1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科教研室，山東 濟(jì)南 250013

從“升降”理論論治甲狀腺功能亢進(jìn)癥

梁舒晴1王福凱1劉美紅1梁棟2*

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科教研室，山東 濟(jì)南 250013

升降失常乃百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)，是人體諸多疾病產(chǎn)生的根源。本文基于升降理論探究甲狀腺功能亢進(jìn)癥，認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)是其總病機(jī)，臟腑升降功能紊亂為基礎(chǔ)，陰陽(yáng)氣血升降失常為關(guān)鍵，故其治法終不離“升降”二字。

升降理論;甲亢;臟腑升降; 陰陽(yáng)氣血升降

甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱甲亢，系西醫(yī)學(xué)病名。中醫(yī)中并無(wú)關(guān)于“甲亢”的記述，且五臟六腑、奇恒之腑中亦未提及“甲狀腺”一詞。古人雖未認(rèn)識(shí)到甲狀腺的存在，但有類似疾病的記載。“癭氣”、“癭瘤”的癥狀與甲亢癥狀相近，故可將甲亢歸于“癭氣”、“癭瘤”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為癭氣的發(fā)病機(jī)制是在情志、飲食、水土及體質(zhì)等因素的影響下，氣滯、血瘀、痰凝結(jié)于頸部，氣血津液運(yùn)化不利，從而引起一系列相應(yīng)的臟腑證候。然而筆者認(rèn)為，甲亢的總病機(jī)應(yīng)屬氣機(jī)升降失調(diào)，作簡(jiǎn)要分析如下，以招展臨床思路。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，甲狀腺最主要的作用是分泌甲狀腺激素，對(duì)生長(zhǎng)、分化、發(fā)育和維持代謝平衡有著深遠(yuǎn)的影響[1]。其從中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)角度來(lái)看，符合陽(yáng)氣溫煦、促進(jìn)、激發(fā)、振奮的特點(diǎn)，故筆者認(rèn)為其性屬陽(yáng)，林蘭[2]認(rèn)為甲狀腺素是人體生長(zhǎng)代謝的基礎(chǔ)，可視為“真火”、“元陽(yáng)”，朱章志[3]亦從“陽(yáng)”立論，認(rèn)為甲亢發(fā)病當(dāng)責(zé)陽(yáng)氣運(yùn)行異常。從藏象學(xué)說(shuō)角度而言，甲狀腺主司甲狀腺激素的疏泄，以影響情志及全身物質(zhì)代謝，故其用似肝。甲狀腺激素分泌過(guò)多，初期表現(xiàn)為精神亢奮、易激易怒、多食消瘦、眼球突出等一派肝陽(yáng)亢勝之象，此為“升太過(guò)”；隨著病情的發(fā)展，陽(yáng)氣亢盛日久，勢(shì)必消灼陰津，則后期表現(xiàn)為怕熱多汗、消瘦乏力、心悸氣短、舌指震顫等心腎陰虛之候，此乃“降不足”。在治療上，升者宜降，降者宜升，然升不可獨(dú)升，降不可純降，應(yīng)升降并用以恢復(fù)整體氣機(jī)順達(dá)。升降得復(fù)，則亢癥得解。

1.1 臟腑升降功能失調(diào) 臟腑以氣化為用，而氣化最主要的運(yùn)動(dòng)形式為升降出入。臟腑氣化功能失常，升降無(wú)序，諸病遂生。如《類經(jīng)·運(yùn)氣類》云:“天地有五運(yùn)之郁，人身有五臟之應(yīng)，郁則結(jié)聚不行，乃致當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化而郁病作矣”。

