吳清梅,魯玉輝
(福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,福州 350122)
【理論探討】
傷寒學說與溫病學說舌診之異同
吳清梅,魯玉輝△
(福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,福州 350122)
舌診最早載于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)?!秱s病論》首開以舌象變化指導疾病處方用藥之先河,后代醫(yī)家陸續(xù)對舌診進行補充,但舌質舌苔的論述混淆,直至明清時期才得以明確區(qū)分及不斷完善。故從傷寒學說與溫病學說的角度出發(fā),通過辨寒熱、辨津液盈虧、劃分疾病傳變、指導治療與用藥、判斷預后等方面闡述舌診在該兩門學科運用上的共同點,通過舌質和舌苔的形態(tài)、色澤等方面的變化分析舌診在該兩門學科運用上的差異。
傷寒學說;溫病學說;舌診;異同
舌診是中醫(yī)辨證論治中“辨”的重要環(huán)節(jié),它通過察看病人舌質和舌苔的形態(tài)、色澤、潤燥等變化,來判斷病邪的性質、病勢的深淺、氣血的盛衰、津液的盈虧和臟腑的虛實,因此舌診在中醫(yī)望聞問切四診中有著極其重要的作用和地位。傷寒學與溫病學是中醫(yī)兩大經典學科,其理論一直有效地指導著臨床實踐,而舌診作為中醫(yī)特色診法,在二者的推動下得到了不同程度的發(fā)展。本文試從傷寒學說與溫病學說角度對舌診運用的異同進行分析,厘清外感病舌診的源流與發(fā)展,從而更好地指導臨床應用。
《內經》中最早記載了通過舌象變化來診斷外感熱病,如《素問·刺熱》云:“肺熱病者,先淅然厥,起毫毛,惡風寒,舌上黃身熱?!睆堉倬暗摹秱s病論》開以舌象變化指導疾病處方用藥的先河,其在《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中提到:“陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則躁,心憒憒反譫語……若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊,舌上苔者,梔子豉湯主之?!睆堉倬爸蟊姸噌t(yī)家陸續(xù)對舌診進行補充和完善,如現(xiàn)存最早的舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》便成書于元代。但從《內經》時期到東漢乃至明清以前,中醫(yī)舌診并沒有明確區(qū)分舌質和舌苔。明清時期,隨著熱病廣泛的傳變和流行,舌診得到進一步的發(fā)展,葉天士在《溫熱論》中詳細地論述了熱病診治“辨舌驗齒”的具體運用,提出了很多新的理論。如“再論其熱傳營,舌色必絳。絳,深紅色也。初傳,絳色中兼黃白色,此氣分之邪未盡也,泄衛(wèi)透營,兩和可也”,明確了舌苔候衛(wèi)氣分病變,舌質候營血分病變。薛生白、王孟英等溫病學家對舌診的高度重視,也使得舌診理論及其臨床運用更加系統(tǒng)和完整。
1.1 傷寒學說關于舌診的記載
《傷寒雜病論》現(xiàn)以《傷寒論》和《金匱要略》兩書的形式存在?!秱摗逢P于舌診的記載有7處,分別為“舌上白胎滑”“舌上胎滑”“舌上燥而渴”“舌上干燥而煩”“舌上胎”“口干舌燥”“舌上白胎”,多為舌質方面描述,并首次出現(xiàn)“舌上胎”一詞?!督饏T要略》關于舌診的記載有5處,分別為“舌即難言”“舌黃未下”“口舌干燥”“舌青”“口干舌燥”。雖然傷寒學說關于舌診的記載不多,但其中“舌上胎”“舌青”的描述,卻對后世啟發(fā)深遠。
1.2 溫病學說關于舌診的記載
以金元明幾代醫(yī)家對舌診的推動與完善為基礎(如杜清碧《敖氏傷寒金鏡錄》、張景岳《景岳全書》、吳又可《溫疫論》等著作),從外感傷寒到內傷雜病乃至溫疫諸病,有關舌診的專著層出不窮。如蔣示吉《望色啟微》、盧之頤《痎瘧論疏》、張璐《傷寒緒論》、張登《傷寒舌鑒》、王景韓《神驗醫(yī)宗舌鏡》、楊乘六《臨癥驗舌法》等[1]。而葉天士《溫熱論》、薛生白《濕熱論》、王孟英《溫熱經緯》、吳鞠通《溫病條辨》雖非舌診專著,但對舌診的發(fā)展影響巨大,其中《溫病條辨》在繼清初盧之頤《痎瘧論疏》提出“舌苔”一詞后,首次對“舌胎”與 “舌苔”進行了辨論,強調舌上長苔如“土坂之陰面生苔者然”,因此舍肉從草,使得“舌苔”一詞逐漸取代“舌胎”,以“舌苔”的“有根”與“無根”分辨虛實的方法隨之應運而生[2]。
