馮 樂(lè)劉思南指導(dǎo) 張曉甦

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

·薪火傳承·

張曉甦教授治療經(jīng)行頭痛的臨床經(jīng)驗(yàn)

馮 樂(lè)1劉思南1指導(dǎo) 張曉甦2△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

經(jīng)行頭痛是女性行經(jīng)前后常見(jiàn)的證候，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療不甚理想，近年來(lái)本病發(fā)病率有逐步上升趨勢(shì)，影響女性日常生活及工作學(xué)習(xí)。張曉甦教授認(rèn)為本病主要的病因病機(jī)為肝郁血瘀，根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，指導(dǎo)臨床選方用藥，療效顯著。

經(jīng)行頭痛 中醫(yī)藥 治療經(jīng)驗(yàn) 張曉甦

張曉甦教授，南京市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，南京市名中醫(yī)，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)生殖分會(huì)常務(wù)委員、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主委等。張教授從事婦科臨床、科研、教學(xué)工作近30年，潛心鉆研，博采眾長(zhǎng)，把傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，總結(jié)出“婦科疾病從肝腎論治”的理論觀點(diǎn)，歸納出婦科臨床辨證與辨病相結(jié)合的一套獨(dú)特的診療思路與方法。其對(duì)婦科臨床的疑難病、屢治罔效的多發(fā)病以及性接觸傳染疾病等逐漸探索出療效獨(dú)特的治法方藥。筆者有幸跟師臨證，收益頗豐，現(xiàn)將張師診治經(jīng)行頭痛的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 中醫(yī)對(duì)經(jīng)行頭痛的認(rèn)識(shí)

經(jīng)行頭痛［1］是指每逢經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)以頭痛為主要癥候的病癥。其發(fā)病與月經(jīng)密切相關(guān)，呈周期性，癥狀多出現(xiàn)于經(jīng)前數(shù)日，可延及經(jīng)期或經(jīng)后，一般經(jīng)后即可緩解。本病目前在育齡期婦女中較為常見(jiàn)，關(guān)于本病發(fā)病原因歷代醫(yī)家論述不多，在《張氏醫(yī)通》中曾有“經(jīng)行輒頭痛”的記載，“經(jīng)行時(shí)氣血聚于沖任，沖氣盛，挾痰瘀上逆，阻滯腦絡(luò)，脈絡(luò)不通，不通則痛”。

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病的發(fā)生多與情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，上擾清竅；血行不暢，瘀血內(nèi)留、絡(luò)脈不通；素體血虛；痰濕阻滯腦竅有關(guān)。其中本病發(fā)病與肝臟關(guān)系密切，楊進(jìn)教授［2］認(rèn)為頭痛的病因以七情為首，七情以肝為主，七情逆亂時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肝氣損傷，氣機(jī)升降失權(quán)，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)阻滯而引發(fā)頭痛。肝為血海，瘀血往往滯留肝經(jīng)，肝經(jīng)經(jīng)氣不利，五臟六腑之精華不能上達(dá)頭部，必致頭痛［3］。肝藏血，肝血不足，無(wú)以濡養(yǎng)清竅，腦失所養(yǎng)，頭痛乃生。人體津液的輸布與肝臟的疏泄功能密不可分，肝失泄疏、氣機(jī)不暢，則三焦水道不通，導(dǎo)致水液停聚，停而為濕，濕聚成痰，阻閉清竅，不通則痛［4］。

