張 敏，張雪亮

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700)

【方藥研究】

略論桂枝湯的補(bǔ)益中焦作用

張 敏，張雪亮△

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700)

桂枝湯被稱為“傷寒第一方”，張仲景在遣方用藥、飲食調(diào)護(hù)中時(shí)時(shí)以固護(hù)脾胃為重。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為桂枝湯為解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之方，現(xiàn)代方劑學(xué)亦把其歸入解表劑之列。然而對(duì)桂枝湯平補(bǔ)陰陽、建中補(bǔ)虛的作用重視不足，故從桂枝湯方義及其加味方論述其補(bǔ)益中焦作用。桂枝湯方中的5味組成均為溫補(bǔ)中焦之品，其中桂、姜、棗、草皆為廚中常用之品，均能鼓舞胃氣，有健脾開胃之功。桂枝湯實(shí)為調(diào)補(bǔ)脾胃之方，通過溫補(bǔ)脾胃從而達(dá)到啟化源、滋營(yíng)衛(wèi)、益氣血、和陰陽、補(bǔ)臟腑、祛病邪之目的。

桂枝湯；補(bǔ)益；中焦；營(yíng)衛(wèi)

桂枝湯被稱為“群方之冠”“傷寒第一方”，在《傷寒論》中首現(xiàn)于太陽病篇，為太陽中風(fēng)而設(shè)。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，桂枝湯為解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之方，現(xiàn)代方劑學(xué)亦把其歸入解表劑之列。然而對(duì)桂枝湯平補(bǔ)陰陽、建中補(bǔ)虛的作用普遍重視不足，輕視了張仲景療疾以脾胃中焦為重、以“脾為后天之本”的本意。曹穎甫有言“桂枝湯直是一首補(bǔ)方”“為扶助脾陽之劑”[1]，通過補(bǔ)益中焦從而達(dá)到滋營(yíng)衛(wèi)、扶正解表之作用。本文試從桂枝湯方義及其加味方討論其補(bǔ)益中焦作用。

1 桂枝湯方藥解析與營(yíng)衛(wèi)

1.1 桂枝湯方藥解析

桂枝湯由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、紅棗5味組成。桂枝湯以桂枝為主藥，調(diào)動(dòng)人體運(yùn)化之功能，通過補(bǔ)中益氣發(fā)揮調(diào)補(bǔ)陰陽氣血津液的功用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“牧桂，味辛溫……補(bǔ)中益氣”；《本經(jīng)疏證》謂：“桂枝應(yīng)用之道有六：曰和營(yíng)，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中。[2]”綜上，桂枝為補(bǔ)中益氣之品，桂枝之補(bǔ)虛為調(diào)動(dòng)人體之運(yùn)化機(jī)能，不同于參芪之強(qiáng)補(bǔ)。尤在涇曰：“后人不能盡桂枝之用，而求之人參、歸、地之屬，立意則同，而用藥懸殊矣。[3]”《本經(jīng)》謂：“芍藥苦平，止痛……益氣”；“姜：溫中”；“棗：安中，養(yǎng)脾，平胃氣，補(bǔ)少氣、少津液”；“甘草：甘平，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉”[4]。芍藥益氣，姜、棗溫中健脾，甘草入脾以堅(jiān)筋骨長(zhǎng)肌肉。 如此看來，桂枝湯方中的5味組成均為溫補(bǔ)中焦之品，其中桂、姜、棗、草皆為廚中常用之品，均能鼓舞胃氣，有健脾開胃促進(jìn)食欲之妙。桂枝湯調(diào)護(hù)法，啜熱稀粥以助藥力，谷入中焦增其補(bǔ)益中焦之功。

