汪亞男，徐娟蘭，宋紅玲，郭瑜潔

運動療法在衰弱綜合征患者中的應用現(xiàn)狀①

汪亞男1，徐娟蘭1，宋紅玲2，郭瑜潔1

本文介紹衰弱綜合征的概念和患病率，以及運動療法的概念和作用機制。運動療法應用于衰弱綜合征有多種模式，臨床報道了多項運動處方。

衰弱綜合征；運動療法；老年；綜述

人口老齡化在不斷加速，預測到2025年我國老年人口將達到3億[1]。老年人中普遍存在認知障礙、活動障礙、抑郁、跌倒、衰弱等老年綜合征。隨著老齡相關疾病研究的深入，衰弱綜合征(frailty)已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學研究的熱點話題之一，它嚴重影響老年人整體健康和預后，給公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健和家庭護理帶來巨大挑戰(zhàn)[2-3]。國外研究表明[4]，運動療法是目前預防和治療衰弱綜合征的首選方案。

1 衰弱綜合征的概念和患病率

1.1 概念

早在20世紀60年代末，O'Brien等[5]首次描述了衰弱綜合征的特征，即對不良事件過度或不恰當?shù)姆磻Ｔ?978年美國老年聯(lián)邦會議上，衰弱綜合征被正式提出，用以描述存在累積性的多種健康問題[6]。Fried等[7]從軀體層面定義衰弱綜合征為多個系統(tǒng)生理功能的進行性下降，并在2001年對衰弱綜合征從5個方面(不明原因的體質(zhì)量下降、運動減慢、肌力減退、軀體活動降低、自訴疲勞感)進行了表型定義，引起老年專業(yè)領域的關注。美國老年會議于2004年提出，衰弱綜合征是指老年人因生理儲備下降而出現(xiàn)抗應激能力減退的“非特異性狀態(tài)”，涉及多系統(tǒng)生理學變化[8]。Rockwood等[9]將衰弱綜合征定義為由多種因素導致的老年人一項或多項功能領域受損，這些功能領域包括心理、軀體、功能、社會等多個方面。2010年，Gobbens等[10]提出，衰弱綜合征是一個動態(tài)過程，影響單一或多個功能已經(jīng)下降的個體，受到一系列變量(軀體、心理、生理、社會等)的影響，并隨之增加不良結局發(fā)生的風險。

1.2 患病率

由于研究者采用的定義、選擇的測量方法不同，研究對象的國家、種族、地區(qū)等差異，其患病率報道也不一。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[11-13]，65歲以上老年人口中，衰弱綜合征的患病率為9.2%～54.2%。衰弱綜合征的患病率隨著年齡增長而增加，85歲以上老年人患病率達25%～50%，女性患病率(30%～48%)顯著高于男性(21%～35%)[14-15]。國內(nèi)奚興等[16]通過衰弱表型評估法對北京社區(qū)683例60歲以上老年人進行衰弱綜合征的篩查，衰弱綜合征的檢出率為11.1%，衰弱前期患病率為45.7%。

既往研究發(fā)現(xiàn)[17-22]，患有慢性疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、慢性腎功能衰竭等)的老年人，衰弱綜合征的患病率達7%～82.4%?？赡艿脑虬ǎ孩匐S著年齡的增長、慢性病的進展，由于胰島素分泌相對或絕對不足、炎癥因子刺激(如白細胞、C反應蛋白、白細胞介素等)、營養(yǎng)攝入減少等因素引起肌蛋白合成與分解代謝動態(tài)平衡失調(diào)，阻礙肌蛋白合成，出現(xiàn)肌力、骨骼肌質(zhì)量和機體功能下降，逐步促進衰弱綜合征的發(fā)生[23-26]；②部分慢性疾病與衰弱綜合征相互作用，形成惡性循環(huán)，加速健康惡化，增加不良事件發(fā)生風險，降低生活質(zhì)量[23-25]。

2 運動療法的概念和作用機制

2.1 概念

運動療法是一種以運動學、生物力學和神經(jīng)發(fā)育學為基礎，以作用力和反作用力為主要原理，采用“運動”這一機械的物理因子對患者進行有目的、有規(guī)律、持久的治療方法[27]。治療過程中主要利用器械、徒手或患者自身力量進行軀干和四肢訓練，包括關節(jié)功能訓練、有氧訓練、肌力訓練、平衡訓練等。通過某些運動方式(主動或被動運動等)，使患者獲得全身或局部的運動功能，恢復感知覺，達到改善軀體、生理和心理功能障礙的目的。