2 張教授關(guān)于經(jīng)行頭痛的見(jiàn)解

2.1 肝郁血瘀是主要病機(jī) 張曉甦教授認(rèn)為，經(jīng)行頭痛的主要病機(jī)是肝郁血瘀。女子以肝為先天，以血為本。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯”。行經(jīng)前，陰血下注沖任，血海充盈，沖脈之氣較盛，氣機(jī)壅盛，適逢憂郁惱怒，肝失調(diào)達(dá)，沖氣攜肝氣上逆上擾清竅，加之平日精神緊張焦慮，胞脈滯而不通，肝陽(yáng)夾瘀血上逆，蒙蔽清竅，滯而成瘀，不通則痛。張師認(rèn)為因經(jīng)行頭痛就診人數(shù)逐漸增多，是因?yàn)殡S著生活節(jié)奏加快，女性所承受的社會(huì)壓力驟增，她們或多或少遭受情志抑郁、飲食不節(jié)、熬夜失眠的困擾，正如清代名醫(yī)江涵墩在《筆花醫(yī)鏡》提出 “婦女之癥……大要不離乎中情郁結(jié)者近是”。肝主疏泄，長(zhǎng)期的情志不遂、生活不規(guī)律可致女性肝氣郁結(jié)，正如傅青主女科所載“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生”。一方面肝郁為因，血瘀為果；另一方面隨著疾病發(fā)展，瘀血成為新的病理產(chǎn)物，此時(shí)血瘀為因，阻礙氣機(jī)致使肝郁加重，加重頭痛的發(fā)生。臨床上肝郁血瘀型頭痛性質(zhì)以脹痛、刺痛多見(jiàn)，部位以顛頂及頭部一側(cè)為主，同時(shí)可見(jiàn)情緒不暢，脅肋部疼痛，經(jīng)前乳房脹痛，或伴見(jiàn)經(jīng)行腹痛拒按，經(jīng)色紫暗，伴見(jiàn)血塊，舌紅邊可見(jiàn)瘀點(diǎn)，脈弦澀等。

2.2 雌激素的降低是經(jīng)行頭痛的重要因素 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把經(jīng)行頭痛歸屬于“經(jīng)前期緊張綜合征“范疇，研究證明［5］女性雌激素水平的變化是引起月經(jīng)性偏頭痛的最重要的原因，但病理生理機(jī)制不完全明確。麻繼紅等［6］研究表明，女性偏頭痛患者血管反應(yīng)性與雌激素水平呈負(fù)相關(guān)。月經(jīng)前期，雌激素水平由第2高峰突然降低，頭痛癥狀出現(xiàn)，月經(jīng)過(guò)后雌激素水平逐步上升，頭痛癥狀逐漸緩解乃至自行消失。現(xiàn)代研究［7］認(rèn)為雌激素可通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)水平周期性地改變大腦內(nèi)血管活性肽類(lèi)物質(zhì)含量，導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生形態(tài)及功能變化進(jìn)而影響偏頭痛的發(fā)作。同時(shí)有研究表明［8］，雌激素對(duì)頭痛的影響，可能通過(guò)調(diào)控5-羥色胺的代謝來(lái)完成，5-羥色胺是中樞內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中的重要神經(jīng)活性物質(zhì)之一［9］，具有收縮大血管、擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管的作用，且5-羥色胺的分泌與雌激素水平呈正相關(guān)。此外雌激素還可以通過(guò)刺激泌乳素分泌，直接和間接地刺激前列腺素分泌。前列腺素是一種血管舒縮劑，低濃度時(shí)會(huì)導(dǎo)致血管收縮，高濃度時(shí)可導(dǎo)致血管擴(kuò)張，而雌激素再由前列腺素作用于血管引起血管的收縮或擴(kuò)張，進(jìn)而引發(fā)偏頭痛［10］。綜合各家學(xué)說(shuō)，張曉甦教授認(rèn)為經(jīng)行頭痛的發(fā)生與行經(jīng)期雌激素水平的突然降低有著密切的關(guān)聯(lián)，張師總結(jié)指出，經(jīng)前期雌激素水平降低，使得5-羥色胺分泌減少，顱內(nèi)血管收縮，顱外血管擴(kuò)張最終導(dǎo)致經(jīng)行頭痛的發(fā)生，因此在運(yùn)用中藥調(diào)治本病時(shí)，需要體現(xiàn)對(duì)“雌激素”的調(diào)控與補(bǔ)充。