1.2 中焦為營(yíng)衛(wèi)之源

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外?！庇仍跊茉唬骸拔刚咝l(wèi)之源，脾者營(yíng)之本……脾胃健而營(yíng)衛(wèi)通。[5]”營(yíng)衛(wèi)名異而源同，皆以中焦水谷精氣為生成源泉，脾胃為營(yíng)衛(wèi)化源之本?！盃I(yíng)者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”(《素問·痹論》)，“衛(wèi)氣者,所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”(《靈樞·本臟》)。營(yíng)氣溫養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，衛(wèi)氣主管腠理開合、抵御外邪。營(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽，張介賓曰：“人身不過表里，表里不過陰陽，陰陽即榮衛(wèi)，榮衛(wèi)即血?dú)狻6]”營(yíng)衛(wèi)之氣平和則陰陽血?dú)馐?，營(yíng)衛(wèi)之氣虛弱，則氣血陰陽隨之而衰?！洞娲纨S醫(yī)話稿》曰：“營(yíng)衛(wèi)之氣，出入臟腑，流布經(jīng)絡(luò)，本生于谷。復(fù)消磨其谷。營(yíng)衛(wèi)非谷不能充，谷非營(yíng)衛(wèi)不化，是營(yíng)衛(wèi)者，生身之大關(guān)鍵，不特營(yíng)衛(wèi)自病當(dāng)注意，即臟腑有病，亦當(dāng)顧及營(yíng)衛(wèi)也”?？梢姞I(yíng)衛(wèi)氣化與臟腑功能關(guān)系密切，脾胃虛弱，營(yíng)衛(wèi)則化生不足，臟腑氣血虛衰、腠理疏松而易致邪襲。

綜而觀之，桂枝湯實(shí)為調(diào)補(bǔ)脾胃之方，通過溫補(bǔ)脾胃，從而達(dá)到啟化源、滋營(yíng)衛(wèi)、益氣血、和陰陽、補(bǔ)臟腑之目的。所謂的桂枝湯為解肌發(fā)表第一方，應(yīng)主要是通過補(bǔ)益中焦的作用間接實(shí)現(xiàn)的。

2 桂枝湯經(jīng)文解析

《傷寒論》和《金匱要略》中凡桂枝湯論述33處，除6處(第24、25、26、28、29、30條)論及桂枝湯后證治外，另有5處(第16、17、19、63、162條)論及桂枝湯使用禁忌及不可行。其余22條論桂枝湯適用涉及外感、內(nèi)傷、雜病、誤治后。其所主癥狀為發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、惡寒、頭痛、鼻鳴、干嘔、身痛、下利、婦人妊娠不能食、產(chǎn)后發(fā)熱汗出、誤下后氣上沖、心下痞等。桂枝湯之脈象有浮緩、陽浮、陰弱、浮弱、浮數(shù)、浮虛、浮、遲、陰脈小弱等。從桂枝湯脈癥看，其表里證均可見，且表里證均為虛象。

2.1 桂枝湯本證

經(jīng)文第12、13、42、53、54、95、234條論述桂枝湯本證。“發(fā)熱”“汗出”“惡風(fēng)”“惡寒”“頭痛”“鼻鳴”“干嘔”“常自汗出”“時(shí)發(fā)熱”“汗出多”“陽浮而陰弱”“脈浮弱”“脈遲”“脈浮”。頭痛發(fā)熱、汗出惡風(fēng)、脈浮弱為其正治也，頭痛、發(fā)熱、脈浮為中風(fēng)寒之象?！帮L(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”《靈樞·百病始生》，“邪之所湊，其氣必虛”，抗邪無力為衛(wèi)氣虛；“營(yíng)行脈中”，脈弱為營(yíng)虛脈道不充，汗出更傷營(yíng)陰。此本證指出，桂枝湯營(yíng)衛(wèi)兩傷的病理基礎(chǔ)，脾胃為營(yíng)衛(wèi)之源，營(yíng)衛(wèi)兩傷的原因?yàn)橹刑?，桂枝湯補(bǔ)中固表滋營(yíng)衛(wèi)。

2.2 桂枝湯變證與妊娠產(chǎn)后

第91條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者……救表宜桂枝湯”；第164條：“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也……解表宜桂枝湯”；第372條：“下利腹脹滿，身體疼痛者……攻表宜桂枝湯”；第387條：“吐利止，而身痛不休者……宜桂枝湯小和之”等。誤用汗、吐、下后，必傷胃氣、營(yíng)衛(wèi)氣血，出現(xiàn)下利、心下痞等腸胃癥狀和“不榮則痛”之營(yíng)虛身痛。此刻急需重建中焦之運(yùn)化，化生營(yíng)衛(wèi)氣血滋養(yǎng)臟腑肌膚。仲師選以食療之品，隨其所好而補(bǔ)之，救逆補(bǔ)中之功更速，此乃醫(yī)圣之法寶也。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證治第二十》：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之?！眿D人妊娠經(jīng)血?dú)w胞養(yǎng)胎，中焦氣血不足、脾運(yùn)不健而“不能食”“陰脈小弱”為陰血不足?！盁o寒熱”即無表證之孕婦，仍處以桂枝湯，實(shí)則取其補(bǔ)益中焦、滋陰和陽之作用。