2.2 作用機制

由于老年人機體增齡性功能衰退、多病共存，常并發(fā)炎癥狀態(tài)；炎癥細胞因子促進骨骼肌分解代謝，抑制肌蛋白合成，降低骨骼肌量和肌力，進而導致活動能力減退甚至殘疾[28]。運動療法能夠通過增加骨骼肌生長因子mRNA，抑制炎癥細胞因子活動[29]，提高混合肌蛋白基礎合成率，促進肌蛋白合成，提高骨骼肌量和肌力[30]，最終提高患者骨骼肌功能和活動能力。

3 衰弱綜合征患者運動療法的開展

3.1 運動模式

目前，國外學者[31-32]推薦的衰弱綜合征患者的運動模式主要有單純依靠運動干預的“居家鍛煉(Home-Based Older people's Exercise,HOPE)模式”和以運動干預為主，結合營養(yǎng)、心理干預的“運動衰弱干預試驗(Frailty Intervention Trial,FIT)”。

早在1998年，許多研究者就提倡衰弱綜合征患者應在家庭中進行早期鍛煉，可以有效預防和緩解衰弱癥狀，減少臨床負性事件的發(fā)生。但2012年一項系統(tǒng)評價指出[33]，傳統(tǒng)的居家運動可能會減緩衰弱綜合征患者殘疾的進程，但不能提高其生活質(zhì)量和生存率。Clegg等[31]提出，衰弱綜合征患者的居家運動不應是個人的居家隨意運動，而應是一種有計劃、有監(jiān)督的干預方式，因此在社會-認知-行為改變模式理論框架的基礎上建立了HOPE模式。該模式以提高衰弱綜合征患者的移動能力和降低殘疾發(fā)生率為目的，由社區(qū)經(jīng)驗豐富的治療師參照美國大學運動醫(yī)學院和美國心臟協(xié)會的運動指南制定運動方案，通過每周上門或電話隨訪，對患者的運動能力進行評估，循序漸進地增加運動強度。鍛煉周期為12周，每周5 d，每天3次，每次運動15 min以內(nèi)。HOPE模式包括有氧運動、抗阻運動、平衡訓練和柔韌性訓練四種運動類型，根據(jù)患者計時起立-行走測試(Time Up-and-Go test,TUGT)得分和運動目的，選擇不同的運動方式。Barber等[34]對84例衰弱綜合征患者開展的一項臨床隨機對照試驗，證實HOPE模式可以提高衰弱綜合征患者的運動能力，TUGT得分優(yōu)于對照組。

HOPE所提倡的運動方式簡單、易學，通過自身力量進行鍛煉，無需專業(yè)人員指導，適合老年患者在家中應用。但該方案對治療衰弱綜合征的有效性還有待進一步驗證。

FIT是Fairhall等[32]學者在2008年提出的，由多學科(如營養(yǎng)師、理療師、老年學專家、心理治療師、護士等)合作，根據(jù)衰弱表型給患者制定以運動干預為主，結合營養(yǎng)、心理干預的個性化干預模式。該模式需要團隊合作，每周對患者的干預效果進行評估，及時調(diào)整治療方案。FIT一般包括48周營養(yǎng)支持、運動訓煉(有氧運動、抗阻運動和平衡訓練)和心理咨詢?nèi)N干預措施；其中，運動訓練需每周進行3～5次，訓練時間依患者具體情況而定。已有研究表明[35-36]，F(xiàn)IT模式不僅使老年人衰弱綜合征的患病率降低，而且鍛煉的效果可一直持續(xù)到治療結束后24周。一項隨訪研究表明[37]，衰弱綜合征患者在結束FIT治療12周后，試驗組殘疾發(fā)生率和生存率優(yōu)于對照組。

衰弱綜合征受多種因素影響。FIT依據(jù)患者衰弱表型特征，提供個性化、全面的治療方案，更利于提高活動能力，緩解衰弱癥狀，提高生活質(zhì)量，尤其在衰弱綜合征的“窗口期”進行干預，可以有效逆轉衰弱[38-39]，已得到國外學者廣泛認可。

3.2 運動處方

運動處方基于運動類型、運動強度、運動頻率、運動持續(xù)時間和個體的基礎體力耐受情況而制定，并且根據(jù)患者的狀態(tài)隨時調(diào)整，以達到最好的運動效果。

3.2.1 運動類型

3.2.1.1 抗阻運動

抗阻運動主要通過啞鈴、杠鈴、彈力帶等對上肢和下肢進行訓練，增加肌肉質(zhì)量，提高肌力，延緩骨質(zhì)和骨密度流失。但啞鈴、杠鈴的訓練著重上肢，重量需根據(jù)身體狀況進行選擇，使用不當易造成肌肉損傷。彈力帶不僅操作簡單、安全性好，而且攜帶方便、易操控，上下肢可同時訓練，尤其適合老年人進行力量訓練，廣泛應用于臨床實踐中[40-42]。