2.1 傷寒學說與溫病學說關于舌診的共同點
以《傷寒雜病論》與溫病學相關經典著作比較,兩門學說在“察舌辨證”即舌診方面具有高度的一致性[3]。
2.2 運用舌診辨寒熱
《傷寒雜病論》主要見及兩種舌苔,白苔屬寒,黃苔屬熱。《傷寒論》:“陽明病,脅下鞕滿,不大便而嘔,舌上白苔者可與小柴胡湯?!薄督饏T要略》:“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實,可下之。舌黃未下者,下之黃自去?!睖夭W中對于舌苔寒熱屬性的劃分相對具體,白苔除主表證外,亦主濕邪內阻;黃苔為邪熱入里的重要標志之一;黑苔滑潤屬寒,焦燥屬熱。如《溫熱論》:“舌白而薄者,外感風寒也”;“若苔白而質絳者,濕遏熱伏也”;“再黃苔不甚厚而滑者,熱未傷津,猶可清熱透表”;“舌黑而滑者,水來克火,為陰癥,當溫之……舌黑而干者,津枯火熾,急急瀉南補北”?!稘駸嵴摗罚骸皾裥皟壬鮿t舌白,濕熱交蒸則舌黃?!?/p>
2.3 運用舌診辨津液盈虧
傷寒學通過舌之潤澤判斷津液虧損,治以甘寒輕劑養(yǎng)陰,如《傷寒論》:“傷寒若吐、若下后,七八日不解,熱結在里,表里俱熱,時時惡風,大渴,舌上干燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。”又曰:“傷寒脈浮滑,此表有熱、里有寒,白虎湯主之”,體現(xiàn)張仲景以舌上干燥、口大渴為區(qū)分白虎湯證與白虎加人參湯證的辨證要點。白虎湯證陽明熱盛,但尚未見津液耗傷,而白虎加人參湯證見舌上干燥而煩,欲飲水數升,說明津液已傷,以大劑人參益氣生津。而溫病學中,溫病前期以有無黃苔及舌之潤澤判斷津液虧損為主,治療以甘寒輕劑養(yǎng)陰。如《溫熱論》:“再黃苔不甚厚而滑者,熱未傷津,猶可清熱透表,若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也,苦重之藥當禁,宜甘寒輕劑可也?!钡珳夭『笃诟文I真陰耗傷,其舌赤苔老,則治以咸寒之復脈輩。如《溫病條辨》:“汗下后,口燥咽干,神倦欲眠,舌赤苔老,與復脈湯。”《溫疫論》:“老人微疫無下證,舌上干燥易生苔刺,用生脈散,生津潤燥,芒刺自去?!?/p>
2.4 運用舌診分疾病傳變
傷寒學通過舌診來劃分疾病傳變,如《傷寒論》:“太陽病,重發(fā)汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹鞕滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之?!币陨嗌显锒式Y合癥狀,判斷邪已由表傳里為大結胸證,處以大陷胸湯;《金匱要略》:“邪入于腑,即不識人;邪入于臟,舌即難言,口吐涎?!鄙嗉措y言為邪入臟的重要診斷依據。而溫病學是通過舌苔判斷疾病的傳變,如《溫疫論》:“溫疫舌上白苔者,邪在膜原也。舌根漸黃至中央,乃邪漸入胃”;“邪毒在胃,熏騰于上,而生黑苔”。《溫熱論》中論述的由表邪直犯表衛(wèi)的白苔、邪熱入里而成的黃苔、熱邪熾盛所致的黑苔,也通過舌質判斷疾病不同階段的發(fā)展變化。如《溫熱論》:“再論其熱傳營,舌色必絳……再論舌絳而干燥者,火邪劫營,涼血清血為要……再有熱傳營血,其人素有瘀傷宿血在胸膈中,舌色必紫而暗,捫之潮濕……若紫而腫大者,乃酒毒沖心;紫而干晦者,腎、肝色泛也,難治?!比缛~天士在《溫熱論》所云:“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同;若論治法,則與傷寒大異也。”傷寒學與溫病學在外感熱病診治方面雖有寒溫之別,但運用舌診來判斷疾病的發(fā)展和傳變是一致的。
2.5 運用舌診指導治療與用藥
傷寒學與溫病學臨床均廣泛運用舌診指導治療與用藥。傷寒學說中,如《傷寒論》:“臟結無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上苔滑者,不可攻也?!睏l文所列癥狀與舌上苔滑進一步指出,臟結的屬性為陽氣衰微不振,內動外達之機俱泯,治療上救陽尚恐不及,故不可攻下?!督饏T要略》:“腹?jié)M,口舌干燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之。”以口舌干燥,結合癥狀判斷腸間之水運失常,處以己椒藶黃丸。溫病學以舌診指導治療與用藥的例子不勝枚舉,如《溫熱論》:“舌色絳而上有黏膩似苔非苔者,中夾穢濁之氣,急加芳香逐之”;“舌尖絳獨干,此心火上炎,用導赤散瀉其腑”。《濕熱論》:“濕熱證舌遍體白,口渴,濕滯陽明,宜用辛開,如厚樸草果半夏干菖蒲等味?!?/p>
