王明燕 李泉紅 彭 偉

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；

?

從臨床案例分析中醫(yī)補(bǔ)法的靈活應(yīng)用

王明燕1李泉紅2△彭 偉2*

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；

臨床以“虛則補(bǔ)之”為施治則的應(yīng)用頗多，但在治療過程中往往也會出現(xiàn)“補(bǔ)不達(dá)效”，甚至應(yīng)用補(bǔ)益劑之后病情加重的情況。筆者以臨床案例為引，分析討論上述情況出現(xiàn)的原因，以及在應(yīng)用補(bǔ)益劑過程中應(yīng)該注意的問題和方法。

補(bǔ)法；病機(jī)；虛實(shí)關(guān)系；辨證施治

《中醫(yī)大辭典》:“補(bǔ)法，八法之一。補(bǔ)養(yǎng)人體氣血陰陽不足，治療各種虛證的方法。[1]”補(bǔ)法在臨床上能用于病因不同、表現(xiàn)各異的多種雜病中，“虛證”的界定可以不受現(xiàn)有疾病分類體系的限制，因而中醫(yī)辨證為“虛”的情況, 原則上皆可應(yīng)用補(bǔ)法治之，這也體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢。但筆者在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，“本虛”之證亦有其動態(tài)變化性，因而在病程的不同階段，必須靈活應(yīng)用補(bǔ)法。

1 案例舉隅

患者程某某，男，70歲，既往有前壁心梗史6年，二尖瓣反流病史5年，高血壓、冠心病病史5年，3年前曾于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院就診，時(shí)有心前區(qū)隱痛，短時(shí)可自行緩解，胸悶、氣短，活動加重，動輒喘促，無頭痛、頭暈，脈細(xì)、弱，入院后診斷為左束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)用活血化瘀、改善循環(huán)等藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。2017年3月12日來門診就診，時(shí)覺胸悶不舒，乏力，納呆，無口干、口苦，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈沉、澀。李泉紅醫(yī)師給予滌痰湯方加減，藥用：陳皮12g，法半夏12g，茯苓15g，茯神15g，黨參15g，膽南星9g，竹茹15g，黃芪18g，當(dāng)歸9g，遠(yuǎn)志9g，木香9g，龍眼肉9g，干姜6g，蒼術(shù)12g，姜厚樸6g，酸棗仁30g，九節(jié)菖蒲9g，龍齒9g，甘草3g。水煎服，日1劑，共7劑。2017年3月28日隨訪，詢問患者病情，患者自述服第1劑藥時(shí)藥甜難以下咽，全部傾倒之，后6劑均未服用。曾服西藥治療(具體未知)，效果不明顯。其妻平素偶爾于藥店購買開胸順氣丸服用，因患者自覺癥狀較重難以忍受，故予之，服3袋(6g/袋)后癥狀緩解大半，后繼續(xù)服用1盒，胸悶及納呆癥消，乏力，眠差，苔仍略黃厚脈沉、緩。

2 按語

余查看其所購開胸順氣丸，組成為檳榔、枳實(shí)(麥炒)、山楂片、木香、烏藥、厚樸(制)、甘草、大黃(制)等。功能：開胸順氣，消食導(dǎo)滯。用于腹部脹滿、消化不良、嘔吐惡心、停食蓄水、紅白痢疾。并指出老年體弱者慎用。其方組成雖不可全知，但與《中國藥典》所載開胸順氣丸相似，均以攻伐藥物為主，幾乎無補(bǔ)益藥物?？紤]到患者年老體弱且病已久矣，初入院時(shí)有明顯“體虛”癥狀，故未用峻烈攻伐之品，而略加補(bǔ)益之藥?；颊咛衲仯貝?，予滌痰湯加減理應(yīng)方證相應(yīng)，而患者覺藥甜難下，反觀原方中藥物組成，僅有龍眼肉味甜，但用量不大；酸棗仁用量雖大卻不至于甜至拒藥。久病多虛，本案例患者年至70歲，機(jī)體功能衰退，正氣漸虛，又加之有心肌梗塞病史，醫(yī)者大多會固護(hù)正氣，于方中酌情添加補(bǔ)益之品，理應(yīng)無可厚非。開胸順氣丸中無一補(bǔ)藥，其所用多為行氣消積、化痰除痞之品，卻對該患者起到了很好的作用，且患者無如便稀等任何不適。患者本為虛，補(bǔ)益之劑難以下咽，行氣攻伐之品卻立竿見影，筆者對其原因分析如下。

3 討論

“拒藥”可能原因有病重邪甚、脾胃虛而不納藥、患者主觀拒藥、藥證不符等。本案中患者久病，就診時(shí)精神狀態(tài)尚佳，病重邪甚可能性不大；脾胃虛而不納藥當(dāng)為藥性平和之藥較為容易接受，但患者所服用的開胸順氣丸藥性較為峻烈，但病人反而無便稀，故其脾胃虛弱可能性亦不大；患者因藥甜而難以下咽，結(jié)合所用方藥，藥甜的可能性不大，而口甜一癥在初診時(shí)患者并未敘述，因而并無脾胃濕熱之病機(jī)，應(yīng)用滌痰湯加減尚屬“方證相應(yīng)”；患者僅因藥甜而拒藥，且后來半月內(nèi)改服幾種西藥，最后因自覺癥狀較重難以忍受服開胸順氣丸而獲效，有病急亂投醫(yī)之嫌，患者主觀拒藥的可能性較大。