甲亢的病因復(fù)雜多樣，其中最常見(jiàn)的應(yīng)屬情志失調(diào)。黃淑玲[4]認(rèn)為情志失調(diào)與甲亢密切相關(guān)，黃仰模[5]治療甲亢性腦病時(shí)提出，其發(fā)病的關(guān)鍵是情志因素。王孟英言：“七情之病，必從肝起”，故甲亢的發(fā)生與肝最為密切[6]。《類證治裁·肝氣肝火肝風(fēng)論治》云:“凡上升之氣，自肝而出”。肝屬升發(fā)之臟，升發(fā)太過(guò)為肝陽(yáng)上亢，升發(fā)不及則屬肝郁氣滯。若情緒激怒，怒則氣上，肝風(fēng)肝陽(yáng)升發(fā)太過(guò)，亢盛于上，則可能出現(xiàn)精神亢奮、指舌震顫、眼球突出、頭目脹痛、頭暈?zāi)垦５劝Y；若遇情志抑郁不暢，久則肝氣郁而不疏，升發(fā)之力不足，導(dǎo)致胸悶、脅痛、善太息等?！峨s病源流犀燭》云：“是癭瘤本異癥也，其癥皆隸五臟，其原皆由肝火”?！蹲x醫(yī)隨筆》曰:“肝者，升降發(fā)始之根也”。因肝位于下焦，主升，若肝風(fēng)、肝火上炎，母病及子，挾心火而上擾神明，則易出現(xiàn)興奮、激動(dòng)、煩躁、多言、心悸、指舌震顫等癥；肝生于左，肺藏于右，肝肺之間升降相因，肝升發(fā)太過(guò)，累及于肺，肺之肅降不及，出現(xiàn)肺熱之象；《血證論》述：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”。若肝升降失調(diào)，疏泄失職，則脾胃中焦納化不利，清濁不能正常升降，胃不能降濁則腹脹反酸，脾不能升清則便溏、消瘦；腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，肝火耗傷陰液，損及腎陰，或五臟病久累腎，腎陰腎陽(yáng)失于升降，故甲亢患者多伴有女子月經(jīng)量少或閉經(jīng)不孕，男子陽(yáng)痿等癥。

1.2 陰陽(yáng)氣血升降失調(diào) 《外科正宗·癭瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。路志正[7]認(rèn)為甲狀腺為五臟六腑之氣血津液運(yùn)行上下的通道，也是諸多經(jīng)脈氣血交結(jié)匯聚的重要場(chǎng)所。魏耕樹(shù)等[8]認(rèn)為血瘀是癭瘤的基本病理。張宜默等[9]認(rèn)為氣、痰、瘀、火、虛為癭瘤的主要病機(jī)，氣、痰、瘀三者壅聚頸前是其基本病理。

《類經(jīng)·疾病類》曰：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無(wú)不因氣而生，故百病皆生于氣”?！鹅`樞·平人絕谷篇》曰：“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。甲亢患者肝氣疏泄失司，氣逆于升降，血隨氣升亦隨氣亂，氣血津液不能正常行于其道，或升發(fā)太過(guò)，或降而不及，成痰成瘀積聚于上焦頸部，日久形成有形之“積”，即癭。

《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，煩勞則張,精絕，辟積于夏，使人煎絕”。甲亢患者陽(yáng)氣亢盛于上，陽(yáng)勝則熱，故而有煩熱多汗、體溫升高之象；陽(yáng)亢于上不得下，亢久必耗散陽(yáng)氣，陽(yáng)虛日久損及陰精，甲亢患者后期會(huì)出現(xiàn)消瘦、乏力、怕熱多汗等癥。

機(jī)體臟腑氣血津液均有升降之道，在調(diào)節(jié)升降過(guò)程中，斡旋臟腑氣機(jī)，調(diào)節(jié)氣血升降，正如路志正[10]所述“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤(rùn)燥，納化?！?。如此，升降得復(fù)，亢病乃愈。

2 以升降論治甲亢

《類證治裁·肝氣肝火肝風(fēng)論》曰：“凡肝陽(yáng)有余，必需介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或主酸降，務(wù)清其營(yíng)絡(luò)之熱，則升者伏矣”。其所蘊(yùn)思想不外乎升降。

