劉靜婭，劉 璇，黃富表，楊 絮

作業(yè)治療在腕管綜合征中的應(yīng)用①

劉靜婭，劉 璇，黃富表，楊 絮

作業(yè)治療是腕管綜合征保護(hù)性和矯正性的非手術(shù)措施，通過物理檢查、感覺檢查、功能性使用等方面的評(píng)估，制定作業(yè)治療的目標(biāo)與方案。作業(yè)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行神經(jīng)肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練，幫助患者制作或選擇支具，調(diào)整任務(wù)，減輕可能造成患者病情加重的活動(dòng)，合理利用代償姿勢，調(diào)整設(shè)備及環(huán)境，改造生活及工作中的工具；對(duì)患者進(jìn)行宣教，包括腕管綜合征的病理生理、治療內(nèi)容(保守治療和手術(shù))、姿勢和活動(dòng)性原則等信息，也可將其制成小冊子，鼓勵(lì)患者在家里復(fù)習(xí)。

腕管綜合征；作業(yè)治療；任務(wù)調(diào)整；綜述

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是臨床常見的腕部正中神經(jīng)卡壓性疾病，主要表現(xiàn)為麻木、疼痛、感覺異常，夜間癥狀加重及魚際肌萎縮等。腕管是一個(gè)堅(jiān)硬而狹窄的骨纖維間隙，正中神經(jīng)和9條屈肌肌腱從腕管中穿過。正中神經(jīng)對(duì)壓力十分敏感，隨手勢的變化在腱鞘中滑動(dòng)[1]。CTS癥狀各異，很多癥狀潛伏期可達(dá)數(shù)周甚至更長。

CTS的最初癥狀由動(dòng)作誘發(fā)，無體檢異常。隨病情加重，癥狀間斷出現(xiàn)，輕觸覺減弱；若癥狀出現(xiàn)較頻繁，不加治療可能出現(xiàn)大魚際萎縮，前臂、上肢、肩，甚至頸部都會(huì)出現(xiàn)痛感[2]，延遲治療會(huì)降低生活質(zhì)量，也可能損害長期的總體治療效果，例如延遲手術(shù)已被證明與較差的預(yù)后相關(guān)[3]。CTS發(fā)病率逐年上升，需要大量反復(fù)使用手部小肌肉的工作，如計(jì)算機(jī)操作等會(huì)增加患CTS的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

作業(yè)治療(occupational therapy,OT)是指通過選擇性作業(yè)活動(dòng)治療軀體和精神方面的疾病，目的是使患者在軀體、心理和社會(huì)生活方面最大限度地恢復(fù)功能水平和獨(dú)立性，參與及貢獻(xiàn)社會(huì)[6]。OT通過對(duì)活動(dòng)中涉及的內(nèi)容進(jìn)行作業(yè)分析，發(fā)現(xiàn)可能受CTS癥狀影響或可能加重CTS癥狀的具體任務(wù)；觀察活動(dòng)正在進(jìn)行的環(huán)境，確定風(fēng)險(xiǎn)因素，制定補(bǔ)償策略，在CTS治療中有重要意義。

1 治療目的

OT的目的包括：維持現(xiàn)有功能水平，發(fā)揮殘存功能，減低并發(fā)癥的發(fā)生；提高日常生活活動(dòng)能力；為患者設(shè)計(jì)、制作與日常生活活動(dòng)相關(guān)的各種輔助用具；任務(wù)調(diào)整；提供患者職業(yè)前技能訓(xùn)練，以適應(yīng)工作場所；強(qiáng)化患者的自信心；降低CTS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及減少癥狀的教育。

2 評(píng)估內(nèi)容

2.1 臨床評(píng)估

包括詳細(xì)的病史及社會(huì)史、人口學(xué)資料、發(fā)病的癥狀及性質(zhì)，并觀察大魚際形態(tài)。CTS的主要癥狀為疼痛與正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常，以及后期魚際萎縮造成的手指捏抓力減弱[7]。 2.2特殊評(píng)估

2.2.1 誘發(fā)試驗(yàn)

主要有Tinel征、Phalen試驗(yàn)及正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)。Tinel征敏感性28%～73%，特異性44%～95%；Phalen試驗(yàn)敏感性46%～80%，特異性51%～91%；正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)敏感性4%～79%，特異性25%～96%。

聯(lián)合應(yīng)用一種以上的誘發(fā)試驗(yàn)可提高評(píng)估的敏感性與特異性。如聯(lián)合使用Phalen試驗(yàn)和正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)，可達(dá)敏感性92%，特異性92%[8]。

2.2.2 形態(tài)學(xué)評(píng)估

超聲成像已被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)CTS患者的正中神經(jīng)形態(tài)。部分研究者已經(jīng)評(píng)估了肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練對(duì)正中神經(jīng)形態(tài)學(xué)的影響[9-11]。

