梅婭捷 童中勝

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061 ;2.武漢市第一醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢 430022

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經(jīng)方治療蕁麻疹型藥疹驗(yàn)案舉隅

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1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061 ;2.武漢市第一醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢 430022

臨床診治蕁麻疹性藥疹過程中通過六經(jīng)辨證，應(yīng)用經(jīng)方治療，往往可取得確切的臨床療效。筆者介紹經(jīng)方治療蕁麻疹型藥疹驗(yàn)案2則，以期為臨床診治蕁麻疹型藥疹提供新思路。

蕁麻疹型藥疹；越婢加術(shù)湯；桂枝二越婢一湯

藥疹是藥物通過注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜反應(yīng)，蕁麻疹型藥疹約占藥疹的5%，其發(fā)病機(jī)制是I、III型變態(tài)反應(yīng)，或?yàn)榉敲庖邫C(jī)制[1]。臨床首先應(yīng)停用可疑藥物，輕者一般可給予抗組胺藥物、維生素C、鈣劑等治療，重者加用糖皮質(zhì)激素等。臨床常見西醫(yī)治療不佳的蕁麻疹型藥疹，予中藥辨證施治起效迅速，往往能取得確切療效。

1 病因病機(jī)

藥疹，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“藥毒”、“中藥毒”等范疇，主要由于稟賦不耐，毒邪內(nèi)侵所致[2]。藥疹的主要毒邪為“風(fēng)”、“濕”、“熱”、“毒”、“寒”。邪郁化熱,熱極生風(fēng)，此為風(fēng)熱證;脾失健運(yùn),蘊(yùn)濕化熱,濕熱蘊(yùn)蒸肌膚則為濕熱證;火毒熾盛則易致氣血兩燔,熱盛傷陰，故易氣陰兩傷；若外感風(fēng)寒之邪，兼有內(nèi)傷，則為風(fēng)寒外襲證[3]。

2 遣方用藥

經(jīng)方在皮膚病中應(yīng)用廣泛，尤以桂枝類、麻黃類、柴胡類更為常用。根據(jù)患者不同的癥狀，先辨六經(jīng)，再辨方證，并不局限于對癥用藥，而重于整體分析。皮膚病皆有起疹，病在肌表，不論疾病為內(nèi)傷還是外感，當(dāng)病在表，則從表而治。而太陽病中，分為傷寒和中風(fēng)，傷寒證以麻黃湯發(fā)汗解表為主，而中風(fēng)證以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)為主。又因痰濕、水飲、津液等影響，臨床多見太陽病合并癥。若太陽證兼有痰飲、水濕、瘀血，則可應(yīng)用麻黃加術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝茯苓丸等；若太陽陽明合病，則可應(yīng)用大青龍湯、麻杏石甘湯、桂枝二越一湯等。根據(jù)臨證分析，從因而論，從表而解，加減化裁，屢獲良效。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1 患者，女，52歲，2016年10月30日因“全身反復(fù)起疹伴癢3天”就診?；颊?0月12日曾服用阿莫西林1周，就診前3日反復(fù)出現(xiàn)臀部水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)伴癢，皮疹時(shí)起時(shí)消，未有完全消失時(shí)，曾于外院予以靜脈滴注維生素C、葡萄糖酸鈣，以及口服枸地氯雷他定片、馬來酸氯苯那敏片，皮損仍持續(xù)增多。既往無特殊病史。否認(rèn)食物藥物過敏史。刻診：發(fā)熱惡寒，肢端脹痛，口干欲飲，小便不利，無四逆證，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。皮膚科查體：頭面、軀干、四肢、雙手足部可見散在分布的水腫性紅斑及風(fēng)團(tuán)，雙脛前輕度凹陷性水腫。西醫(yī)診斷：蕁麻疹型藥疹。中醫(yī)診斷：藥毒(風(fēng)寒襲表證)；方用：越婢加術(shù)湯加減。藥用：石膏30g，麻黃12g，生姜9g，大棗10g，甘草6g，麩炒蒼術(shù)10g。第二天復(fù)診，癥狀較前未見明顯改善，續(xù)服1劑。第三天三診，頭面、軀干及四肢、雙手足部原有水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)已基本消退，雙脛前已無凹陷性水腫，后未再復(fù)發(fā)。

按：患者稟賦不耐，外感風(fēng)寒之邪侵襲太陽肌表，水津不得所化，水氣趁勢充斥上下內(nèi)外，內(nèi)蘊(yùn)郁熱而發(fā)病，故見發(fā)熱惡寒、口渴、小便不利。舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)，皆為外感風(fēng)寒之象。證屬水飲內(nèi)停，外邪于表。越婢加術(shù)湯由越婢湯加白術(shù)組成，方中重用麻黃以發(fā)水氣而解表；石膏清內(nèi)熱、止汗出且止渴；白術(shù)驅(qū)寒除濕止風(fēng)濕痹痛；生姜、大棗健胃逐飲，甘草益胃，共奏解表利水之效果。患者內(nèi)無水飲、皮毛腠理和，故服用兩劑即有明顯改善，紅斑風(fēng)團(tuán)消退，肢體疼痛緩解，雙下肢水腫消失。