于志強(qiáng)[11]自創(chuàng)“甲亢煎”，常用藥對(duì)有白芍、烏梅和木瓜，白術(shù)和茯苓，玉竹和麥冬，柴胡和莪術(shù)，鉤藤和桑葉，蒺藜和海浮石，梔子和夏枯草等。細(xì)察其藥，雖皆為治肝之品，但亦不離“升降”之義。白芍、烏梅和木瓜皆味酸，《滇南本草》曰：“酸，收也”、“其可收肝氣逆疼”，“收肝”即是“降肝”，酸瀉肝木，“瀉肝”也是“降肝”；白術(shù)和茯苓，可益氣健脾，燥濕利水，清升濁降，脾胃自復(fù)而肝氣自疏；玉竹、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰，以制肝木之亢；柴胡為疏肝之妙品，其性輕，主疏肝，主升散，而莪術(shù)苦降,入肝，脾，善破氣中之血；肝風(fēng)上擾，雙手震顫，故鉤藤、桑葉平息肝風(fēng)；蒺藜和海浮石，前者平肝，后者清上通下，軟堅(jiān)散潔；梔子、夏枯草味苦性寒，寒清苦降，二者降瀉肝火，又可軟堅(jiān)散結(jié)?？v觀其方，蘊(yùn)含“降肝”、“升肝”、“平肝”之義。

《醫(yī)貫》云：“木中有火，郁甚則火不得舒，……必當(dāng)疏散氣郁為主，木郁則達(dá)之，火郁則發(fā)之是也，其方惟逍遙散外加丹皮，芩連隨手而應(yīng)”。此是謂甲亢肝郁化火證選用丹梔逍遙散。高天舒[12]即是在丹梔逍遙散的基礎(chǔ)上化裁治療甲亢初期低熱。姜良鐸[13]亦是從丹梔逍遙散加減治療心肝火旺之甲亢。

肝氣應(yīng)于春，性喜條達(dá)舒暢，若肝郁升發(fā)不及，治應(yīng)“木郁達(dá)之”。達(dá)者，使氣得以通行謂之達(dá)，即令肝氣升降條達(dá)。路志正[7]治療甲亢肝郁氣滯者多以逍遙散為基礎(chǔ)方。方中柴胡疏肝解郁，為肝經(jīng)引經(jīng)藥；白芍?jǐn)筷幦岣尉徏保咭皇枰粩?，補(bǔ)肝體而助肝用，助肝條達(dá)升降之性,寓升中有降之意；所謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，木郁則土衰，故用白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾以維護(hù)脾胃升降。

脾胃是氣機(jī)升降之樞紐。李東垣善用人參、黃芪，旨在升發(fā)脾胃之氣，取苦寒之芩、連以降陰火而助元?dú)馍仙?，以此?lái)調(diào)節(jié)氣機(jī)升降?！镀⑽刚摗芬嘣疲骸吧w陰火上沖……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是升發(fā)之氣不行，……惟當(dāng)以辛甘溫補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣”。陳勇鳴[14]正是從脾胃論治甲亢，他認(rèn)為癭瘤中消證應(yīng)用甘溫法辨證，可在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上加減。廖世煌[15]在治療肝郁脾虛證時(shí)，亦是以太子參、黃芪、炙甘草等來(lái)增強(qiáng)培補(bǔ)中焦之力。

謝鳴[16]治療甲亢亦重視脾胃功能，常在清降中佐以黨參、白術(shù)、黃芪、甘草及姜、棗等，其法也不離“升降”。脾胃位于中焦，一升一降。脾胃強(qiáng)則能運(yùn)藥力升降，使藥達(dá)病所；元?dú)馔鷦t能調(diào)陰陽(yáng)升降，使機(jī)體復(fù)常。

