林曉燕 李建英 張曉春 朱德才

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510307）

無縫隙護理在急性腦血管病院前急救及轉運中的應用

林曉燕 李建英 張曉春 朱德才

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510307）

目的探討無縫隙化護理管理在急性腦血管病院前急救及轉運中的應用。方法本研究選取2015年1月至2016年6月期間，我院急診科出車接回的80例急性腦血管病患者為研究對象，在其院前急救和轉運過程中實施無縫隙化護理管理，分析其搶救成功率、搶救時效性、滿意度等情況，并與實施前進行對比分析。結果實施后的院前搶救成功率100%明顯高于實施前的85.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實施后救護車從出車達到現場時間為（13.31±2.49）min，明顯低于實施前的（22.37±2.97）min，院前轉運到達院內時間為（13.33±2.53）min，明顯低于實施前的（21.11±2.93）min，院前轉運至完成頭顱CTA和頭顱MRI的時間為（26.60±3.38）min，明顯低于實施前的（40.13±7.08）min，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；實施后醫(yī)護滿意率100%，明顯高于實施前88.75%，護護滿意率97.50%，明顯高于實施前87.50%，護患滿意率96.25%，明顯高于實施前85.00%，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論急性腦血管病患者在院前急救和轉運過程中實施無縫隙化護理管理可以提高搶救成功率，降低有效搶救時間、提高搶救時效性（降低救護車到達現場時間、院前轉運至院內時間、院前轉運至完成頭顱CT和MR時間），提高醫(yī)護、護護、護患的滿意度，具有一定的臨床意義。

急性腦血管病 無縫隙化護理管理 院前急救

急性腦血管?。ˋCVD）是指各種因素引起的急性腦血液循環(huán)障礙導致急性腦損害癥狀［1］，又稱腦血管意外，包括出血性卒中和缺血性卒中兩大類，此病具有起病急、病情進展快、病死率及致殘率高的特點［2］。流行病學調查顯示中國每年有150～200萬新發(fā)腦卒中的病例［3］。此類患者的治療窗在6 h以內，故早期診斷、超早期治療顯得尤為重要，而院前急救轉運、院內轉運，包括院前急救、輔助科室檢查（CTA、MRI等）、?？妻D運治療等是早期診斷和治療最關鍵的一步［4］，是患者能否成功救治與康復的基礎，對患者的預后有著重要的影響。無縫隙護理管理是指以科學的管理理念為指導，通過創(chuàng)新機制、合理人力配置和優(yōu)化業(yè)務流程等措施，做到各項工作無縫對接，保證信息的連貫性的一種先進管理方式［5］，并取得了一定的效果［6］。本研究通過單中心、前后對照臨床研究，探討無縫隙護理管理模式是否可以提高急性腦血管病患者救治的時效性、救治成功率、患者滿意率及服務質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入80例急性腦血管病患者，均由本院“120”急救中心接診，經頭顱CTA和頭顱MRI檢查確診為急性出血性卒中或急性缺血性卒中。其中男性45例，女性35例；年齡39～75歲，平均（50± 6.59）歲。所有患者均出現不同程度的一側肢體乏力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜；言語不清或理解語言困難；雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力喪失或模糊；視物旋轉或平衡障礙；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；上述癥狀伴意識障礙或抽搐等。

1.2 診斷標準 主要分為出血性腦血管病 （腦出血、蛛網膜下腔出血）和缺血性腦血管?。X梗死、腦血栓、短暫性腦缺血發(fā)作）的診斷，均符合1998年全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標準［7］。