其他評(píng)估還包括：①感覺評(píng)估，如單絲檢查、兩點(diǎn)辨別覺檢查、功能性感覺檢查；②關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，主要涉及前臂、腕、手指復(fù)合屈伸等關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，并記錄評(píng)估過程中的疼痛；③肌力測試，如腕關(guān)節(jié)徒手肌力檢查，握力、捏力檢查，記錄評(píng)估過程中的疼痛；④手功能檢查，包括簡易上肢功能評(píng)價(jià)(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)、Jebson手協(xié)調(diào)性檢查等；⑤日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量評(píng)估，如改良Barthel指數(shù)、腕管壓縮測試、波士頓腕管問卷(Boston Carpal Tunnel Questionnaire,BCTQ)、癥狀嚴(yán)重度和功能狀態(tài)檢查等；⑥職業(yè)評(píng)估，如BTE PrimusRS康復(fù)評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)等。

3 治療方案

OT為CTS提供保護(hù)性及矯正性的非手術(shù)措施，提高個(gè)人的身體能力，調(diào)整他們從事的活動(dòng)，使之適應(yīng)環(huán)境，并鼓勵(lì)患者積極參與自我保健、休閑和工作。OT越來越多地應(yīng)用于預(yù)防疾病和損傷、預(yù)防繼發(fā)性病癥、促進(jìn)慢性病患者福利、減少衛(wèi)生保健差距、促進(jìn)健康生活方式等領(lǐng)域[12]。

OT的一個(gè)主要概念是作業(yè)表現(xiàn)(occupational performance)。在考慮作業(yè)表現(xiàn)時(shí)，治療師必須考慮構(gòu)成總體表現(xiàn)的許多因素。參考框架是對(duì)形成概念及實(shí)踐的知識(shí)、研究及理論的整理性結(jié)構(gòu)[13]，由美國Christiansen和Baum開發(fā)的“人-環(huán)境-作業(yè)表現(xiàn)”(Person-Environment-Occupation-Performance, PEOP)框架[14]經(jīng)常被應(yīng)用。PEOP強(qiáng)調(diào)個(gè)人作業(yè)滿意度的重要性，擴(kuò)大了OT的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了整體化的個(gè)人受益[15]。PEOP基于四個(gè)要素描述個(gè)人的表現(xiàn)：環(huán)境、人、表現(xiàn)、作業(yè)[16]。在個(gè)人層面上，治療師可以提供對(duì)患者身體癥狀治療及管理的教育或直接干預(yù)；在環(huán)境、作業(yè)及表現(xiàn)層面，治療師指導(dǎo)患者更輕松地完成任務(wù)，或幫助患者調(diào)整任務(wù)，包括調(diào)整患者所使用的設(shè)備和工具。

CTS患者被推薦的非手術(shù)治療包括神經(jīng)和肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練、使用支具和活動(dòng)修改[17-18]。

3.1 神經(jīng)和肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練

神經(jīng)和肌腱的滑動(dòng)訓(xùn)練已被證明對(duì)癥狀有積極影響[19]。并能減少CTS患者的神經(jīng)內(nèi)膜水腫[20]。通過超聲可見正中神經(jīng)在肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練的5個(gè)姿勢下的形態(tài)學(xué)變化[21]。

3.2 相關(guān)教育

提供降低CTS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和減少癥狀的教育，是康復(fù)預(yù)防的一部分，也是OT的一項(xiàng)重要任務(wù)。治療師需要對(duì)患者進(jìn)行宣教20～30 min，包括治療方案介紹(保守治療和手術(shù)治療)、姿勢和活動(dòng)的安全性原則等。這些信息也可制成印刷冊，鼓勵(lì)患者在家庭中復(fù)習(xí)[22]。

3.3 支具的使用

OT經(jīng)常使用腕帶等支具進(jìn)行治療，成本低且出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低。治療師可根據(jù)患者的手、腕和前臂情況，用熱可塑材料制作支具。使用支具的目的是固定手腕，以減少腕管壓力[23]。限制手腕運(yùn)動(dòng)消除了腕管中的重復(fù)運(yùn)動(dòng)和張力過載，使肌腱鞘有機(jī)會(huì)愈合，減少腫脹，減少對(duì)正中神經(jīng)的壓力。支具還能將手腕保持在一定的角度，減少手腕屈曲或背伸，防止手指屈曲到某個(gè)角度引起腕管內(nèi)壓力增大[24]。

