孫呂斌 曹 芳 周曉園

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

?

周曉園教授辨治B細(xì)胞小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤病例剖析

孫呂斌1曹 芳2*周曉園2△

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

周曉園教授立足辨證，慢病守方，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤疾病，臨床多使用湯劑，同時(shí)配合麝珠散等口服治療。在減輕放化療毒副作用、提高患者體能等方面，取得了較好療效。

B細(xì)胞小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤；周曉園；驗(yàn)案

周曉園教授醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，業(yè)醫(yī)40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證屢起沉疴，每獲良效，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤，臨床多使用湯劑，同時(shí)配合麝珠散等口服治療。在減輕放化療毒副作用、提高患者體能等方面，取得了較好療效。筆者有幸跟隨周曉園教授侍診抄方，現(xiàn)對(duì)周老運(yùn)用扶元化積湯、加味參蘇飲等湯劑辨治B細(xì)胞小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤的典型驗(yàn)案剖析如下，以饗同道。

1 病案實(shí)錄

患者趙某，女，64歲，2010年11月18日因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大4個(gè)月”入住于山東省總隊(duì)醫(yī)院，行骨髓穿刺檢查示：慢性淋巴細(xì)胞白血病?；顧z病理示：(左腹股溝淋巴結(jié))B細(xì)胞小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。免疫組化：CD3點(diǎn)狀少量陽(yáng)性，CD45R0點(diǎn)狀少量陽(yáng)性及背景弱陽(yáng)性，CD20+,CD79A+,BCL-2+,CD10-,CD23大部分弱陽(yáng)性，CyclinD1-,KI67散在陽(yáng)性，CD30-,遂分別于2010年11月27日、2010年12月19日、2011年01月11日、2011年02月11日行CHOP方案化療4個(gè)周期，2013年11月25日行COP方案化療1個(gè)周期，2013年12月24日行CHOP方案化療1個(gè)周期，2014年09月10日患者出現(xiàn)右頜面部腫脹發(fā)紅，疼痛，并進(jìn)行性加重，行COP方案化療1個(gè)周期，化療結(jié)束后右側(cè)頜面部腫脹消失。2014年10月03日左頜面部腫脹伴，伴發(fā)熱，再次行CHOP方案化療1個(gè)周期，2015年11月17日行COP方案化療1個(gè)周期。既往史：2007年12月于齊魯醫(yī)院行CT示：右肺中葉周圍型肺癌并縱隔淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2007年12月28日行手術(shù)，術(shù)后病理示：(右肺)高分化乳頭狀腺癌，術(shù)后未行放化療。患者因化療出現(xiàn)的副作用難以耐受，故來(lái)我院門診求中藥治療。2015年12月4日初診，現(xiàn)癥見(jiàn)：貧血貌，全身乏力困倦，頭暈沉，耳聾、耳鳴，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，左上肢腫脹，口腔潰瘍，納谷不馨，眠可，大便不暢，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細(xì)。辨屬癌毒彌漫，正氣虧虛，飲邪內(nèi)停，治宜扶正消瘤。組方：扶元化積湯(周曉園教授經(jīng)驗(yàn)方:黃芪30g，黨參15g，茯苓18g，陳皮12g，醋雞內(nèi)金9g，白術(shù)15g，甘草3g，砂仁12g，醋莪術(shù)12g，醋香附15g，麩炒枳殼15g)，加當(dāng)歸9g，丹參9g，蓮子心9g，竹葉12g，升麻6g，柴胡9g，黃連9g，浙貝12g，連翹12g，夏枯草12g。7劑水煎服，另服麝珠散2g，每日3次。服藥期間，囑：起居有時(shí)，忌生冷、油膩、辛辣之品，避風(fēng)寒，暢情志。

2015年12月11日二診；患者服上方后，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大較前明顯縮小，頭暈減輕，左上肢腫脹較前減輕，口腔潰瘍已瘥，納較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，吐黑黏痰，流濁涕，眠一般，大便里急后重感，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細(xì)。初治見(jiàn)效，繼以前法治之，中藥上方加石膏15g，細(xì)辛3g，白花蛇舌草15g。28劑水煎服，成藥同前。

2016年01月08日三診，患者右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大已不明顯，左上肢腫脹明顯減輕，頭暈減輕，咳痰癥狀稍有，現(xiàn)癥見(jiàn)：眠差，易醒，有時(shí)僅睡1～2h，納差，大便里急后重，右眼流淚，舌紅苔黃膩，脈細(xì)。周曉園教授以前法為基礎(chǔ)，加養(yǎng)血安神之品，扶元化積湯加玫瑰花12g，焦山楂18g，重樓12g，酸棗仁30g，生龍骨、生牡蠣各30g，紅花12g，珍珠母30g，合歡花12g，夜交藤15g，夏枯草15g，當(dāng)歸9g，升麻9g，柴胡6g，浙貝12g。共56劑，水煎服，成藥同前。

2016年4月8日四診，服上方后眠較前明顯好轉(zhuǎn)，能睡4～5h,咳痰減輕，大便排出稍有不暢，偶胸悶、胸痛，心慌，口鼻咽干燥，眠一般，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)。癌毒尚得控制，寒痰阻滯，胸陽(yáng)不振，處方以扶元化積湯加薤白12g，瓜蔞12g，半夏9g，葛根18g，夏枯草12g，生龍骨、生牡蠣各30g，炒谷麥芽各30g。7劑，水煎服，成藥同前。

2016年4月15日五診：患者因家庭矛盾生氣后頸部出現(xiàn)腫脹，納少，眠差，大便排出稍有不爽，咳少量黃痰，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。病機(jī)為肝氣犯胃，氣機(jī)郁滯，前方加入疏肝解郁、理氣之品、加柴胡9g，薄荷9g，焦梔子12g，酸棗仁30g。7劑，水煎服，成藥同前。