3 治療特色

3.1 用藥首重疏肝、活血 在排除由腦血管病變及頸椎病變等原因引起頭痛基礎(chǔ)上，張曉甦教授認(rèn)為，肝郁、血瘀既是導(dǎo)致經(jīng)行頭痛發(fā)生的致病因素，又是經(jīng)行頭痛的病理產(chǎn)物，因此在治療上應(yīng)首先阻斷這一中心環(huán)節(jié)。張教授在本病的治療上強(qiáng)調(diào)疏肝解郁、活血化瘀的原則。張師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬解郁祛痛湯，組方如下：鉤藤15 g（后下），潼、白蒺藜各10 g，菊花6 g，夏枯草10 g，川芎9 g，赤、白芍各10 g，川牛膝10 g，紫丹參10 g，枸杞子10 g，山茱萸肉10g，炙龜板10 g（先煎），白芷9 g，茯苓10 g，車(chē)前草10 g。每日1劑，水煎煮400 mL，經(jīng)前7~12 d起服用。臨床中結(jié)合患者情況辨證加減。本方由鉤藤湯化裁而來(lái)，重用鉤藤為君以清肝息風(fēng)，《本草綱目》有言“鉤藤，初微甘，后微苦平。手足足厥陰藥也。主大人頭旋目眩，平肝風(fēng)，除心熱，小兒內(nèi)熱腹痛，發(fā)斑疹，足厥陰主風(fēng)，手厥陰主火，驚癇眩運(yùn)，皆肝風(fēng)相火之病，鉤藤通心舒肝木，風(fēng)靜火息，則諸癥自除”。潼白蒺藜、菊花、夏枯草4藥為臣，加強(qiáng)疏肝解郁之效?！杜R證指南》書(shū)中指出蒺藜用以開(kāi)郁，凡肋上，乳間橫悶滯氣，而能橫行排蕩，非它藥直達(dá)不留者可比。同時(shí)用赤芍、紫丹參行氣活血祛瘀，所謂“瘀血不去，新血不生”，《本經(jīng)》謂紅花“活血、潤(rùn)燥、止痛、消腫、通經(jīng)”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究［11］也發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥能解除腦部血管的痙攣狀態(tài)，提高腦組織的耐缺氧性，改善局部微循環(huán)的作用。其中川芎辛溫，能行氣行血，為“血中氣藥”“下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)”，既可活血又可解肝氣郁結(jié)。《藥籠小品》中載川芎能“治諸種頭痛”。根據(jù)“肝藏血，體陰而用陽(yáng)”的特性，方中生白芍苦酸微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)。同時(shí)經(jīng)前期赤白芍同用使得陽(yáng)長(zhǎng)有源，有利于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化。白芷，清利頭目，為治療頭痛常用藥物；《百一選方》中謂白芷“治諸風(fēng)眩暈，婦人產(chǎn)前產(chǎn)后乍傷風(fēng)邪，頭目昏重及血風(fēng)頭痛，暴寒乍暖，神思不清，傷寒頭目昏暈等證”。并用山茱萸肉、枸杞、炙龜板滋補(bǔ)肝腎之陰，補(bǔ)充雌激素；茯苓、車(chē)前草滲利水濕，給邪以出路。

3.2 雌激素的指導(dǎo)運(yùn)用 張教授在治療本病時(shí)多注重經(jīng)前期調(diào)理，經(jīng)前期陰消陽(yáng)長(zhǎng)，陽(yáng)氣旺盛，同氣相求，肝火易動(dòng)，上犯頭目，發(fā)為頭痛。結(jié)合經(jīng)前期雌激素水平突然下降這一生理特性，張教授裹中參西，認(rèn)為“滋陰”可類(lèi)比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)補(bǔ)充雌激素作用，“滋陰”可以減緩因雌激素的突降造成的頭痛，故在解郁祛痛湯中有山茱萸肉、枸杞子、炙龜板等滋陰之品。同時(shí)此類(lèi)藥物補(bǔ)充肝腎之陰，晚清柳寶詒云“肝木之所以不柔，由乎腎水不充，水不涵木，則燥而化風(fēng)生火”。腎水充盛有源，起到滋水涵木作用。

3.3 巧用利水藥物 在遣方中同時(shí)張教授多會(huì)適當(dāng)添加利水類(lèi)藥物，例如：茯苓、車(chē)前草、澤蘭等，利水類(lèi)藥物有“通利諸竅而通陽(yáng)”的特性［12］，不僅可給邪以出路還可使氣機(jī)不被窒滯，亦即古代醫(yī)家所說(shuō)的利水可“通以去滯”。利水治法使陳去則新至，結(jié)合中醫(yī)學(xué)“血水相關(guān)”理論，活血能消除腦絡(luò)之瘀血，疏通經(jīng)絡(luò)，流通氣血，腦髓得以榮養(yǎng)，并可防止病理傳變，截?cái)嗨疂峄?；利水可通利三焦，使瘀有出路，促進(jìn)瘀血消除，活血與利水相輔相成，協(xié)同作用于本病的治療。同時(shí)利水藥物促進(jìn)水液代謝，可以減輕腦部血管水腫，緩解頭痛癥狀。