Bruke等[25]將CTS患者分為腕中立位和腕背伸20°兩組，使用Wick導(dǎo)管測壓技術(shù)測量腕關(guān)節(jié)在兩種角度下腕管壓力(carpal tunnel pressure,CTP)，結(jié)果腕關(guān)節(jié)中立位腕管壓力顯著低于腕關(guān)節(jié)伸展20°。Muller等[26]發(fā)現(xiàn)，在加重活動(dòng)期間佩戴支具，可以減輕CTS的癥狀(麻木、疼痛和刺痛)。CTS癥狀的減少可以改善整體作業(yè)活動(dòng)能力[22]。

Buker等發(fā)現(xiàn)，CTS患者佩戴支具2周與2個(gè)月后，其癥狀緩解程度并無明顯差異。提示如果CTS患者癥狀緩解程度不滿意，支具使用時(shí)間一般不超過2周；即使癥狀改善，也應(yīng)盡量不超過2周，因?yàn)殚L時(shí)間制動(dòng)會(huì)影響手功能[27]。但也有研究建議[20]，為減輕癥狀，患者可在夜間佩戴支具。

近年來，肌內(nèi)效貼也被廣泛應(yīng)用于CTS患者的治療中。有研究表明，肌內(nèi)效貼的益處在于貼布的張力，可以通過皮膚作用于筋膜組織，增加筋膜等軟組織與炎癥或疼痛處之間的組織間隙；提供感覺刺激；協(xié)助或限制活動(dòng)；有助于清除淋巴滲出液[28]。從理論上說可以恢復(fù)正確的肌肉功能，恢復(fù)組織間隙，糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位，提供即時(shí)的感覺反饋[29]。

3.4 設(shè)備和工具的調(diào)整

治療師需要引入改良的設(shè)備和適應(yīng)性輔助設(shè)備(自助具)，以便CTS患者實(shí)現(xiàn)日常生活活動(dòng)自理及良好的作業(yè)表現(xiàn)。改良的設(shè)備和工具可以調(diào)整身體姿勢、校正手的姿勢(如使手腕保持在中立位)，并減少完成動(dòng)作所需的握力。

杜比實(shí)驗(yàn)室推出對(duì)握力要求較低的工具，可以將力分散分布在手的較大表面積上，并通過不撞擊手掌正中神經(jīng)區(qū)域特殊形狀的手柄來校正手的姿勢。這些工具旨在減少累積創(chuàng)傷性疾病如CTS的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素[30]。

日常生活中的用具也可進(jìn)行調(diào)整。如使用帶彈簧的筷子可減少進(jìn)食中的用力，選擇省力的剪刀以及輕便的炊具可幫助患者在備餐時(shí)減輕腕部疼痛，避免加劇CTS癥狀。

適應(yīng)性自助具使CTS患者易于參與他們選擇的活動(dòng)。如可以通過增加把手的直徑，使抓握物體需要更少的抓握力。CTS患者可能在書寫中因疼痛或無力，難以抓住筆桿；利用海綿或熱可塑材料加粗筆桿，可幫助患者完成書寫任務(wù)。治療師可以幫助患者選購自助具，也可以利用制作矯形器剩下的材料或生活中的常見用品進(jìn)行改造。

長期使用劇烈振動(dòng)的機(jī)械工具會(huì)對(duì)工人手部的血管、神經(jīng)肌肉造成損害[31]，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致CTS。通過引入具有較低振動(dòng)水平的新工具以及防振手套，可以減少CTS的特定風(fēng)險(xiǎn)因素[32]。

3.5 環(huán)境調(diào)整

OT在環(huán)境調(diào)整方面的應(yīng)用，表現(xiàn)在社會(huì)環(huán)境的調(diào)整以及物理環(huán)境的調(diào)整。

在社會(huì)環(huán)境方面，保險(xiǎn)制度、價(jià)值觀、倫理及人際關(guān)系處理均能影響CTS進(jìn)程。如女性在工作之余仍要負(fù)擔(dān)繁重的家務(wù)勞動(dòng)，使力量集中于腕關(guān)節(jié)，造成慢性累積性損傷[33]。因此，提供完備的康復(fù)評(píng)估及病程記錄，為保險(xiǎn)制度的完善提供幫助，安全宣教，都是OT社會(huì)環(huán)境調(diào)整的工作內(nèi)容。

在物理環(huán)境方面，通過調(diào)整工位設(shè)備(如書桌、椅子、顯示器和鍵盤)，實(shí)現(xiàn)手腕和前臂的理想位置，可以幫助緩解CTS癥狀，防止進(jìn)一步的損傷和病變[34]。但也有文獻(xiàn)提示，工作場所的人體工學(xué)評(píng)估、設(shè)備和/或人體工學(xué)定位似乎沒有提供任何益處[35-36]。此外，肌肉在溫暖環(huán)境下不易受傷。在寒冷環(huán)境中，為降低CTS風(fēng)險(xiǎn)，需要保持雙手溫暖，必要時(shí)可帶無指手套[37]。

