張燕平 李燕梅

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

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醫(yī)話醫(yī)案

李燕梅教授治療緊張型頭痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張燕平 李燕梅△

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

緊張型頭痛常反復(fù)發(fā)作，頑固難愈，多嚴(yán)重影響患者的日常工作、生活質(zhì)量。李燕梅教授臨床治療緊張型頭痛以中醫(yī)辨證為主，分型論治，臨床療效頗佳。文章介紹李燕梅教授治療本病經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床提供參考。

李燕梅；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；緊張型頭痛；分型論治

李燕梅教授系中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)常務(wù)理事、河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)頭痛分會(huì)主任委員。從事中醫(yī)臨床工作30余年，擅長(zhǎng)治療腦病科疑難雜病，尤其對(duì)緊張型頭痛的診治有獨(dú)到見解，其療效頗佳。筆者有幸?guī)煆睦钛嗝方淌?，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

緊張型頭痛是臨床上最常見的原發(fā)性頭痛，又稱肌收縮性頭痛、心因性頭痛等，臨床主要表現(xiàn)為頭部雙側(cè)、枕項(xiàng)部或整個(gè)頭頂部的壓迫感、緊束感、脹痛，酸痛等，呈輕-中度疼痛。流行病學(xué)資料顯示，緊張型頭痛全球患病率38%，終生患病率46%，占頭痛患者的70%～80%[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展及人們生活行為的改變，該病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。本病常反復(fù)發(fā)作，病程綿長(zhǎng)，頑固難愈，嚴(yán)重影響著患者的日常工作、生活質(zhì)量。目前本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，西醫(yī)普遍認(rèn)為緊張性頭痛急性發(fā)作時(shí)與顱周肌肉疾病有關(guān)[2]，而在緊張性頭痛發(fā)病機(jī)制中，中樞致敏與精神心理因素占主導(dǎo)地位[3]，治療本病以鎮(zhèn)痛藥、肌松藥及抗抑郁焦慮藥等為主，雖然在治療緩解頭痛方面有一定的療效，但患者仍反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈，并且容易形成藥物依賴性及出現(xiàn)藥物副作用。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”、“頭風(fēng)”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”、“清陽(yáng)之府”，又為髓海之所在，居于人體最高處，五臟精華之血，六腑清陽(yáng)之氣皆上注于頭，手足三陽(yáng)經(jīng)亦上會(huì)于頭，頭痛的病因分為外感和內(nèi)傷兩類[4]。李燕梅教授根據(jù)本病的臨床發(fā)病特點(diǎn)，將本病歸結(jié)為內(nèi)傷頭痛，認(rèn)為其主要因肝、脾、腎三臟功能的失調(diào)所致，而外因則是誘因，可以引發(fā)或加重本病。臨床治療本病通過辨證分型論治取得了滿意的效果。

1 肝氣郁結(jié)證，重在疏、暢

肝在五行屬木，屬風(fēng)木之臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，其主疏泄而調(diào)節(jié)全身的氣機(jī)。情志舒暢，肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣血沖和，情志不暢，疏泄失職，則氣機(jī)郁滯，氣血逆亂。隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，壓力越來越大，許多人都伴隨著心理精神性的相關(guān)疾病，過度的憂思、焦慮、急躁、抑郁等情志狀態(tài)的改變，超出了正常的心理調(diào)節(jié)范圍，影響肝的疏泄功能，以致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)阻滯，久郁化火，上擾腦竅，發(fā)為頭痛。楊月等[5]認(rèn)為，肝功能失常是緊張性頭痛常見的病機(jī)，且肝火、肝陽(yáng)、肝風(fēng)三者之間相互轉(zhuǎn)化。本類患者常表現(xiàn)為頭部脹痛，兩側(cè)較重，常受情緒方面的影響，每因情志不暢時(shí)便可誘發(fā)，并常伴有急躁、失眠等癥。李燕梅教授治療本病多以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方臨癥加減，治以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，郁解則氣行，氣行則痛止，取得了滿意的臨床療效。方藥：柴胡、川芎、陳皮、香附、枳殼、芍藥、甘草。急躁易怒者加合歡花、郁金；失眠者加珍珠母、酸棗仁。