1.3 護理方法

1.3.1 實施前的準備工作 為了安全、有效、快捷地完成急診腦血管意外患者院前急救、院前轉運和院內轉運的無縫隙化護理管理工作，我們從以下幾個方面進行了改進和完善：1）組建急性腦血管病院前救護及轉運無縫隙化護理管理小組。根據實事求是的原則，推舉具有神經?？票尘暗目剖抑魅螕谓M長，護士長擔任副組長，負責統(tǒng)籌規(guī)劃。院前急救無縫隙化護理管理小組由具有神經?？票尘暗母敝魅吾t(yī)師2名、急診專科護士2名，高年資護工1名組成；院內救護無縫隙化護理管理小組由具備神經?？票尘暗母敝魅吾t(yī)師2名、神經?？谱o士2名組成，醫(yī)師均為研究生學歷，護士均為本科學歷，護士工作年限應在5年或以上，有較強的責任心、準確的判斷力，并具有獨立工作和應急處理問題的能力。由無縫隙化護理管理成員進行前期探索和試驗性進行，在前期取得成功后形成一定的固定模型，再通過情景模擬或案例重演等方式對本科室其他醫(yī)師和護士進行?？婆嘤?，確保所有人員均熟悉并掌握急性腦血管意外的無縫隙化護理管理流程后所有人員均可進行急性腦血管意外無縫隙化管理的搶救工作。實施時，由熟練的醫(yī)護人員緊急臨時組成院前和院內救護小組。2）建立和完善院前急救、轉運和交接制度。建立急性腦血管意外患者綠色通道，制訂院前制度、院前轉運、院內轉運和交接制度、無縫化護理管理人員定期考核制度、不良事件上報制度。配備急性腦血管病院前小組-院內小組-影像科技師專用電話及綠色通道啟動聯系方式。影像科對急性腦血管病實行24 h頭顱CTA和MRI待崗準備。對于急性腦血管意外患者，一律實行先處置、先檢查后交費的原則。3）加強培訓，提高護士無縫隙化護理的能力。定期對急診科護士進行培訓，通過情景模擬、案例重演、事后總結等方式，使護士熟悉并掌握院前急救、院前轉運、院內轉運的流程、準備工作和注意事項，以及配合主管醫(yī)師搶救的措施。通過培訓提高護士對急性腦血管意外作出快速反應的能力，并結合臨床實際，討論流程中存在的問題及解決方法，使流程更加完善。

1.3.2 做好出車前準備，快速出車 由護士負責接聽急救電話，準確記錄患者地理位置及聯系方式，快速詢問患者病情判斷可能存在腦血管意外病情后安排人員立即組成急性腦血管病院前救護小組，在接到“120”指揮中心或患者求救電話后3 min內出診。

1.3.3 出車途中指導現場急救和準備搶救物品 車內配有專門移動電話，便于途中與患者聯系，在出車途中，由院前急救醫(yī)師通過電話及時聯系患者家屬或報警人員，了解患者既往病史、發(fā)病情況、目前意識、呼吸、脈搏等情況，指導患者可通過胸腹部起伏和鼻孔是否有氣流判斷患者呼吸情況，通過按壓頸動脈和橈動脈判斷患者的脈搏情況，指導其對患者進行一些基礎救助工作，如去枕平臥、頭側一邊、開放氣道及時清理嘔吐物、分泌物，以免造成窒息或吸入性肺炎等，如患者無呼吸脈搏者指導其進行胸外按壓。院前護士根據通話內容捕捉并了解現場情況，在通話過程中配合醫(yī)生根據現場情況立即準備相應的急救設備及藥品 （設備及藥品有聽診器、電筒、口咽通氣管、簡易呼吸球囊面罩、氧袋、心電監(jiān)護儀、轉運呼吸機、氣管插管箱、轉運擔架及常用搶救藥品及靜脈補液材料等）。

1.3.4 現場急救護理，配合醫(yī)師進行現場急救 到達急救現場后，醫(yī)師在最短的時間內快速對患者進行體查、采集病史，觀察意識、瞳孔、嘔吐、肢體偏癱等神經系統(tǒng)癥狀和體征，護士配合醫(yī)師立即監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血糖等基礎生命體征，醫(yī)護配合迅速對患者的病情做出較明確的判斷。清醒患者可以詢問伴發(fā)情況、基礎疾病，可以初步判斷腦卒中發(fā)生部位、類型、程度等，意識不清說明病情較重，若出現瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則、肢體軟癱或抽搐、二便失禁等根據現場情況隨時調整工作程序，醫(yī)師及早開展施救，護士配合醫(yī)師快速測量生命體征、給氧、開放氣道、建立靜脈通路、遵醫(yī)囑用藥等后，快速轉運回醫(yī)院。

1.3.5 轉運途中密切監(jiān)護生命體征，并按腦卒中綠色完成靜脈采血 由于救護車診療設備少，且在行車過程中患者監(jiān)護有難度。醫(yī)師緊急聯系院內準備相應的搶救措施和進行轉運過程中的搶救，急救護士配合醫(yī)生密切監(jiān)測患者的病情變化，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征外，還包括患者全身其他情況的變化如意識、膚色等，注意呼吸道通暢護理，及時吸痰、清理呼吸道分泌物。在急救醫(yī)師基本判斷患者屬于急性腦血管病可能后，在患者未繳費情況下，轉運過程中，隨車護士應完成必要的采血工作（如血常規(guī)、生化、凝血、血型、心酶、肝腎功能等）并填寫綠色通道送檢單，到院后立即送檢，先檢查后交費，從而為院內進一步診治完成輔助檢查工作贏得時間。