3.2.1.2 有氧運動

有氧運動的具體形式有爬樓梯、慢跑、步行等。步行是老年人首選運動方式，安全、簡單、鍛煉強度容易控制。研究表明[43-44]，簡單的步行鍛煉不僅對衰弱癥狀產(chǎn)生積極的影響，還可以改善認知功能，愉悅身心。

3.2.1.3 平衡訓練

該訓練方式主要包括直線行走、閉眼單足站立、雙足提起腳尖維持站立等，方法簡單、易學，但對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變而導致平衡能力差的老年人而言難度較大，存在一定危險，易發(fā)生跌倒，訓練過程中需家屬或醫(yī)護人員陪伴。

3.2.1.4 柔韌性訓練

太極拳和瑜伽是最常見的柔韌性訓練方法。太極拳是一種動作緩慢的運動方式，強度、力度、節(jié)奏、時間都可以由練習者自己調(diào)控，但不適用于運動功能障礙者(如腦卒中、帕金森病等)。簡單的瑜伽動作(如坐姿類動作、扭轉類動作、平衡類動作等)可以養(yǎng)心神、壯筋骨，改善平衡能力，但不能提高肌力；復雜的動作雖然能夠提高患者的骨骼肌力量，增加關節(jié)協(xié)調(diào)性，但難度大，對訓練者要求高，需要專業(yè)人員指導，不適合在老年患者中應用。

3.2.2 運動強度

運動強度可通過心率、最大耗氧量(maximal oxygen consumption,VO2max)、最大負荷重量(one-repetition maximum,1RM)或Borg主觀用力程度分級量表(Rating of Perceived Exertion, RPE)進行監(jiān)測。

老年人運動最佳心率為170-年齡(/min)。研究證實[44]，步行時心率為最大心率的70%～75%可提高患者舒適度。

VO2max由運動試驗得出，可根據(jù)VO2max的百分比將運動強度分為低、中、高3個類別，反應訓練水平的高低。VO2max提高預示衰弱癥狀改善，反之亦然[38]。

1RM用以描述抗阻運動的強度。一項系統(tǒng)評價表明[45]，從低強度(20%～30%1RM)到高強度(＞80%1RM)循序漸進地增加運動強度，能夠更好地提高患者的耐力、肌力和功能狀態(tài)。

RPE利用主觀感覺反應身體負荷強度。量表對運動強度的自我感覺分為6～20，共15個級別，依次代表“十分輕松”到“十分吃力”。衰弱綜合征患者的運動強度多采用12～14[46]，即“有點吃力”到“吃力”。研究表明[47-48]，與低強度運動相比，中高強度運動能使患者獲益更多。

VO2max和1RM的計算較復雜，不適用于老年人的常規(guī)監(jiān)測。PRE通過患者的主觀感覺評估運動強度，易受個人主觀因素的影響。心率監(jiān)測簡單、易實施，利于老年人在運動過程中自我監(jiān)測，但在臨床工作中需要注意，有些藥物能夠導致老年患者心率變化，應進行相應調(diào)整。

3.2.3 運動頻率和持續(xù)時間

運動的頻率和持續(xù)時間可參照衰弱程度，患者的年齡、性別和身體狀況等因素制定。多項研究提示[49-50]，衰弱綜合征患者的運動周期為3～18個月，最佳運動頻率為每周2～3次，運動持續(xù)時間為每次45～60 min。過低或過量的運動頻率都會影響治療效果。運動量過低不能達到預期治療效果，運動量過大會導致老年人過度疲勞甚至二次損傷，降低患者參與的積極性和依從性。另有研究發(fā)現(xiàn)[51]，老年女性患者肌肉蛋白合成速度較男性慢，肌肉質(zhì)量較低，提示老年女性需要增加運動頻率、延長運動時間，以達到相同的合成代謝反應。

3.2.4 運動原則

根據(jù)多篇系統(tǒng)評價得出結論[45,52-54]，衰弱綜合征患者每周定期抗阻運動2～3次，每次3組，每組重復8～12次，每次至少持續(xù)45 min，運動強度由20%～30%1RM逐漸增加至80%1RM。有氧運動以步行為主，每周150 min，行走時間從5～10 min開始，循序漸進延長至15～30 min，心率為最大心率的70%～75%，RPE評分12～14為宜。以有氧和抗阻運動為主，平衡和柔韌性訓練為輔，可使其體能、肌力、衰弱和生活質(zhì)量得到改善。