3.4 辨頭痛部位，善用引經(jīng)藥 對(duì)于經(jīng)行頭痛的治療，張教授也很注重引經(jīng)藥的運(yùn)用。按照經(jīng)絡(luò)循行路線，巧妙選取引經(jīng)藥，能引導(dǎo)其他藥物直達(dá)發(fā)病部位，從而增強(qiáng)藥效，縮短療程。《冷廬醫(yī)話·頭痛》［13］云“頭痛屬太陽(yáng)者，自腦后上至巔頂，其痛連項(xiàng)；屬陽(yáng)明者，上連目珠，痛在額前；屬少陽(yáng)者，上至兩角，痛在頭角。以太陽(yáng)經(jīng)行身之后，陽(yáng)明經(jīng)行身之前，少陽(yáng)經(jīng)行身之側(cè)。厥陰之脈，會(huì)于巔頂，故頭痛在巔頂”。太陽(yáng)頭痛，選用羌活、蔓荊子、川芎；陽(yáng)明頭痛，選用葛根、白芷、知母；少陽(yáng)頭痛，選用柴胡、黃芩、川芎；厥陰頭痛，選用吳茱萸、藁本等。 肝郁血瘀性頭痛多見(jiàn)顛頂及一側(cè)頭部，結(jié)合循經(jīng)原則，多選用吳茱萸、藁本、柴胡、黃芩、川芎等。

3.5 根據(jù)癥情緩急調(diào)整用藥 1）急則治標(biāo)，重在化瘀止痛。張教授認(rèn)為經(jīng)行頭痛時(shí)可見(jiàn)頭痛劇烈，痛如錐刺，患者難忍，需服用非甾體類(lèi)抗炎藥物止痛，此時(shí)瘀血瘀滯脈絡(luò)不通，治療上應(yīng)重在化瘀止痛，原方中加延胡索、桃仁、紅花等，延胡索又名元胡，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其有活血，行氣，止痛之功，古代醫(yī)家稱其能“行血中之氣滯，氣中之血滯，故能專(zhuān)治一身上下諸痛”。故歷來(lái)延胡索為止痛要藥，現(xiàn)代藥理研究［14］表明，延胡索具有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓作用。其中桃仁、紅花共用，逐瘀化瘀，通行全身，相得益彰。現(xiàn)代藥理研究［15］表示桃仁提取液能明顯增加腦血流量，降低血管阻力，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛等作用。紅花［16］中主要成分為紅花苷及紅花黃色素，紅花黃色素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗驚厥作用。2）緩則治本，重在疏肝解郁。經(jīng)行頭痛，每于經(jīng)前出現(xiàn)，以脹痛為主，多伴有經(jīng)前乳房脹痛，脅肋部不舒，情志焦慮，嘆氣頻頻或脾氣急躁，此時(shí)應(yīng)重在疏肝解郁，張教授多加柴胡、香附、合歡花等，柴胡性苦辛，具有疏肝解郁之效，《本草綱目》載柴胡“平肝、膽、三焦、包絡(luò)相火，及頭痛、眩暈”。香附行氣解郁，《本草正義》認(rèn)為香附專(zhuān)治氣結(jié)為病，“氣結(jié)諸癥，因肝膽橫逆肆虐為多，此藥最能調(diào)氣”，為血中之氣藥。合歡花，解郁安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主安五臟，利心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂”?，F(xiàn)代研究表明［17］合歡花主要含有合歡苷、黃酮類(lèi)化合物等化學(xué)成分，具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)、抗抑郁的作用。