1.3.6 轉運途中配合醫(yī)師做好病情交代及患者心理護理 院前急救的患者部分家屬都不在身邊，轉運途中的心理護理顯得尤為重要。急救護士除了認真做好護理操作，給患者安全感外，還應該根據患者的情況進行不同的心理指導。由于病情緊急，搶救工作繁忙，醫(yī)師轉運過程中只能向患者家屬簡明扼要交代病情，護士配合醫(yī)生進行必要的補充和心理護理，對清醒的患者，護士應主動溝通，及時發(fā)現問題，對患者及家屬所遇到的困難給予重視并快速做出反應。

1.3.7 建立院內綠色通道 轉運途中提早啟動急性腦血管病綠色通道，通知緊急組成的院內救護小組到位，通知影像科專職技師到位。救護車入院直接送至CT室，完成頭顱CT或MRI，明確病情。到達醫(yī)院后，生命體征尚穩(wěn)定或在救護車上經過藥物及輔助通氣等處理后患者直接由“120”車送至我院影像科，立即行頭顱CT檢查，如頭顱CT未顯示顱內出血可能，立即行頭顱MRI檢查。

1.3.8 與院內救護小組進行無縫隙交接護理 患者完成檢查到達急診搶救室后，先進行緊急處理，再辦理就診手續(xù)。并與院內急救小組進行交接，內容包括患者的姓名、性別、年齡及到達急診科時間、送至急診科病房時間、到達急診科病房時間、診斷、意識、瞳孔、生命體征、血氧、血糖、急診處理、用藥、轉運途中采血情況、影像科檢查初步結果、急救醫(yī)師、急救護士、護送護士等進行無縫交接。并按綠色通道對已采血的標本進行送檢。

1.4 評價指標

1.4.1 搶救成功率 搶救成功：經搶救后，患者生命體征緩解，轉入住院或手術等治療；搶救不成功：經搶救后，患者生命體征不平穩(wěn)，需要持續(xù)觀察或出現休克或死亡等。

1.4.2 風險率 按照我院急診科制定的 《急診危重患者安全轉運評分表》進行評分，由出車護士按照評分表的各項要求對院前搶救和院前轉運中出車時間，綠色通道啟動等時間，生命體征記錄是否完整等進行評分，內容包括出車時間、患者生命體征記錄、監(jiān)護儀器使用、靜脈通道開放、氣道開放、綠色通道啟動時間等，每一項分值有1，2，3，4，5分，最低分為1分，最高分為5分，評分百分比＞90%為達標。

1.4.3 轉運時間 從到達現場到轉運回到院內時間，分2個時間點：一是車到達急診的時間，二是患者完成影像學檢查的時間。

1.4.4 服務滿意度 包括醫(yī)護、護護、護患滿意度評價調查，調查工具采用自制的護理人員互評滿意度調查表（包括護士對護士、醫(yī)師對護士），內容包括綠色通道電話通知（時間、內容、態(tài)度）、對轉運交接（態(tài)度、病情掌握、轉運設備）、管理交接（管道項目、管道固定）、生命體征情況、院前采血情況、藥物使用交接、交接單填寫、患者貴重物品、交接時間、遺留問題等，分為“滿意”“較滿意”“不滿意”進行打分。

1.5 本項目優(yōu)化目標值

1.5.1 時效性優(yōu)化目標值 根據中國腦血管病防治指南中入院到溶栓1 h的時間窗口及患者就診到完成頭顱CT時間小于25 min，而常規(guī)患者從院外到醫(yī)院就診時間50~150 min，因此筆者提出急性腦血管病從院前轉運到醫(yī)院完成頭顱CT或MRI時間在30 min。

1.5.2 服務滿意度優(yōu)化目標 實現護患關系零距離，無護患醫(yī)療糾紛，患者及家屬滿意，護護關系滿意。

2 結 果

本研究納入的80例急性腦血管意外患者，在院前急救、院前轉運、院內轉運的過程中均實施無縫隙化護理管理模式，保證院前急救-院前轉運-院內轉運的整體性和連續(xù)性。家屬或報警人員均可以完成頭側臥位，清理口腔異物等操作，基本完成前期急救。

2.1 實施前后搶救成功率的比較 見表1。結果示，實施前，80例患者院前搶救成功68例，生命體征平穩(wěn)后均順利轉入神經專科治療，12例患者生命體征平穩(wěn)，院前搶救成功率為85.00%；實施后，80例患者院前搶救均成功，所有患者生命體征平穩(wěn)年后均轉入神經科?？浦委煟呵皳尵瘸晒β?00%。實施后院前搶救成功率明顯高于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 實施前后搶救時效性的比較 見表2。結果示，實施后救護車從出車達到現場時間明顯低于實施前，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；實施后院前轉運到達院內時間明顯低于實施前，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；實施后院前轉運至完成頭顱CTA和頭顱MRI的時間明顯低于實施前，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 實施前后搶救成功率比較（n）

