曾垂義，毛德西

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450011)

【臨床基礎(chǔ)】

毛德西辨治冠心病經(jīng)驗

曾垂義，毛德西△

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450011)

全國名老中醫(yī)毛德西教授以“陽微陰弦”定冠心病“本虛標(biāo)實”病機(jī)，認(rèn)為冠心病多虛實夾雜證候。臨床上選方用藥有自己獨到見解，遵古而有突破，如根據(jù)心氣虧虛程度不同選用不同參類，以寬胸丸治療胸痹寒凝心脈證，以真武湯治療心陽不振胸痹，以消瘰丸治療三高引起的冠心病。同時根據(jù)冠心病的病機(jī)，歷代醫(yī)家的認(rèn)識，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立五參順脈方治療冠心病，該方以益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，兼有活血、理氣、化濕、安神等功效，以原方或加減方治療各證型冠心病效果顯著。

冠心??；病機(jī)；方藥;毛德西

毛德西教授為全國第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家工作室指導(dǎo)老師，河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎獲得者。在長期的臨床一線工作中，臨證思路開闊，善治心血管疾病、消化系疾病及內(nèi)科雜癥。臨床善抓主癥抓主方，用藥簡而周全，療效顯著。本文就毛德西教授在冠心病方面的診治經(jīng)驗作一簡述。

中醫(yī)尚無明確冠心病病名，據(jù)其癥狀表現(xiàn)屬于中醫(yī)“心痹”“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)癥狀記載，如《素問·藏氣法時論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！睗h5張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》在理論及治療上做了較全面的論述?！吨T病源候論》《三因極一病證方論》《古今醫(yī)鑒》《辨證錄》《臨證指南醫(yī)案》《類證治裁》等均有“心痛”“胸痹”等專篇論述。如《圣濟(jì)總錄·心痛統(tǒng)論》曰：“心痛諸候，皆由邪氣客于手心主之脈?！辈⒄撌隽诵耐吹母鞣N證候，如發(fā)陣痛，痛引喉，心背相引，腹脹歸于心，心間痛、動作愈甚，往來上下、痛有休止等，即心絞痛的典型與非典型表現(xiàn)。

1 “陽微陰弦”定虛實

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！焙笫腊选瓣栁㈥幭摇弊鳛樾乇孕耐吹牟C(jī)依據(jù)，其中的陰陽有從寸尺脈論述，有從浮取、沉取論述，但總義均歸陽虛陰乘，也就是本虛標(biāo)實。心居上焦為陽中之陽，生理主動，病理狀態(tài)時為陽氣虛弱或陽氣被遏，易被陰寒侵襲。毛德西認(rèn)為“陽微陰弦”非單純虛，亦非單純實。虛為心氣、心陽、心陰、心血虧虛，而以心氣虧虛為主。心氣虧虛乃是導(dǎo)致心陽不振、瘀血等病理現(xiàn)象的基礎(chǔ)。在心氣虛的基礎(chǔ)上，可產(chǎn)生心脾氣虛、心腎陽虛等其他虛證。所以從理論上講，所有冠心病的虛證都可從“陽微”發(fā)揮，實則是對胸痹心痛實證的概括，包括血瘀、痰濁、寒凝、氣滯等因素，這些都是有形或相對靜止之物，總屬“陰邪”，陰乘陽位、胸陽不展、心脈痹阻而發(fā)胸痹心痛，即“所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。

2 選方用藥有講究

毛德西遣方用藥不破常規(guī)而有自己的經(jīng)驗，選方用藥依據(jù)為對本病病因病機(jī)的認(rèn)識、各組方的深入分析及藥性的差別等。臨床中根據(jù)本病的病機(jī)及當(dāng)代社會的特點，從單味藥的應(yīng)用及組方都體現(xiàn)了他對冠心病的不同領(lǐng)會及獨特見解。

2.1 虛有參差不同

毛德西臨床常用生脈散合冠心二號方治療冠心病，但對于心氣虧虛程度的不同選藥亦有差別。普通心氣虧虛常用黨參，氣陰虧虛多用太子參、西洋參、黃精等，而對心氣衰者用紅參，對心氣欲脫之重癥則用移山參。黨參甘平，為健脾益氣常用之藥，藥性平和、藥材廣、價格低，適用于廣大普通氣虛患者；紅參為參的熟制品，性味甘溫，能大補元氣、復(fù)脈固脫，具有火大、勁足、功效強之特點，適用于氣虛較重者；移山參為野山參移植品種，為珍稀藥材，其甘溫具有補虛救脫、大補元氣等功效，藥用價值高，對氣虛欲脫之重癥為首選之藥；太子參、西洋參等性味甘平，無大寒大熱之痹，體潤性和，補氣生津，適用于氣陰虧虛之人。

