李湘勝 李 琴 謝東海

（長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長(zhǎng)沙 416000）

鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床分析

李湘勝 李 琴 謝東海

（長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長(zhǎng)沙 416000）

目的探討鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床效果。方法回顧性分析鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床資料，觀察臨床療效。結(jié)果所有患者均成功實(shí)施手術(shù)，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，均無并發(fā)癥發(fā)生，僅1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，局部處理后隨訪12個(gè)月未見復(fù)發(fā)。結(jié)論上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療具有術(shù)野清晰無死角，能夠準(zhǔn)確完整地清除病變，創(chuàng)傷小，術(shù)后復(fù)發(fā)少，值得臨床應(yīng)用推廣。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；內(nèi)翻性乳頭狀瘤；淚前隱窩

鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種源于上皮細(xì)胞的腫瘤，也是鼻腔常見的良性腫瘤之一，在上頜竇、篩竇發(fā)病較多，其特點(diǎn)是手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高（復(fù)發(fā)率6%～48%），有惡變傾向（惡變率2%～20%），并且可以多部位生長(zhǎng)，生長(zhǎng)可以呈侵襲性等[1]。由于上頜竇自身解剖特點(diǎn)，既往即使使用70°鼻內(nèi)鏡，同時(shí)使用多角度彎曲的手術(shù)器械配合，上頜竇內(nèi)仍存在視野盲區(qū)和操作死角[2]。我科2010年2月至2015年6月，采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者31例，均取得良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科于2010年2月至2015年6月收治的31例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者中，男23例，女8例；年齡23～65歲，平均42.5歲。病變均為單側(cè)，其中左側(cè)18例，右側(cè)13例。主要臨床表現(xiàn)見表。所有患者術(shù)前均常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇高分辨率CT檢查，均為單側(cè)病變。所有患者均在術(shù)前或術(shù)中行病理檢查確診為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，按照Krouse的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，T2期患者12例，T3期患者19例。見表1。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)先切除鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，開放受累篩竇、額隱窩，擴(kuò)大上頜竇中鼻道自然開口后，再進(jìn)行下鼻道淚前隱窩入路手術(shù)。于下鼻甲前端附著處做弧形切口，后上達(dá)淚囊水平，前下達(dá)下鼻道前底部，切開黏骨膜，向后內(nèi)分離并將黏骨膜推向后內(nèi)側(cè)，暴露骨性上頜骨額竇、下鼻甲、下鼻道，注意保護(hù)好淚道口，用電鉆由前向后去除上頜竇內(nèi)壁淚前隱窩，前方擴(kuò)大至齒槽隱窩，后方至下鼻甲根部，再根據(jù)病灶位置、范圍確定需要擴(kuò)大的骨窗大小，充分暴露上頜竇竇腔，在0°及70°鼻內(nèi)鏡下，將上頜竇內(nèi)病灶切除，視上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變范圍決定部分或全部去除上頜竇腔黏膜，必要時(shí)以耳科電鉆磨除上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變基底部部分骨質(zhì)，術(shù)畢用電刀電凝創(chuàng)面，充分止血，同時(shí)防止病變復(fù)發(fā)，縫合下鼻甲、下鼻道切開黏骨膜，盡可能消除鼻腔外側(cè)壁創(chuàng)面，不影響鼻腔黏膜纖毛功能，手術(shù)后以止血海綿或者凡士林紗條填塞中鼻道及鼻腔止血。

1.3 術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后嚴(yán)格按照鼻內(nèi)鏡手術(shù)規(guī)范予以抗生素、鼻噴激素、鼻腔清理及上頜竇灌洗治療，出院后按鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后隨訪要求常規(guī)登記隨訪，每1～2周定期行鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔，常規(guī)行上頜竇灌洗，以70°鼻內(nèi)鏡觀察上頜竇竇腔是否有腫瘤復(fù)發(fā)，所有患者隨訪6～12個(gè)月。

2 結(jié) 果

全部31例患者經(jīng)過鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路均一次性完整切除腫瘤，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約80～300 mL，術(shù)后患者恢復(fù)好，均無面部麻木腫脹及溢淚、視覺障礙等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，僅1例復(fù)發(fā)，為術(shù)后1個(gè)月上頜竇開口靠近額隱窩處復(fù)發(fā)，送病檢未見惡變，經(jīng)再次局部清理及微波燒灼腫瘤基底部后隨訪至今未見復(fù)發(fā)，其余30例均一次性治愈無復(fù)發(fā)。