生活環(huán)境的改造，可以通過調(diào)整家具或設(shè)備來完成。

3.6 任務(wù)調(diào)整

OT對(duì)活動(dòng)進(jìn)行分析，以確定可能需要改變的內(nèi)容。根據(jù)山根作業(yè)分析方法，可以充分了解任務(wù)，并與患者協(xié)商或討論替代的解決方法。針對(duì)CTS患者的作業(yè)分析，感覺及運(yùn)動(dòng)能力中的肢體位置、重復(fù)性活動(dòng)、相關(guān)肌肉肌力等內(nèi)容均是重點(diǎn)。在修改任務(wù)時(shí)，也要針對(duì)這些項(xiàng)目的分析結(jié)果，重點(diǎn)處理。如可增加工作的多樣性、限制重復(fù)性運(yùn)動(dòng)，以避免加劇CTS[34]。文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，增加工作間隙休息、改善身體姿勢、減少腕背伸，可以降低計(jì)算機(jī)操作工作期間的肌肉骨骼不適[38]。因此通過限制重復(fù)性任務(wù)和減少工作時(shí)間、對(duì)任務(wù)進(jìn)行調(diào)整，可使CTS患者繼續(xù)當(dāng)前的工作，減少病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

CTS是一種常見的綜合征，夜間的疼痛與感覺異常是常見癥狀。隨著人口老齡化與人口結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性增加、財(cái)政資源限制、慢性因素驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療需求日益增加，公共衛(wèi)生服務(wù)的效率與管理能力面臨很大挑戰(zhàn)[39]。目前CTS的診斷和治療雖日趨完善，但人們對(duì)CTS的知曉率和就診率卻較低，來就診的患者往往已經(jīng)處于疾病的中重度階段[33]。完整的保險(xiǎn)制度可為CTS患者就診提供良好支持。CTS手術(shù)在公共衛(wèi)生系統(tǒng)中優(yōu)先級(jí)較低[40]，有些患者的癥狀在未采取任何干預(yù)的情況下可自行緩解[41]。與非手術(shù)治療相比，支持手術(shù)的證據(jù)更多[42]。有些國家，如美國，專業(yè)協(xié)會(huì)認(rèn)可的指南建議對(duì)輕度或中度CTS癥狀的患者進(jìn)行非手術(shù)干預(yù)；對(duì)重度、有長期癥狀或保守治療失敗的患者建議手術(shù)[43-44]。

OT作為非手術(shù)治療的一種治療手段尤為重要。在評(píng)估方面，通過物理檢查，感覺、力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者的主要問題；利用作業(yè)分析，全面了解作業(yè)活動(dòng)，確定治療方案，改善患者功能。在治療方面，治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行神經(jīng)肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練，幫助患者制作或選擇支具，調(diào)整任務(wù)，減輕可能造成患者病情加重的活動(dòng)，合理利用代償姿勢，調(diào)整設(shè)備及環(huán)境，改造生活及工作中的工具，對(duì)患者進(jìn)行宣教，使患者了解疾病癥狀及預(yù)防措施，以改善CTS患者的身體癥狀，避免病情加重，提高活動(dòng)能力及社會(huì)參與能力。

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Occupational Therapy for Carpal Tunnel Syndrome(review)

LIU Jing-ya,LIU Xuan,HUANG Fu-biao,YANG Xu
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

LIU Jing-ya.E-mail:jealousy313@163.com

Occupational therapy provides protective and corrective non-surgical measures for carpal tunnel syndrome.The information gained from the assessment process can help the occupational therapists determine the targets and treatment options,including the nerve-gliding exercises,tendon-gliding exercises,production or select splints,modification of tasks resulting in patients with exacerbations, modification of equipment and environment,transformation of daily necessities.The education would cover the pathophysiology of carpal tunnel syndrome,treatment options(conservative management and surgery),posture and activity modification principles.This information can also be provided in the form of an education booklet which participants will be encouraged to review at home.

carpal tunnel syndrome;occupational therapy;modification of task;review

R686

A

1006-9771(2017)05-0563-04

2016-12-17

2017-02-23)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.015

[本文著錄格式]劉靜婭，劉璇，黃富表，等.作業(yè)治療在腕管綜合征中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(5):563-566.

CITED AS:Liu JY,Liu X,Huang FB,et al.Occupational therapy for carpal tunnel syndrome(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(5):563-566.

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡介：劉靜婭(1985-)，女，北京市人，主管治療師，主要研究方向：腕管綜合征、手外傷、腦血管病的作業(yè)治療。E-mail:jealousy313@163.com。