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》：“產(chǎn)后風(fēng)……頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，心下悶，干嘔汗出……可與陽旦湯(即桂枝湯)?！碑a(chǎn)后血虛氣耗，營(yíng)衛(wèi)兩傷，邪氣乘虛而入，除桂枝湯本證外亦表現(xiàn)為干嘔、心下悶之中焦失運(yùn)之證，以桂枝湯復(fù)脾胃之運(yùn)，調(diào)燮中氣，扶正祛邪。

2.3 桂枝湯禁忌證

第16條：“若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也”；第17條：“若酒客病，不可與桂枝湯”；第19條：“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”。脈浮緊不汗出為表實(shí)，嗜酒之人內(nèi)多濕熱，服湯則吐為熱盛之體。“實(shí)則瀉之”，張仲景垂法后世，上述3種禁用桂枝，免犯“實(shí)實(shí)之戒”。從反面觀之，桂枝湯為溫補(bǔ)正虛之劑，可得證也。

3 桂枝湯加味方證解析

3.1 桂枝加桂湯證

第117條：“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒……氣從少腹上沖心者……與桂枝加桂湯?！薄皻馍蠜_心”，后世多認(rèn)為腎氣挾寒水以凌心，重用桂枝以制腎氣。第15條：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。”誤下后可致中虛，可見氣上沖為中虛證，反證桂枝湯平?jīng)_降逆的作用是通過補(bǔ)益中焦得以實(shí)現(xiàn)的。汗后重汗，脾胃陽氣隨津液耗傷，中虛下不足以制腎，上不足以安心。桂枝加桂湯溫補(bǔ)中焦，平?jīng)_降逆，上下得安。

3.2 桂枝新加湯證

第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！卑l(fā)汗不當(dāng)或誤治后衛(wèi)氣虛而營(yíng)陰損，身疼痛而脈道不充，治以桂枝湯加人參，白芍、生姜加量。日本古方派代表吉益東洞提煉經(jīng)方藥證，人參主心下痞堅(jiān)、痞硬、支結(jié)也，旁治不食、嘔吐、腹痛等[7]，可見人參主入脾胃中焦?！夺t(yī)宗金鑒》：“桂枝得人參，大氣周流，氣血足而百骸理；人參得桂枝，通行內(nèi)外，補(bǔ)營(yíng)陰而益衛(wèi)陽”[8]，可謂相得益彰，助桂枝湯溫補(bǔ)脾胃作用更強(qiáng)。

3.3 小建中湯

小建中湯主治“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥”“心中悸而煩”。其中“里急”“腹痛”為中焦虛寒之象；“悸而煩”“衄”“煩熱”“咽干口燥”“失精”為津傷陰虛之征。癥狀復(fù)雜多樣，寒熱錯(cuò)雜，表現(xiàn)為陰陽兩虛、陰虛更甚的病理特征。仲師僅取桂枝湯倍芍藥，加飴糖滋陰溫陽，大補(bǔ)諸虛。若桂枝湯無補(bǔ)益之力，但憑一味膠飴則不可能達(dá)到平調(diào)寒熱、陰陽雙補(bǔ)之功。小建中湯，建中者，補(bǔ)中也，飴糖甘溫滋補(bǔ)中焦，重用芍藥補(bǔ)益中氣，其功效實(shí)則基于桂枝湯本身為補(bǔ)益中焦之劑。