3 討 論

上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種良性鼻部腫瘤，大多數(shù)為單側(cè)發(fā)病，病變部位多為中鼻道和鼻腔外側(cè)壁，容易侵犯周圍組織，有術(shù)后容易復(fù)發(fā)和多次復(fù)發(fā)后容易癌變特點(diǎn)，而病灶切除不徹底導(dǎo)致腫瘤殘留是腫瘤復(fù)發(fā)的根本原因[4]。

上頜竇的黏液傳輸和清除方向始終朝向中鼻道自然開口，所以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇病變常用術(shù)式是經(jīng)中鼻道上頜竇開放術(shù)，經(jīng)中鼻道上頜竇手術(shù)對(duì)上頜竇結(jié)構(gòu)、生理功能影響小，但是經(jīng)中鼻道開放上頜竇開口，由于解剖上特性所限（下鼻甲及上頜骨額突阻擋），此術(shù)式并不能完全處理上頜竇內(nèi)任意區(qū)域病變，如上頜竇前壁、淚前隱窩、齒槽隱窩、顴隱窩等，即使鼻內(nèi)鏡輔助下的改良上頜竇根治術(shù)于上頜竇竇腔的內(nèi)側(cè)壁仍存在視覺盲區(qū)[2]。本研究首先在鼻內(nèi)鏡下開放中鼻道上頜竇自然開口并擴(kuò)大上頜竇自然開口后，再根據(jù)CT閱片和70°鏡檢查結(jié)果綜合分析，行淚前隱窩開放并根據(jù)需要擴(kuò)大，根據(jù)直視下病灶的位置和范圍，擴(kuò)大淚前隱窩骨窗的大小，借助0°和70°鼻內(nèi)鏡通過擴(kuò)大的骨窗充分暴露位于上頜竇前壁、內(nèi)壁、上壁的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤基底病變部位，以鼻動(dòng)力系統(tǒng)及上頜竇刮匙等徹底切除上頜竇內(nèi)腫瘤組織，必要時(shí)以耳科電鉆磨除上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變基底部部分骨質(zhì)，最后以電刀燒灼創(chuàng)面，能夠很好的處理腫瘤始發(fā)部位，能保證清晰完整徹底的處理上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病變組織和始發(fā)部位，減少術(shù)后上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的復(fù)發(fā)概率。我們?cè)谛g(shù)中無需特意解剖出鼻淚管，我們的體會(huì)是根據(jù)上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變的位置和范圍，用電鉆逐步擴(kuò)大骨窗大小，以充分暴露為原則，若解剖出鼻淚管則將黏骨膜鼻淚管瓣向后內(nèi)側(cè)骨折移位，充分顯露上頜竇內(nèi)側(cè)壁的腫瘤基底部。

鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，我們的體會(huì)是能夠充分暴露整個(gè)上頜竇竇腔內(nèi)的內(nèi)翻性乳頭狀瘤基底部，包括位于上頜竇前壁、淚前隱窩、齒槽隱窩、顴隱窩等難以暴露部位腫瘤，具有視野清晰，操作空間寬松且不受限制優(yōu)勢(shì)，能完整徹底處理腫瘤基底發(fā)生部位，保證完整干凈的切除上頜竇上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，明顯降低上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)率，而且在手術(shù)中能夠保護(hù)好鼻淚管和鼻腔外側(cè)壁下鼻甲形態(tài)結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)鼻腔及淚道生理功能影響不明顯，符合目前的鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)、精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展要求，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[1] von Buchwald C,Bradley PJ.Risks of malignancy in inverted papilloma of the nose and paranasal sinused[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2007,15(2):95-98.

[2] Hosemann W,Scotti O,Bentzien S.Evaluation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery on the maxillary sinus[J].Am J Rhinol,2003,17(5):311-316.

[3] Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

[4] 黎莊輝,朱江.鼻腔-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)與惡變的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(11):797-800.

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1671-8194（2017）28-0089-02