3.2 病案2 患者，女，42歲，2016年11月15日因“全身反復(fù)起疹伴癢5天”就診?；颊咦栽V起疹前6天曾因“痔瘡術(shù)后”于外院治療，外用甲硝銼栓。5天前患者頭面、軀干及四肢部起水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)伴癢，至長航醫(yī)院被診斷為“蕁麻疹”，予以口服枸地氯雷他定片，仍有新發(fā)皮損出現(xiàn)。3天前，于門診肌注苯海拉明，口服枸地氯雷他定膠囊、阿伐斯汀膠囊，外用復(fù)方爐甘石洗劑、穴位貼敷等，原發(fā)皮損可消退，但仍有新發(fā)皮損。既往史：有混合痔切除術(shù)手術(shù)史，否認(rèn)其他病史。有青霉素過敏史?？淘\：惡寒發(fā)熱，汗出，口干欲飲，食納差，舌暗紅，苔薄白，脈浮數(shù)。皮膚科查體：頭面、軀干、四肢見大小不一的水腫性紅斑及風(fēng)團(tuán)，壓之褪色，部分皮損24h內(nèi)可自行消退。西醫(yī)診斷：蕁麻疹型藥疹。中醫(yī)診斷：藥毒(風(fēng)寒犯表證)；方用：桂枝二越婢一湯。藥用：桂枝12g，炒白芍10g，麻黃6g，大棗10g，生姜6g，石膏30g。第二天二診，頭面部皮損已完全消退，軀干、雙臂、雙大腿部見少量水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)，壓之褪色。口中和，食欲較前改善，舌暗紅，苔薄白，脈浮。續(xù)服越婢加術(shù)湯2劑，于第四天皮疹完全消退。

按：患者稟賦不耐，外感風(fēng)寒，邪氣郁于皮毛腠理之間乃發(fā)病，致發(fā)熱、汗出。外邪郁而化熱，故渴。舌暗紅，苔薄白，脈浮數(shù)皆為外感風(fēng)寒之象。此屬外有寒邪，內(nèi)有郁熱。桂枝二越婢一湯，主治桂枝湯證重且越婢湯證少者。桂枝、麻黃具有解表之效，且同生姜、大棗、甘草共健脾益胃、生津，芍藥養(yǎng)液，共助生津液。石膏生津止渴，且能清里熱，與少量麻黃配伍能有止汗出之效。共奏解表清里之效，肌表腠理和則皮疹消退。

4 小結(jié)

上述病例皆有明確的抗生素用藥史，有臨床研究證實(shí)抗生素已成為首位致敏藥物，尤其是青霉素類[4]，另有臨床觀察發(fā)現(xiàn)甲硝唑誘發(fā)藥疹排名僅次于青霉素/頭孢類抗生素[5]。此2例患者的臨床表現(xiàn)皆為水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)，兩者皆可明確診斷為蕁麻疹型藥疹。且二者就診前皆予抗組胺、維生素C、鈣劑及局部藥物外用等治療，仍有繼續(xù)加重趨勢。予以中藥對癥治療后有明顯好轉(zhuǎn)，3天左右皮疹皆明顯好轉(zhuǎn)，辨證明確邪祛則病除。

上述患者皆有發(fā)熱惡寒表證，且自覺明顯瘙癢。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中曾提到：“寸口脈遲而緩……衛(wèi)緩則為中風(fēng)。邪氣中經(jīng)則身癢而癮疹?！痹凇督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》提到：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢?！苯哉J(rèn)為風(fēng)邪與身癢密切相關(guān)。雖藥物為誘因，但其皮疹表現(xiàn)皆為癮疹，且皆有表證，故治療上以解表為先。且二者辨證皆屬于太陽陽明合病，但病例1患者四肢腫脹，津液不得宣發(fā)，兼有小便不利，關(guān)節(jié)疼痛，而病例2患者汗出、口干欲飲，此為內(nèi)有郁熱。二者雖皆有外感風(fēng)邪，但其病機(jī)卻不盡相同，故辨證后使用不同方劑，能取得確切療效。

經(jīng)方體系使用六經(jīng)辨證，六經(jīng)源于八綱，只需辨證明確，對癥下藥，則可取得確切療效。雖2例患者皆屬太陽陽明同病，但對于蕁麻疹型藥疹的治療卻并不應(yīng)局限于從表而治，而需辨證施治，故治療方法不盡相同。故2例患者雖主證相似，卻治則不甚相同，需醫(yī)者仔細(xì)詢問病情、辨證分析。

[1]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：751-753.

[2]陳德宇.中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：211.

[3]司慶陽.中醫(yī)藥辨治藥疹的進(jìn)展[J].浙江中醫(yī)雜志, 2003 (1): 41-43.

[4]張超英.518例住院藥疹患者致病藥物臨床分析[J].臨床皮膚科雜志，2002,31(1)：11-12.

[5]劉楊英.59例住院藥疹的臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué), 2011, 32(7): 1109-1111.

梅婭捷(1990-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合臨床皮膚性病學(xué)。E-mail：meiyajie@hotmail.com

童中勝(1976-)，男，漢族，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槠つw性病學(xué)。E-mail：tongzhongsheng@126.com

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2017-05-01 編輯：陶希睿)