4 現(xiàn)代應(yīng)用研究

祝諶予[9]善于使用桂枝湯調(diào)理小兒脾胃虛弱，能食體虛日瘦者。經(jīng)方家黃煌[10]用桂枝湯作為體質(zhì)虛弱如老人、久病、產(chǎn)后、手術(shù)后、放化療后等保健方。袁世清[11]通過對(duì)古今1000余則桂枝湯醫(yī)案分析，總結(jié)出“神疲體倦、納差”等脾胃虛弱癥狀位居主癥頻率最高的前五名，桂枝湯加味藥出現(xiàn)頻率最高的為補(bǔ)虛藥。史欣德[12]通過檢索清以前文獻(xiàn)，搜集到43首桂枝湯加味方(加味藥不超過5味)，加味藥中亦以補(bǔ)益類位居榜首。表明虛證在桂枝湯的變證中最為多見，也說明桂枝湯的虛證基礎(chǔ)，桂枝湯為補(bǔ)益之劑。馬堪溫[13]亦認(rèn)為，桂枝湯為補(bǔ)中之劑，其固表止汗、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)等端賴補(bǔ)中氣。

5 結(jié)論

仲師言“四季脾旺不受邪”，其在遣方用藥、飲食調(diào)護(hù)中時(shí)時(shí)以固護(hù)脾胃為重?！秱摗放c《金匱要略》分別以桂枝湯和栝樓桂枝湯為開篇第一方絕非偶然。筆者以為其意在強(qiáng)調(diào)桂枝湯實(shí)乃溫中補(bǔ)中第一方，而非為解表而設(shè)。桂枝湯宗《內(nèi)經(jīng)》“有胃氣則生，無胃氣則死”，顧護(hù)胃氣之大法，中焦健運(yùn)，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，經(jīng)絡(luò)暢通，才可祛邪防變，保身長(zhǎng)全。

[1] 曹穎甫.經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄[M].姜佐景，編按，鮑艷舉，點(diǎn)校.北京：學(xué)苑出版社，2008：12-15.

[2] 鄒澍.本經(jīng)疏證[M].?？冢汉Ｄ铣霭嫔纾?009：84.

[3] 尤在涇.傷寒貫珠集[M].李玉清，等校注.上海：上海科技出版社，1979：21.

[4] 吳普，等.神農(nóng)本草經(jīng)[M].孫星衍，孫馮翼，輯.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：13-65.

[5] 尤怡.金匱翼[M].張印生，等校注.北京：中醫(yī)古籍出版社，2003：63.

[6] 張介賓.類經(jīng)[M].孫國(guó)中，方向紅，點(diǎn)校.北京：學(xué)苑出版社，2005：385.

[7] 日·吉益東洞，邨井杶.類聚方、藥征及藥征續(xù)編[M].徐長(zhǎng)卿，伍悅，點(diǎn)校.北京：學(xué)苑出版社，2008：122.

[8] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：63.

[9] 江爾遜，龍治平.桂枝湯類方證應(yīng)用研究[M].成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，1989：70.

[10] 黃煌.藥證與經(jīng)方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：56.

[11] 袁世清.基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的1035例桂枝湯醫(yī)案研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[12] 史欣德，孫世發(fā)，石歷聞，等.43首桂枝湯加味方分析[J]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版,2000,16(6)：366-368.

[13] 趙洪鈞，馬堪溫.傷寒論新解[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995：180.

PrimaryDiscussionoftheEfficacyofGuizhiDecoctionofTonifyingMiddle-jiao

ZHANG Min, ZHANG Xue-liang△

(ChineseMedicalHistoryandLiteratureInstitute,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China)

Guizhi decoction is known as the most significant recipe of Treatise on Febrile Disease. ZHANG Zhong-jing paid attention to protect spleen and stomach at every moment on Herb-Prescribing, Recipe-Constructing and diet. It has been discussed the invigoration of Middle-Jiao in this paper，that from the mechanism of guizhi and its additional decoction. The efficacy of guizhi decoction is to pryetic tonification of spleen and stomach. It can promote digestion and absorption, nourishYingandWei, replenishQiandBlood, harmonizeYinandYang, strengthenZangandFu, by which to avoid disease.

Guizhi Decoction; Invigoration; Middle-Jiao; Ying and Wei

R289.5

A

1006-3250(2017)10-1462-03

張 敏(1986-),女,河南鄭州人，在讀博士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)養(yǎng)生理論與實(shí)踐研究。

△通訊作者：張雪亮(1963-)，男，研究員，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)養(yǎng)生理論研究，Tel：13910039328，E-mail：746665496@qq.com。

2017-04-10