4 驗(yàn)案舉例

患某，女性，41歲，江蘇南京人，因“經(jīng)期左側(cè)頭目脹痛20余年，加重5個(gè)月”于2015年10月8日就診?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，7 d/23~25 d，量中，色暗，夾少許小血塊，伴經(jīng)前情緒煩躁，乳房脹痛。月經(jīng)第1~3天小腹墜脹不適，需臥床休息。20年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)經(jīng)期左側(cè)頭目脹痛，未予重視，5個(gè)月前經(jīng)期頭目脹痛明顯加重，伴惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，需服用芬必得，每次1粒。末次月經(jīng)：2015年9月30日，量色同前，經(jīng)行期間左側(cè)頭目脹痛明顯，伴惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物1次，口服芬必得1粒。平素情緒易激動(dòng)，口腔潰瘍頻發(fā)，納食可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅，有紫氣，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：經(jīng)前期綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)行頭痛（肝郁血瘀證）。治擬疏肝解郁，活血化瘀。處方：鉤藤15 g（后下），潼蒺藜10 g，白蒺藜10 g，菊花6 g，夏枯草10 g，川芎9 g，赤芍10 g，白芍10 g，川牛膝10 g，紫丹參10 g，枸杞子10 g，山茱萸肉10 g，炙龜板10g（先煎），白芷9 g，茯苓10 g，車(chē)前草10 g，加葛根10 g，廣郁金9 g，莪術(shù)10 g。14劑，每日2次。紅花逍遙片，4片，每日2次。囑其用藥期間清淡飲食，保持心情舒暢。二診，左側(cè)頭目脹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，偶有惡心欲吐，未見(jiàn)嘔吐。現(xiàn)月經(jīng)第7日，訴近期睡眠欠佳。與經(jīng)后期方治療，以滋補(bǔ)腎陰，調(diào)理沖任為主，藥用：女貞子12 g，山茱萸肉12 g，炙龜板10 g（先煎），潼白蒺藜各10 g，枸杞子10 g，白芷10 g，赤白芍各10 g，川芎10 g，桃紅各10 g，枳實(shí)10 g，廣郁金9 g，遠(yuǎn)志10 g，夜交藤12 g，酸棗仁6 g，合歡皮10 g，夏枯草10 g。14劑，每日2次。三診，月經(jīng)第21日，訴服中藥胃脘些許不適，余無(wú)明顯不適。處方：解郁祛痛湯去白芷、車(chē)前草、夏枯草，加山藥15 g，菟絲子10 g，蔓荊子10 g，陳皮9 g，炙甘草6 g。7劑，每日2次。四診，經(jīng)行如常，訴情緒明顯改善，頭痛時(shí)間已由10余天減少為3 d?，F(xiàn)月經(jīng)第20日，夜寐欠佳，多夢(mèng)易醒。處方：解郁祛痛湯去枸杞子、菊花、白芷、車(chē)前草、夏枯草，加廣郁金9 g，遠(yuǎn)志10 g，夜交藤12 g，酸棗仁6 g，百合10 g，蔓荊子10 g，當(dāng)歸9 g，柏子仁10 g，合歡皮10 g，茯神10 g。7劑，每日2次。

按：本例患者頭痛癥狀出現(xiàn)已長(zhǎng)達(dá)20余年，經(jīng)前情緒煩躁，乳房脹痛，頭痛癥狀明顯伴惡心嘔吐，需服用止痛藥，嚴(yán)重影響正常的工作生活。結(jié)合患者舌苔脈象，四診合參，辨證當(dāng)屬肝郁血瘀證，張教授認(rèn)為平素情緒欠佳者，肝氣本就不舒，經(jīng)期沖氣攜肝氣上逆上擾清竅，肝氣郁滯無(wú)力推動(dòng)血行，滯而成瘀，遂發(fā)為頭痛不適。經(jīng)前期治療當(dāng)以疏肝解郁、活血化瘀為第一要義。并且根據(jù)月經(jīng)周期陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的理論指導(dǎo)，結(jié)合4期調(diào)周，1周期調(diào)理后頭痛癥狀明顯改善，3個(gè)周期后已基本無(wú)明顯不適癥狀。

5 結(jié) 語(yǔ)

近年來(lái)，臨床上因經(jīng)行頭痛就診人數(shù)逐漸增加，其發(fā)病率有增高趨勢(shì)［18］，經(jīng)前及經(jīng)期明顯，嚴(yán)重影響育齡期女性的生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)［19］對(duì)經(jīng)行頭痛并無(wú)特效治療方案，多局限于神經(jīng)性頭痛治療的層面，應(yīng)用抗焦慮藥、抗抑郁藥，維生素B6等對(duì)癥治療，但治療效果不盡人意。張曉甦教授中西結(jié)合，總結(jié)出本病多因肝郁血瘀，現(xiàn)代女性生活壓力較大，多見(jiàn)肝氣不舒，故在藥物治療的同時(shí)必須配合心理疏導(dǎo)，囑咐患者保持心情愉悅，適當(dāng)配合運(yùn)動(dòng)，每獲良效。

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R248.9

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1004-745X（2017）03-0428-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.016

2016-06-03）

△通信作者（電子郵箱：susanzhang1229@163.com）