是氣機(jī)升降的樞紐，氣動(dòng)之驅(qū)力。上下兩焦臟腑氣機(jī)、陰陽(yáng)既濟(jì)之調(diào)轉(zhuǎn)皆賴樞紐之力，啟下焦之陰精陽(yáng)升，捭上焦之陽(yáng)氣陰降，皆賴脾胃輸轉(zhuǎn)。正如黃元御在《四圣心源》中所說：“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸?！鼻抑薪故菤庋蛞和ㄐ械谋亟?jīng)之路。慢性腎衰清氣不升，濁陰不降，清濁相干，濕濁困阻清竅，脾氣相感多為濕困，積擾難以發(fā)揮其健運(yùn)升清之力，土愛燥喜芳香，《本草正義》：“芳香能助中州清氣，勝濕辟穢”。遂以芳芳香化濕辟穢，醒脾辟濁乃應(yīng)其所喜，濕去機(jī)殼開脾醒而驅(qū)力始動(dòng)。推而廣之，張宗禮認(rèn)為凡能祛濕濁，有利于脾升運(yùn)化的治法都應(yīng)該屬于醒脾法范疇，而并不拘泥于芳香化濕類藥物，也不同于單純以補(bǔ)益為主的補(bǔ)脾健脾之法。故張教授以醒脾法為本病的治療大法，以此為綱，別列健脾祛濕、芳香化濕、理氣和中、溫陽(yáng)利水、升清降濁、清熱利濕等治法，使升降協(xié)調(diào)、燥濕相濟(jì)、寒熱平調(diào)，從而脾醒中焦升降平衡，正如吳鞠通所說“治中焦如衡，非平不安”。用藥上多選用生黃芪、白術(shù)、茯苓、荷葉、枇杷葉、佩蘭、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、清半夏、澤瀉、半枝蓮、敗醬草、白花蛇舌草、萹蓄、石韋等。這些藥物標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施，入中焦以調(diào)暢氣機(jī)，導(dǎo)邪外透恢復(fù)脾胃升降的平衡，恢復(fù)中焦氣機(jī)。

2.3 通腑利下焦

腎為人一身陰陽(yáng)之根本，腎主水，外合膀胱，腎在水液代謝方面具有很重要的調(diào)節(jié)作用。腎陽(yáng)虛衰，膀胱蒸騰氣化失司，小腸、大腸的泌別清濁與傳導(dǎo)化物的失調(diào)，故而慢性腎衰患者出現(xiàn)小便短少甚則尿閉、全身水腫、神倦頭昏、惡心嘔吐、便秘或腹瀉等表現(xiàn)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》提出了“下焦如瀆”的觀點(diǎn)：“下焦者……滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”故張宗禮認(rèn)為通利下焦臟腑、恢復(fù)其“傳化物而不藏”的生理特性，亦是治療慢性腎衰的一個(gè)必不可少的原則，而下焦治療的重點(diǎn)在于通腑泄?jié)帷⒀a(bǔ)腎固元，以通利下焦、恢復(fù)蒸騰氣化之機(jī)能。因此老師在用藥上多選用味厚之品，以沉降下焦，直達(dá)病位。藥物多選牛膝、大黃、大黃炭、土茯苓、車前子、澤瀉、大腹皮等，達(dá)到調(diào)理臟腑、通利下焦的目的。

3 方藥

張宗禮基于上述理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，自擬四葉湯：生黃芪、丹參、白術(shù)、茯苓、紫蘇葉、桑葉、荷葉、枇杷葉、大黃、大黃炭。生黃芪記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》:“味甘微溫。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病?！鄙S芪補(bǔ)虛清平而不滋膩，易長(zhǎng)期使用扶正固元而扶正祛邪，且生黃芪大補(bǔ)肺氣以益腎水之上元，使氣旺自能生水，故在治療本病時(shí)常選擇生黃芪，使用劑量一般在60～90 g，同時(shí)可防止大劑量祛邪藥損傷正氣。大黃除通腑泄?jié)嶂猓€可活血祛瘀生新、清熱解毒、以瀉為補(bǔ)。酒大黃瀉下作用緩而升提力強(qiáng)，清中上焦血分熱毒；熟大黃瀉下緩和，活血化瘀力強(qiáng)；大黃炭色黑入血，可加強(qiáng)活血化瘀的作用；二則炭類有收澀之性，可防瀉下過猛而傷正氣并吸濕附濁，給濁邪以出路；再者炒炭后苦寒之性大減，防止重傷脾胃之陽(yáng)?！侗静菥V目》記載荷葉可“升發(fā)元?dú)?，裨助脾胃”，《本草正義》：“芳香能助中州清氣，勝濕辟穢”。張宗禮認(rèn)為荷葉具有清香升散、清香醒脾、健脾升陽(yáng)之功，自可化濕濁之邪氣，此正應(yīng)中醫(yī)“援物比類”“取象比類”思維方法，借鑒自然現(xiàn)象，擬象取用，靈活應(yīng)用于臨床。《本草正義》提到紫蘇葉可“而氣尤芳烈，則能辟惡去穢，中則開胸膈，醒脾胃，宣化痰飲，解郁結(jié)而利氣滯?！鄙Ｈ~味甘性寒，芳香橫紋多，走肺絡(luò)而宣肅肺氣；枇杷葉味苦性涼，性善降逆，既能降肺氣又可降胃逆，降逆排濁而嘔止邪去。此四葉質(zhì)地輕清而升散，芳香醒脾可化濕濁，其中荷葉、蘇葉升清，而桑葉、枇杷葉降濁，升降相宜，斡旋中焦氣機(jī)，濕濁得化，脾運(yùn)得復(fù)。久病致瘀遂用丹參活血化瘀，白術(shù)、茯苓健脾扶正，補(bǔ)腎活血以扶正祛邪。意在醒脾斡旋中州以四兩撥千斤之力而通調(diào)三焦之道，氣機(jī)升降得宜，正邪各循徑路而行，邪去正安?？傊盟幥濉⑵?，補(bǔ)而不滯，祛邪而不傷正。