2.2 多方化裁組新方

對于痰濁痹阻胸陽之證毛德西不局限于栝樓薤白一方，而化裁栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯，組合栝樓薤白合劑(全栝樓、薤白頭、清半夏、嫩桂枝、炒枳實)化痰降濁、宣痹通陽，實則體現(xiàn)了痰濁從溫化、氣化祛水濕的理論。

2.3 寒凝心脈尋寬胸

對寒凝心脈之證，毛德西以寬胸丸(蓽茇900 g，高良姜、延胡索、檀香各450 g，細(xì)辛150 g，冰片30 g制丸)治之，取溫中散寒、芳香開竅、理氣止痛作用。他認(rèn)為該方各藥物多具有揮發(fā)油，其辛香走竄，作用迅速，能速達(dá)病所驅(qū)散寒邪，發(fā)揮藥效。方中蓽茇辛熱有散寒止痛功效，能直驅(qū)寒邪、溫中止痛，用量較大為君藥；高良姜辛熱、散寒止痛，與蓽茇功效相似，助蓽茇溫陽散寒止痛為臣藥；延胡索辛溫、活血行氣止痛；檀香辛溫、行氣活血；細(xì)辛辛溫、散寒止痛；冰片辛涼、通竅止痛，共為佐使藥物。全方芳香溫通、散寒行氣、活血開竅、通絡(luò)止痛，對寒凝絡(luò)脈之胸痹心痛尤為適宜。

2.4 心陽不振用真武

毛德西認(rèn)為，腎陽為一身陽氣之本，胸痹病心陽不振必以心腎陽氣不足為主。心陽溫運血脈，腎陽溫化陰精，心陽虛則血脈滯而不流，腎陽虛則陰精凝而不化，均可使血脈痹阻形成胸痹。以真武湯扶陽抑陰，溫通經(jīng)脈，方中附子為溫陽之要藥，用量可隨證增損，因人而異，用至30 g者要先煎2 h，一般用量也要先煎30 min以上，但不可不用，舍此心腎之陽難以復(fù)原。

2.5 古方新用消瘰丸

毛德西臨床還以消瘰丸治療三高引起的冠心病。 《醫(yī)學(xué)心悟·瘰疬》言：“瘰疬者肝病也，肝主筋，肝經(jīng)血燥有火，則筋急而生瘰?！闭J(rèn)為三高引起的血管狹窄，臨床如表現(xiàn)舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)迂曲、粗張，與“筋急”頗為相似。消瘰丸主治痰火凝結(jié)之瘰疬，痰火凝結(jié)與現(xiàn)代高脂飲食、高鹽飲食、高糖飲食、壓力過大、肥胖等血管狹窄之病因病機(jī)相似。血管狹窄基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化，中醫(yī)亦可歸痰核、結(jié)塊等，與消瘰丸主治相似。故可以消瘰丸治療動脈粥樣硬化之血管狹窄，取貝母化痰散結(jié)、玄參涼血散結(jié)、牡蠣軟堅散結(jié)之用。

3 權(quán)衡病證擬新方

毛德西從事臨床工作50余年，根據(jù)冠心病虛實相見、寒熱錯雜、痰瘀互結(jié)、心胃同病、心膽同病的復(fù)雜特點，或兼見腑氣不通、肺氣失肅、腦絡(luò)阻塞，既可以表現(xiàn)為“至虛有盛候”，又可以表現(xiàn)為“大實有羸狀”。通過長期臨床探索擬定1首經(jīng)驗方，名為五參順脈方，方由西洋參、丹參、三七參、沙參、苦參、赤芍、山楂等組成。該方具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、理氣止痛、利濕化痰、安神定悸、調(diào)整陰陽等功效，現(xiàn)代研究認(rèn)為，具有強心、擴(kuò)管、抗血栓、抗凝、降脂、抗心律失常等作用，臨床適用范圍較廣。本方最早來源于孫思邈《千金翼方》，原方名“五參丸”，由人參、沙參、苦參、玄參、丹參組成，治療心經(jīng)虛熱、不能飲食、食即嘔逆、不欲聞人語等。后參照國醫(yī)大師張鏡人經(jīng)驗方“四參湯”及國醫(yī)大師李濟(jì)仁、顏德馨、張學(xué)文等醫(yī)案中“五參丸”的使用，結(jié)合自己長期臨床實踐及一些藥物的性味歸經(jīng)、功效等最終擬定此方。

毛德西在此方“補氣養(yǎng)陰、活血化瘀”基本原則指導(dǎo)下，兼化濁、理氣、止痛、定悸于一體，針對不同患者的證候加減運用，就不會有大的偏差。臨床胸悶甚者加薤白，汗多加地骨皮、五味子，畏寒肢冷加桂枝、附子，便秘加生白術(shù)、全栝樓，睡眠欠佳加黃連、肉桂，舌質(zhì)紫暗甚者加桃仁、紅花。

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△指導(dǎo)老師

曾垂義(1975-)，男，河南固始人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心血管疾病的臨床與研究。

2017--