2 火熱蘊(yùn)結(jié)證，妙在清、宣

“氣有余便是火”，“五志過極皆為熱甚”，情志失調(diào)，氣機(jī)郁滯，久則可化熱化火，此為內(nèi)生之火邪。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，每遇溫?zé)嶂畾?，風(fēng)熱夾雜，侵襲人體，此為外熱?；鹦匝咨?，內(nèi)火外熱相互膠結(jié)，上擾清空，竅絡(luò)失和，發(fā)為本病。本類患者常表現(xiàn)為頭痛程度較重，劇烈難忍，常因熱風(fēng)、辛辣食物等刺激誘發(fā)或加重，并伴有心煩、口苦、口干等癥狀。李燕梅教授治療本病多以清空膏和芎芷石膏湯為基礎(chǔ)方臨癥加減，治以清解里火、宣透外熱，火清熱透，頭痛乃止。方藥：柴胡、石膏、川芎、羌活、防風(fēng)、白芷、黃芩、菊花、甘草。熱甚煩渴者加梔子、天花粉；大便不通者加少量大黃。

3 瘀血阻絡(luò)證，貴在行、通

“氣為血之帥，血為氣之母”，氣能行血，血液的運(yùn)行離不開氣的推動(dòng)作用，《血證論》云:“運(yùn)血者，即是氣”。氣足調(diào)達(dá)則血液運(yùn)行通暢，氣虛滯澀則血液瘀滯不行。血得熱則行，得寒則凝，如果陰寒太盛，血液得不到陽(yáng)氣的溫煦推動(dòng)而可致瘀血滯澀脈絡(luò)，又或火熱熾盛，耗灼脈絡(luò)津液而致粘稠不行，瘀血?jiǎng)t生。氣虛、氣滯、寒凝、火灼皆可致瘀，瘀血阻絡(luò)，痹阻腦竅，脈道不通，不通則痛，發(fā)為本病。本類患者常表現(xiàn)為頭痛如錐刺，部位通常較固定，頑固難愈，并常伴有氣虛、氣滯、寒凝、火熱等本病的相關(guān)癥狀。李燕梅教授治療本病多以通竅活血湯為基礎(chǔ)方臨癥加減，治以或補(bǔ)氣行瘀，或行氣散瘀，或散寒祛瘀，或清熱開瘀。瘀去血行，絡(luò)通痛止。方藥：川芎、赤芍、桃仁、紅花、白芷、細(xì)辛、甘草。頭痛劇烈者可加全蟲、蜈蚣等。

4 痰濁蒙竅證，主在化、散

脾胃為后天之本，氣血生化之源，飲食水谷在脾胃的運(yùn)化轉(zhuǎn)樞之下變成精微化生氣血，充養(yǎng)五臟六腑。如果平素嗜食辛辣、肥甘厚膩，飲食不節(jié)，脾胃受損，健運(yùn)失職，則痰濁內(nèi)生。“百病皆有痰作祟”，其可阻礙氣血運(yùn)行，氣血凝滯；又可上蒙腦竅，阻遏清陽(yáng)；亦或化熱化火，痰火凝結(jié)。諸如病癥皆可引發(fā)頭痛?！兜は姆ā份d“頭痛多主于痰，痛甚者火多”。本類患者常表現(xiàn)為頭痛如裹，昏沉不清，病程反復(fù)，遷延不愈，并常伴有眩暈、納差、嘔惡等相關(guān)癥狀。李燕梅教授治療本病多以溫膽湯為基礎(chǔ)方臨癥加減，治以化痰散濁，兼顧行氣血、升清陽(yáng)、清痰熱。痰化濁散，清升濁降，氣血調(diào)和，則頭痛自止。方藥：半夏、竹茹、川貝、枳殼、陳皮、白術(shù)、茯苓、川芎、白芷、甘草。頭痛伴有眩暈者可加天麻、鉤藤等。

5 氣血虧虛證，調(diào)在補(bǔ)、養(yǎng)