4 典型病案

耿某，女，56歲，2013年6月13日初診：患者嘔惡、納差伴乏力1個(gè)月，因治療效果不佳，來我處門診治療。癥見惡心欲吐、納差、乏力，時(shí)有頭暈、腰酸、畏寒，小便量可夜尿2次，大便日1～2次，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。BP：145/105mmHg，Scr206.8 μmol/L BUN10.58 mmol/L。西醫(yī)診斷慢性腎功能衰竭、高血壓病2級(jí)，中醫(yī)辨證屬腎虛血瘀、濕濁內(nèi)蘊(yùn)證，治宜補(bǔ)腎活血、醒脾化濁法。同時(shí)給予絡(luò)活喜 5 mg qd降壓治療。中藥處方：生黃芪60 g，白術(shù)、茯苓、枳殼、丹參、枇杷葉、蘇葉、桑葉各15 g，大黃炭、荷葉各20 g，大黃、砂仁各10 g，水煎服，每日1劑，180 ml/次，每日2次。

2013年6月27日二診：惡心嘔吐較初診時(shí)明顯減輕，乏力減輕，納食增加，時(shí)有心慌，小便量可，大便每日一行，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑，BP130/90 mmHg，復(fù)查腎功能主Scr161.6 μmol/L，BUN7.0 mmol/L，UA372.5 μmol/L，數(shù)值較前下降。前方加青蒿20 g、川芎15 g。2013年7月22日三診：無惡心嘔吐，乏力明顯減輕，納可，小便量可，大便每日一行，舌暗紅苔白，脈弦滑。BP130/90 mmHg，復(fù)查腎功能Scr143.4 μmol/L，BUN7.73 mmol/L，UA310.9 μmol/L。前方繼續(xù)服用。2013年9月3日四診：無惡心嘔吐，乏力明顯減輕，納可，小便量可，大便每日一行，舌暗紅苔薄白，脈弦。BP130/80 mmHg，復(fù)查腎功能主Scr127.3 μmol/L， BUN8.0 mmol/L，UA324.7 μmol/L。前方減青蒿、枳殼加當(dāng)歸15 g。隨診患者持續(xù)復(fù)診20個(gè)月，病情穩(wěn)定，臨床癥狀未再反復(fù)，血肌酐數(shù)值波動(dòng)于114～140 μmol/L之間。

按：清·王清任指出：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦I虛必兼血瘀，血瘀加重腎虛。腎虛血瘀是各類慢性腎臟病的共同病理。腎虛從腎氣不足到腎陽(yáng)虛損，致腎元衰??；血瘀從血瘀氣滯到瘀血內(nèi)積致瘀毒互結(jié)，濕毒從濕毒內(nèi)蘊(yùn)到濕毒上逆致濕毒四泛，是慢性腎衰病機(jī)發(fā)展的關(guān)鍵。該患者以惡心欲吐、納差、乏力為首發(fā)癥狀，充分提示脾失健運(yùn)，三焦不通，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，故選用四葉湯加減，即補(bǔ)腎活血為基礎(chǔ)，醒脾通三焦利濕濁?；颊邼駶彷^重，氣機(jī)不暢，故加用枳殼行氣、砂仁醒脾。二診舌質(zhì)暗紅舌苔仍黃膩，加用青蒿清熱利濕、川芎活血?；颊呷\舌苔及諸癥好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原方服。，四診濕熱之象好轉(zhuǎn)，氣機(jī)較前舒暢，故去青蒿、枳殼并加當(dāng)歸養(yǎng)血和血，全方合用益腎調(diào)脾通三焦之道，氣機(jī)升降得宜，邪去不傷正，從而收到明顯療效。

張興坤(1979-)，男，山東蓬萊人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)腎病的臨床與研究。

R692.5

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1006-3250(2017)06-0717-03

2016-10-27