《局方發(fā)揮》云：“氣為陽(yáng)宜降，血為陰宜升，一升一降，無(wú)有偏勝，是為平人?！睔狻⒀诵胁灰酥?，宜順不宜亂，即所謂“氣血沖和，萬(wàn)病不生”。甲亢患者氣血運(yùn)行失于升降，應(yīng)理氣、化痰、活血以復(fù)其升降。許芝銀[17]認(rèn)為氣機(jī)郁滯，氣、痰、瘀交結(jié)頸前者，應(yīng)選用理氣破瘀化痰藥如郁金、青皮、桃仁、紅花、法半夏、茯苓、陳皮等消癭散結(jié)。李賽美[18]常用玄參、牡蠣、浙貝母、貓爪草、山慈菇等化痰散結(jié)；丹參、莪術(shù)、三七等活血化瘀以增強(qiáng)療效。二者均意在恢復(fù)氣血升降。

朱章志[3]從“陽(yáng)”論治甲亢，認(rèn)為甲亢發(fā)病歸因于陽(yáng)氣運(yùn)行異常，分“陽(yáng)運(yùn)不及”和“陽(yáng)運(yùn)太過(guò)”，治療上以“溫運(yùn)”為總綱，對(duì)于甲亢之“郁”，上出以“溫達(dá)”，調(diào)陽(yáng)氣之左升；對(duì)于甲亢之“浮”，下入以“溫?cái)俊?，重?yáng)氣之右降。亦是從升降論治甲亢。

3 病案實(shí)錄

王某，女，38歲，2017年2月16日初診：訴頸部脹滿不適1月余?；颊哳i前腫大，皮色、皮溫正常，輕微壓痛，偶有吞咽困難，無(wú)飲水嗆咳，近來(lái)常出現(xiàn)心慌乏力，怕熱伴有汗出，夜間鼾眠，晨起后覺(jué)咽中痰多，易咳；平素脾氣急躁，頭暈，口干，情緒抑郁時(shí)胸悶、善太息、頸部不適感明顯；月經(jīng)周期規(guī)律，量可，色暗，有血塊；納差反酸，眠淺易醒。夜尿頻，大便質(zhì)偏稀。舌紅，苔薄黃，脈沉弦細(xì)。專科查體見(jiàn)：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，壓痛，隨吞咽動(dòng)作上下運(yùn)動(dòng)。輔助檢查：2016年9月21日(外院)甲功示：FT3：9.86pmol/L，F(xiàn)T4：24.13pmol/L，TSH:<0.050mIU/L。甲狀腺彩超示:甲狀腺?gòu)浡阅[大。西醫(yī)診斷：甲亢；中醫(yī)診斷：癭氣(肝郁痰凝證)。肝本升發(fā)之臟，患者郁怒傷肝，肝氣不舒。升而太過(guò)則頭暈?zāi)棵?，口干；郁而不升則胸悶脅痛，善太息。木郁乘土，則土失于升降，表現(xiàn)為納差、胸悶反酸。肝脾升降失調(diào)，氣機(jī)逆亂，氣血不能正常升降，聚而成瘀成痰，結(jié)于頸部表現(xiàn)為甲狀腺腫大。知其升降之因，理應(yīng)升降之法，治療上宜疏肝解郁，化痰散結(jié)以恢復(fù)臟腑及氣血升降。