重新審視患者，其年事已高，且病史復(fù)雜，雖有虛證之本，但用藥時(shí)亦應(yīng)兼顧實(shí)證之存在。因?yàn)樘搶?shí)亦有動態(tài)變化。患者病程不同階段表現(xiàn)出來的癥狀不同，其證候也有差異。追問病史，其前壁心梗經(jīng)治療后恢復(fù)良好，心功能Ι級，日常生活不受影響，已無明顯虛證存留。此次患者發(fā)病雖有胸悶，乏力，脈沉、澀等癥狀，較前有相同之處，但詢問患者，述胸悶在活動后無明顯加重，脈沉而尚有力，為實(shí)證之脈；患者服用開胸順氣丸前后雖均有乏力等虛證表現(xiàn)，而服用后隨訪時(shí)雖不欲動，但動輒有力、動之反舒，不似虛證，動輒加劇，結(jié)合其氣虛痰瘀體質(zhì)，后續(xù)乏力癥狀應(yīng)為自身體質(zhì)所致，但其病機(jī)已不再以“虛”為本，而以實(shí)證為先，應(yīng)“急則治其標(biāo)”。原方雖以祛實(shí)為主，但痰濁較重，補(bǔ)益之藥反助痰濕，故本案例在治療過程中應(yīng)急則治其標(biāo)，以祛邪為重。在用藥時(shí)囿于既往病史，考慮存在本虛之象，治療欲標(biāo)本兼顧，用藥必定分散，則達(dá)不到藥專力宏、立竿見影的效果，反而更延誤了病情。疾病所處的階段不同，證候有差異，因而病機(jī)也發(fā)生了變化，治療之前應(yīng)再辨虛實(shí)真假。虛實(shí)動態(tài)變化的過程即中醫(yī)辨證論治的過程。補(bǔ)益之法也應(yīng)根據(jù)虛實(shí)變化靈活運(yùn)用。

開胸順氣丸雖當(dāng)下奏效，但不可久服，本病雖標(biāo)為實(shí)，但患者初入院時(shí)胸悶、氣短，活動加重，動輒喘促，脈細(xì)、弱，其本為“虛”，雖然后來病癥發(fā)生了變化，但仍為氣虛痰瘀體質(zhì)，久服必耗傷正氣，最終仍需辨證施以補(bǔ)益之品。后期治療過程中必須時(shí)刻注意對正氣的保護(hù)，酌情添加補(bǔ)益之劑以抗邪外出。

4 總結(jié)

中醫(yī)病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端，治療大法不外乎“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”。然而在臨床中，因病機(jī)具有復(fù)雜性、多樣性的特點(diǎn)，治療過程及結(jié)局卻并不盡如此，在“虛則補(bǔ)之”過程中常出現(xiàn)“藥不達(dá)效”表現(xiàn)。

應(yīng)用補(bǔ)法總離不開“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”的指導(dǎo)。邪正相搏而為病，因而邪實(shí)與正虛?？赏瑫r(shí)存在。關(guān)鍵是定其虛實(shí)之緩急。原則上是無虛者急祛其邪，恐久留而生變；多虛者急培其本，恐臨期則無濟(jì)于事。小實(shí)小虛，亦宜急去其邪，“寓攻于守”。中醫(yī)整體觀具有動態(tài)特征性，在治病時(shí)對虛實(shí)標(biāo)本是作整體看待的，虛實(shí)病機(jī)也會隨著病程進(jìn)展有相應(yīng)動態(tài)變化，這種動態(tài)觀值得在理論上充分反思，并于實(shí)踐中靈活運(yùn)用。為了正確用補(bǔ)，首先辨證要清楚，是否為虛，虛在何處，虛之程度如何，然后考慮從何處入手，從何方面考慮用補(bǔ)，是直接補(bǔ)還是間接補(bǔ)，用補(bǔ)以后有什么癥狀反映，還要考慮到虛實(shí)真假的存在，要做到這些，必須要深入了解所見虛證的成因、證候、機(jī)制、影響等方面，以達(dá)到“治病求本”的目的。

在治療疾病過程中，醫(yī)者應(yīng)做到以下三點(diǎn)：一是病機(jī)之精準(zhǔn)，疾病發(fā)展過程中病機(jī)也可能隨之改變，必須抓住疾病動態(tài)變化過程中不同階段的關(guān)鍵病機(jī)；二是用藥之膽識，辨證過程中多有復(fù)雜病機(jī)存在，虛實(shí)有別、治療各異，這就要求醫(yī)生必須敢于用藥，打破某些常規(guī)，以達(dá)到藥專力宏、立竿見影效果；三是辨病之智慧，本虛與標(biāo)實(shí)可單獨(dú)或同時(shí)存在，亦有虛實(shí)之真假，應(yīng)從細(xì)節(jié)入手，找到真正的原因。臨證必須在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，抓住病機(jī)，重點(diǎn)處理好虛實(shí)關(guān)系，把握好虛損程度及正邪對比關(guān)系，選擇好適宜的方藥配伍與劑量，遵循三因制宜之道，循序漸進(jìn)，順勢而為。

[1]李萌,于智敏.中醫(yī)補(bǔ)法真義探尋[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(6):738.

王明燕(1989-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療神經(jīng)內(nèi)科疾病的研究。E-mail：wmy2887@163.com

彭偉(1970-)，女，漢族，碩士，教授，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病。E-mail:srt201314@126.com

指導(dǎo)老師：李泉紅(1972-)，女，漢族，博士研究生，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療心血管疾病。

R249.2

A

1007-8517(2017)13-0083-02

2017-05-09 編輯：陶希睿)