表2 實施前后搶救時效性的比較（min，s）

表2 實施前后搶救時效性的比較（min，s）

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2.3 實施前后滿意度情況的比較 見表3。結果示，醫(yī)護、護護及護患滿意度方面，實施前滿意度明顯低于實施后，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 實施前后滿意度情況的比較（n）

3 討 論

急性腦血管病是常見急危重癥，來勢兇猛，起病急、進展快，如得不到及時的診斷和治療，致殘率高甚至可危及患者的生命安全，嚴重影響患者的生活質量和生命安全。急性腦血管意外的救治強調 “時間就是大腦，時間就是生命”，如果可以超早期（發(fā)病6 h以內）診斷和治療，患者救治的成功率就高。但是臨床上，真正獲得超早期治療機會的患者較少，一方面由于患者或家屬對本病了解較少，呼救不及時或提供病史不全面，導致醫(yī)護人員對疾病的判斷存在一定的延誤；一方面的原因就是多數人甚至醫(yī)護人員未在腦海中牢牢樹立急性腦血管意外患者應緊急急救的意識，造成患者就診時間的延誤［8-9］，導致致殘率和致死率高。院前急救和院內急救，是急性腦血管意外的搶救鏈，而院前急救是更為重要的部分，院前急護處理是指患者從現場到醫(yī)院之前就地進行搶救和轉運到醫(yī)院過程中的救治，包括院前的救護，初步的治療或搶救，轉運途中監(jiān)護和安全轉運［10］，在盡量短的時間內對患者實施及時有效的救治，可以提高患者救治的成功率，減少并發(fā)癥和致殘率［11］，是院內急救和進一步治療的前提［12］。腦CT和MR影像學檢查是緊急評價急性腦血管意外的關鍵部分，是院內急救選擇治療措施的前提，因此早期診斷尤其是發(fā)病后幾小時內的影像學診斷對于急性腦血管病預后同樣意義重大。

無縫隙護理管理是美國佛羅里達州的湖地醫(yī)療中心1989年推出的管理概念，以先進的管理理論為指導，科學的管理為依據，通過創(chuàng)新機制、優(yōu)化職能和業(yè)務流程重組等手段，形成具有決策、執(zhí)行、監(jiān)督、咨詢、反饋等功能持續(xù)改進的管理系統(tǒng)［13］。在國內很多醫(yī)院急診科都應用無縫隙護理管理指導危重癥轉運，進一步完善工作流程和規(guī)范化交接內容，交接問題減少、交接效率提高、急救護理記錄更加完整、危重患者得到快速救護，使急診護理工作的程序更具科學性、有序性、規(guī)范性、避免因交接不嚴引起的各種矛盾，減少了護患糾紛。規(guī)范的護理流程和優(yōu)質的護理質量可提高醫(yī)生的信任度，密切了醫(yī)護之間的關系，而良好的醫(yī)護關系，可提高患者的治療效果。蘇琴等［14］通過在急診科急危重癥患者轉運工作實施無縫隙護理管理，將實施前后的護理互評滿意度評價進行比較，顯示無縫隙護理管理提升急診科護士的自身素質和危重癥患者轉運工作的綜合能力，提高護理工作互評的滿意度。郭全榮等［15］通過改進工作流程、細化崗位職責入手，從院前急救、現場救護、監(jiān)護轉運、院內急救、危急監(jiān)護，安全轉運等方面實施安全無縫隙全程護理，結果顯示患者及家屬對急救護士服務態(tài)度、護理質量滿意度為98.35%，醫(yī)師對護士的認同度達94%，實現了護患關系零距離，規(guī)范了護理行為，護理質量明顯提高。

本研究發(fā)現，在急性腦血管意外患者院前急救和轉運實施無縫隙化護理管理，可以明顯提高患者的急救成功率，縮短院前轉運至完成頭顱CT和頭顱MR的時間，提高醫(yī)護、護護和護患的滿意度，初步完成了初期目標。

綜述所述，實施無縫隙化護理管理模式可以減少急性腦血管意外患者院前急救和轉運時間的時間，提高急救成功率，為進一步的治療奠定了一定的基礎，而且可以降低醫(yī)患矛盾，具有較強的應用價值，值得推廣。

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2016-11-18）