大量研究表明[55-57]，與使用單一運動類型相比，多種鍛煉方式更有益于改善機體功能，增強肌力，提高運動能力，減緩衰弱癥狀。多種鍛煉方式指將有氧運動、抗阻運動、平衡和柔韌性訓練四種運動類型合理地應用在衰弱綜合征患者的運動過程中。Thou等[52]在一項系統(tǒng)評價中指出，在納入的47個衰弱綜合征患者運動干預中，24個研究采用多種鍛煉方式，研究均證實該鍛煉方式更能夠有效防止肌肉流失和減退、提高骨骼肌力量、增加關節(jié)活動度和移動性，改善衰弱綜合征患者的步速和平衡能力，減少跌倒次數(shù)，提高患者應對應激事件的能力。

3.3 運動風險

回顧文獻發(fā)現(xiàn)[32,39,47-48]，衰弱綜合征患者在運動過程中，常見的不適癥狀包括疼痛、骨骼肌癥狀、跌倒等，但發(fā)生率較低，通過調(diào)整運動方案、藥物治療即可緩解。一項關于運動風險的系統(tǒng)評價指出[58]，在納入的62個研究中，尚未有研究報道死亡、再次住院和心血管事件的發(fā)生。運動的安全性依賴于在實施運動療法之前的評估(包括患者的運動能力、環(huán)境、天氣等因素)和專業(yè)的醫(yī)務人員指導，循序漸進、量力而行，出現(xiàn)任何不適癥狀應立即停止運動，及時就醫(yī)。

3.4 運動注意事項

準備活動和放松訓練是正式運動前必不可少的身體練習。衰弱綜合征患者在運動過程中應進行10～15 min的準備活動以及放松訓練，可以提高運動水平，防止肌肉損傷[39,59]。在進行抗阻運動時，衰弱綜合征患者應掌握正確的呼吸要領，即用力時呼氣，放松時吸氣，任何時間都不可屏氣，以防傷害事故發(fā)生[60]。由于衰弱綜合征患者常并發(fā)慢性疾病，因此要根據(jù)慢性疾病特征、運動指南，制定合理的運動方案，從而達到最佳的鍛煉效果[61]。

4 總結和展望

運動療法是一種可靠的治療方法，不僅可以提高衰弱綜合征患者骨骼肌質(zhì)量、肌力、運動能力和生活質(zhì)量，而且無創(chuàng)、經(jīng)濟、便捷，在國外衰弱綜合征患者中的應用效果已得到證實，值得我國學者借鑒。

我國有關衰弱綜合征的研究才剛剛起步，缺乏早期采取干預措施預防衰弱綜合征的意識。應該提高對衰弱綜合征的認識，在衰弱早期階段實施運動干預，以期有效逆轉衰弱，減少臨床不良事件的發(fā)生。

鑒于體質(zhì)差異，我國學者應積極探索適合我國衰弱綜合征患者的運動療法處方，并借鑒國外跨學科團隊指導的運動模式，爭取把運動療法落實到患者的常規(guī)醫(yī)療和護理工作中，使患者獲益。

由于患者的年齡、性別、身體狀況、衰弱程度等存在差異，在實施運動療法前，需對患者進行全面評估，根據(jù)其自身特點提供個性化的運動干預方式。

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Advance of Exercise Therapy for Frailty(review)

WANG Ya-nan1,XU Juan-lan1,SONG Hong-ling2,GUO Yu-jie1
1.School of Nursing,Nantong University,Nantong,Jingsu 226000,China;2.Department of Geriatric Rehabilitation,FirstAffiliated Hospital of Nantong University,Nantong,Jiangsu 226000,China

SONG Hong-ling.E-mail:jsyjsong@sina.com

This paper introduced the concept and prevalence of frailty,as well as the concept and mechanism of exercise therapy.For the frailty,there were various modes of exercise therapy,and several exercise prescriptions were reported.

frailty;exercise therapy;old;review

R592

A

1006-9771(2017)05-0558-05

2016-12-12

2017-02-04)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.014

[本文著錄格式]汪亞男，徐娟蘭，宋紅玲，等.運動療法在衰弱綜合征患者中的應用現(xiàn)狀[J].中國康復理論與實踐,2017,23 (5):558-562.

CITED AS:Wang YN,Xu JL,Song HL,et al.Advance of exercise therapy for frailty(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2017,23(5):558-562.

國家社會科學基金項目(No.15BSH124)。

1.南通大學護理學院，江蘇南通市226000；2.南通大學第一附屬醫(yī)院分院(老年康復醫(yī)院)，江蘇南通市226000。作者簡介：汪亞男(1993-)，女，漢族，江蘇淮安市人，碩士研究生，主要研究方向：老年慢性疾病健康管理。通訊作者：宋紅玲，女，碩士，主任護師，碩士研究生導師，主要研究方向：老年慢性疾病健康管理。E-mail:jsyjsong@sina.com。