2.6 運用舌診斷預后
傷寒學與溫病學均有通過舌診判斷疾病預后。傷寒學中,如《傷寒論》:“何謂臟結?答曰:如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小細沉緊,名曰臟結。舌上白胎滑者,難治。”舌上苔白而滑之臟結,為陰寒凝結、陽虛不化,斷其預后為難治。溫病學中,如《溫熱論》:“若舌白如粉而滑,四邊色紫絳者,溫疫病初入募原,未歸胃腑,急急透解,莫待傳入而為險惡之癥。且見此舌者,病必見兇,須要小心?!薄稖責峤浘暋罚骸吧嗌仙⒋陶撸允巧辖篃針O也,當用青布拭冷薄荷水揩之,即去者輕,旋即生者險矣?!?/p>
3.1 傷寒學說與溫病學說舌質方面的差異
《傷寒雜病論》僅兩條關于舌質的論述,《金匱要略》:“邪入于臟,舌即難言,口吐涎”;“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”。溫病學相關著作關于舌質的論述則較為詳盡,如淡紅舌、紅舌、絳舌、紫舌及其燥濕情況等,根據舌質顏色的變化辨識邪入部位的深淺,根據舌的津液情況、舌體之枯脹、伸展之利與不利等判斷疾病的傳變和陰液的存亡。
3.2 傷寒學說與溫病學說舌苔方面的差異
傷寒學之舌苔主要有舌黃、舌上白苔滑、舌上燥、舌上苔滑、舌上白苔幾種,較溫病學之舌苔更簡潔,且傷寒學之舌質舌苔論述混淆。溫病學之舌苔與舌質區(qū)分明確,舌苔以苔的厚薄辨別病的深淺,以苔的潤燥辨別津液的盈虧,以苔的厚濁黏膩分辨痰濕穢濁,以黑苔為危候,焦燥為毒熱熾盛、熱劫真陰??梢?溫病學辨舌的經驗較傷寒學系統(tǒng)且完整[4]。
3.3 傷寒學說與溫病學說舌診差異原因分析
《金匱要略》曰:“不遺形體有衰,病則無由入其腠理?!闭J為傷寒的發(fā)生為人體正氣虛衰在先,病邪乘虛而入而致病,因此傷寒學指導的辨舌以觀陽氣虛實為主,首辨舌質之暗淡及有無齒印。溫病學多認為,溫熱病產生與發(fā)展變化的主要因素為外感溫熱病邪,因此主要圍繞溫熱病邪辨舌,舌質方面首辨是否為紅舌,舌苔方面則辨是否白苔、黃苔、黑苔或膩苔。梁嶸等[5]通過對現(xiàn)存第一部舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》的研究認為,舌診是基于劉完素的火熱論學說而建立的,用于辨別溫熱病的診斷方法。劉友章等[6]認為,傷寒學與溫病學在舌診上差異大的主要原因是兩者辨證體系中認識疾病的方式不同,導致觀察的角度不同。傷寒學在察舌辨證時,凡三陰經病證、五臟病證均重點觀察舌質的形態(tài)和色澤的改變;凡三陽經病證、六腑病證均重點觀察舌苔的變化。而溫病學在觀舌時,只要是非典型的淡白舌,舌色都易被診為紅、干、紅暗、紫暗等。
另外在《傷寒雜病論》的基礎上,后世醫(yī)家對舌診理論加以發(fā)揮應用,使得舌診理論及臨床應用都有了極大的發(fā)展,尤其是明清時期。梁嶸[7]通過對明末清初的三部舌診專著《傷寒觀舌心法》《傷寒舌鑒》《神驗醫(yī)宗舌鏡》進行分析, 發(fā)現(xiàn)在明末清初之際, 占據統(tǒng)治學術地位的傷寒學試圖用六經辨證的框架對舌診進行研究與規(guī)范,但是隨著溫病學的發(fā)展,舌診最終掙脫六經辨證框架的束縛, 成為溫病學衛(wèi)氣營血診斷體系中的重要組成部分。
舌診是中醫(yī)重要的診斷方法之一,感邪之性質和輕重、病位之深淺和傳變、津液之盈虧和臟腑的功能均可通過舌象來判斷,舌診理論從開始的舌質舌苔的混淆論述到明清時期的明確區(qū)分及不斷完善,有了非常重要的發(fā)展變化。傷寒學說與溫病學說對舌診理論的形成、發(fā)展及成熟皆有重大貢獻。傷寒學舌診是溫病學舌診的基礎,溫病學舌診是傷寒學舌診的有力補充與發(fā)展[8]。通過闡述與分析二者的異同點,厘清外感病舌診的源流與發(fā)展,更好地指導臨床察舌辨證的應用。
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R241.25
A
1006-3250(2017)10-1350-03
吳清梅(1988-),女,福建南安人,醫(yī)師,在讀碩士,從事溫病濕熱證治的臨床與研究。
△通訊作者:魯玉輝(1973-),男,湖北鄂州人,教授,醫(yī)學博士,碩士研究生導師,從事濕熱證辨治規(guī)律研究,Tel:13023886821,E-mail:luyuhui2006@163.com。
2017-04-15