五臟精華之血，六腑清陽(yáng)之氣皆上注于頭，氣血充足，腦竅得養(yǎng)，元神則安。如果脾胃受損，氣血乏源，又或久病體虛，耗損正氣，而致氣血虧虛，不能上達(dá)頭面，濡養(yǎng)滋潤(rùn)腦竅，則元神失養(yǎng)，頭痛乃發(fā)；本類患者常表現(xiàn)為頭痛隱隱，時(shí)作時(shí)止，遷延不愈，并常伴有神疲、倦怠、乏力等相關(guān)癥狀。李燕梅教授治療本病多以八珍湯為基礎(chǔ)方臨癥加減，治以補(bǔ)養(yǎng)氣血。氣血充足，絡(luò)道調(diào)和，則頭痛自止。方藥：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、甘草。頭痛伴有神疲者可加五味子、遠(yuǎn)志等。

6 驗(yàn)案舉例

高某，女，51歲，主因“發(fā)作性頭痛20年，加重1周”為主訴于2015年5月19日來我院門診就診，患者20年來先后就診于多家醫(yī)院，查頭顱核磁及血管、腦電圖等未見明顯異常，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛劑及抗驚厥藥物，療效欠佳，后行“星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)”、“蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)”、“滑車神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)”、“CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻損毀術(shù)”等多項(xiàng)治療，頭痛癥狀仍時(shí)有反復(fù)，遂來我院就診。門診癥見：發(fā)作性頭痛，雙側(cè)前額及眉棱骨處明顯，呈憋脹感，活動(dòng)、受熱等可誘發(fā)頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作1～2次，每次持續(xù)數(shù)天，需服用止痛藥緩解，急躁易怒，汗出，納可，眠差，入睡困難，大便干，小便可。西醫(yī)診斷：緊張性頭痛；藥物過度使用性頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛(火熱蘊(yùn)結(jié)型)；治以疏風(fēng)清熱，活血止痛。方選：芎芷石膏湯加減。具體方藥如下：石膏30g，白芷20g，蔓荊子15g，白芍30g，白蒺藜15g，柴胡15g，黃芩10g，鉤藤30g，皂角刺15g，川牛膝15g，延胡索15g，全蝎15g，僵蠶15g，甘草3g。5劑，水煎服，日1劑；2015年5月25日二診，患者訴頭痛頻次及程度較前減輕，但仍每天均有發(fā)作，遂于上方中加用菊花15g，薄荷15g，羌活18g，枳殼15g，地龍15g，乳香15g，沒藥15g。5劑，水煎服，日1劑。2015年5月31日三診，患者訴頭痛好轉(zhuǎn)，偶有頭痛發(fā)作，持續(xù)約10min緩解，睡眠質(zhì)量改善，遂守上方，5劑，煎服法同上。后回訪訴頭痛未再發(fā)。

按：上述患者平素急躁易怒，肝氣郁滯，久郁化火，內(nèi)火即生，又因風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪挾溫?zé)嶂吧瞎ヮ^目，內(nèi)火外熱相互膠著，發(fā)為本病。故運(yùn)用芎芷石膏湯加減以疏風(fēng)清熱止痛。《醫(yī)宗金鑒》中載：芎芷石膏湯不僅可用于外感風(fēng)熱頭痛，亦可用于“頭痛眩暈，頭風(fēng)盛時(shí)發(fā)作，日久不愈”者?；颊卟∈份^長(zhǎng)，久病多瘀，久病入絡(luò)，故方中加用地龍、全蝎、僵蠶等搜風(fēng)通絡(luò)止痛藥物及乳香、沒藥等活血化瘀藥物。方中柴胡、黃芩兩味藥，又體現(xiàn)了小柴胡湯方義，肝膽互為表里，和解足少陽(yáng)膽經(jīng)郁邪，肝氣條達(dá)，頭痛愈已。全方辨證準(zhǔn)確，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，臨床效果滿意。

[1]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社， 2010: 259-264．

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[4]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007: 288-294.

[5]楊月，李春紅.國(guó)醫(yī)論壇[J].緊張性頭痛病因病機(jī)初探，2016,1(31):13-14.

張燕平(1972-)，女，漢族，碩士研究生，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治腦血管疾病。E-mail：zhypkaya@126.com

指導(dǎo)老師：李燕梅(1960-)，女，漢族，教授,主任醫(yī)師, 碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：liyanmeizz@163.com

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2017-04-11 編輯：陶希睿)