梁棟副主任醫(yī)師擬方：當(dāng)歸9g，熟地18g，玄參12g，浙貝12g，陳皮12g，半夏9g，厚樸9g，蘇葉9g，梔子9g，淡豆豉9g，遠(yuǎn)志9g，石菖蒲15g，桔梗12g，郁金9g，烏賊骨15g，14劑，水煎服，日1劑。梔子、郁金降肝疏肝同施；半夏、厚樸、陳皮化痰，又降胃氣；祛痰之浙貝為降肺之品，《本草綱目拾遺》曰：“解毒利痰，開(kāi)宣肺氣，凡肺家?jiàn)A風(fēng)火有痰者宜此”。伍蘇葉、桔梗、淡豆豉宣發(fā)肺氣，調(diào)肺之升降以助痰化；石菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰安神；解郁化痰的同時(shí)稍加滋補(bǔ)之品，當(dāng)歸、熟地、玄參補(bǔ)血滋陰兼清郁熱，其中當(dāng)歸辛散走竄，又具疏達(dá)肝氣之意，熟地偏下行，滋補(bǔ)肝腎，《本草正義》中述玄參“直走血分，而通血瘀”。研究顯示，玄參在抗血小板聚集[19]及護(hù)肝、抗氧化[20]等方面有較明顯的作用，因而具有活血而消散郁結(jié)的功效。本方疏肝之品雖不多，但宣肺可助肝疏，降胃以助痰化，痰化肝自疏。諸藥共用，升中有降，散中有收。再配以甲巰咪唑片(Merck KGaA,批號(hào)：221719)5mg，日1次。2017年3月20日二診：頸部癥狀明顯緩解,偶有胸悶，納可，眠稍差，大便正常。復(fù)查甲功示:FT3：8.52pmol/L，F(xiàn)T4：20.40pmol/L,TSH：<0.10mIU/L。前方去烏賊骨，加瓜蔞12g，7劑，調(diào)整甲巰咪唑片為2.5mg,繼服。2017年4月26日三診：服藥平妥，前述癥狀明顯緩解，納眠可，二便調(diào)，甲狀腺彩超示：甲狀腺輕度腫大。復(fù)查甲功示:FT3：4.96pmol/L,FT4：16.4pmol/L,TSH：0.130mIU/L。前方繼服14劑，配合口服西藥甲巰咪唑片2.5mg，日1次，囑患者調(diào)情志，平飲食，減少海產(chǎn)品的攝入，定期復(fù)查。后未繼續(xù)隨診。

4 小結(jié)

升降失常為百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)，亦為甲亢的總病機(jī)。甲亢初起多為肝失升降，或肝氣亢逆無(wú)所制而頭暈?zāi)棵?，眼球突出，舌指震顫；或肝氣郁而升發(fā)不足，則胸悶脅痛，善太息。而“肝為五臟之賊”，人體一身之氣有賴于肝氣的升發(fā)、沖和、輸布，隨著病情發(fā)展，肝升降條達(dá)失常引發(fā)其他臟腑升降失調(diào)，繼而表現(xiàn)為相應(yīng)臟腑癥狀。臟腑升降逆亂無(wú)以通行全身氣血，氣血升降失和，不能正常循行其道，聚而成瘀滯、痰濁，凝結(jié)于局部表現(xiàn)為頸部腫大。所以從恢復(fù)氣機(jī)升降、運(yùn)化痰瘀入手是我們治療甲亢的一個(gè)新思路。臟腑升降有序，氣血調(diào)和，五臟安定，亢癥安得生乎？筆者基于升降理論認(rèn)識(shí)甲亢，從升降理論探究甲亢，正如《醫(yī)學(xué)求是》云：“明乎臟腑陰陽(yáng)升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)”。筆者認(rèn)為運(yùn)用升降理論指導(dǎo)治療甲亢，切實(shí)可行，可供臨床參考。

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UsingtheAscending-descendingTheorytoDiscussHyperthyroidism

LIANG Shuqing1WANG Fukai1LIU Meihong1LIANG Dong2*

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250013, China; 2.Surgery Teaching and Research Section, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250013, China

Disturbance of ascending and descending is the platform of impediment,the difference between life and death,and the root of disease. Based on the ascending-descending theory, the disturbance is the total pathogenesis of hyperthyroidism. Disorder in zang-fu’s ascending and descending is the foundation, while the key is ascending and descending of yin and yang,qi and xue.So,the treatment of Hyperthyroidism is dependment on the ascending-descending theory.

Ascending-descending Theory; Hyperthyroidism; Zang-fu’s Ascending and Descending; Ascending and Descending of Yinyang-qixue

R226

A

1007-8517(2017)18-0044-04

2017-07-12 編輯：鄧佳麗)

梁舒晴(1989-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療乳腺及甲狀腺疾病。E-mail:18264112515@163.com

梁棟(1974-)，男，漢族，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療乳腺及甲狀腺疾病。E-mail:ldong74@126.com