2016年4月22日六診，患者外出受涼感冒，現(xiàn)乏力，雙頸部仍腫大，面部紅腫，自覺(jué)發(fā)燙，聲音嘶啞，咳嗽有痰，難以咳出，眠差，大便排出較前通暢，舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。患者素體脾肺氣虛，內(nèi)有痰濕，復(fù)感風(fēng)寒，治以益氣解表，理氣化痰，組方：加味參蘇飲(周曉國(guó)教授經(jīng)驗(yàn)方：紫蘇葉12g，葛根15g，陳皮12g，桔梗12g，枳殼12g，連翹12g，柴胡15g，蜜枇杷葉12g，浙貝12g，菊花12g，前胡12g，甘草6g，黨參9g，川芎12g，北沙參15g，黃芩12g，石膏18g，瓜蔞12g)，加徐長(zhǎng)卿15g，雙花18g，澤瀉30g，紅花12g，當(dāng)歸9g，豬苓30g，赤芍12g，車前子30g(包煎)，三七粉3g(沖服)。14劑水煎服，麝珠散同前。

2016年5月6日七診，患者服上方感冒已瘥，頸部腫脹稍有好轉(zhuǎn)，面部浮腫消退，眠較前好轉(zhuǎn)，面部雖紅但灼熱感已無(wú)，大便日2次，不成形，舌薄黃，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)為脾失健運(yùn)、運(yùn)化失司，囑上方加薏苡仁18g，山藥24g，木香6g，黃連6g，枳殼6g，大黃6g。14劑水煎服，成藥同前。

2016年5月20日八診，面部紅腫已消退，大便排出較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)。主病仍有腫瘤，繼以扶正消癥治之，加大軟堅(jiān)散結(jié)之力，中藥上方加夏枯草12g，生龍骨、生牡蠣各30g，荔枝核12g。28劑水煎服，成藥同前。

2016年6月17日九診，服上方后，現(xiàn)咳嗽，咳白色膠黏痰，上半身起紅色皮疹，瘙癢，雙下肢發(fā)涼，大便稍有里急后重，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)，病機(jī)為肺氣不宣，皮毛失湊，方選加味參蘇飲加雙花12g，桑葉12g，紅花12g，夏枯草15g，木香12g。14劑水煎服，成藥同前。

2016年7月01日十診，服上方后皮疹明顯減少，但仍有瘙癢，咳痰明顯減輕，里急后重感已不明顯，眠一般，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。加用清熱解毒之品，上方加重樓12g，蛇舌草15g，半枝蓮15g，徐長(zhǎng)卿15g。14劑水煎服，成藥同前。

2 病例剖析

對(duì)腫瘤的治療，周曉園教授認(rèn)為應(yīng)該在盡可能的情況下先行手術(shù)或介入治療，再行放化療，若過(guò)分強(qiáng)調(diào)化療，則有些病人可能出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，甚至危及生命，所以此期間都可配合中醫(yī)藥治療。周曉園教授認(rèn)為中藥作用有二：一是扶正抗癌延緩病情，二是減輕放化療的副作用。此患者為B細(xì)胞小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤并肺癌轉(zhuǎn)移，行多周期化療后的病例，周老認(rèn)為對(duì)該病要全面評(píng)估，整體治療。病因病機(jī)上，“邪之所湊，其氣必虛”，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》，首先是正氣虧虛，外界邪毒乘虛侵犯，病情進(jìn)一步發(fā)展，邪毒愈加旺盛，正氣愈加受損，故周老治療重點(diǎn)和主線是扶正抗癌，強(qiáng)調(diào)扶正與祛邪并用，扶正是前提和基礎(chǔ)，在扶正的基礎(chǔ)上適時(shí)、適度祛邪，方能把握腫瘤治療的精髓。初證見(jiàn)正氣虧虛，癌毒較甚，故重用黃芪、黨參、白術(shù)之品益氣扶正，用當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，協(xié)黨參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血，陳皮、香附理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯，以四君子湯為基礎(chǔ)方，益氣健脾，脾胃為后天之本，氣血生化之源，有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，故周老尤重視顧護(hù)脾胃，脾胃虛則納谷不馨，《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑。脾胃位居中焦，是升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，脾主升清，胃主降濁，由于脾胃虛弱，中氣不足，清陽(yáng)不升，不能上榮于腦府、清竅，故見(jiàn)頭暈，全身乏力困倦、耳聾、耳鳴?！侗静菥V目》謂：“升麻引陽(yáng)明清氣上行，柴胡引少陽(yáng)清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也”，故周曉園教授用升麻、柴胡，均入脾胃經(jīng)，善引脾胃清陽(yáng)之氣上升。蓮子心、竹葉入心經(jīng)，竹葉甘淡，清心除煩，淡滲利竅，導(dǎo)心火下行。周曉園教授遵循《內(nèi)經(jīng)》“堅(jiān)者消之，結(jié)者散之”的原則，予以軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀散結(jié)、理氣散結(jié)、解毒散結(jié)等治法，已達(dá)到標(biāo)本兼治之效，臨床常用浙貝、連翹 、夏枯草、莪術(shù)軟堅(jiān)散結(jié)之品。雖藥味較多(21味)，但組方有序，思路清晰，用藥不雜，絲絲入扣，步步為營(yíng)，數(shù)易調(diào)治，值得師法。

二診：氣虛得補(bǔ)，精神轉(zhuǎn)振，治療仍以扶正為主，加細(xì)辛溫肺化飲，另加白花蛇舌草、石膏，加強(qiáng)清熱解毒之力。

三診：從“失眠入手”，方一去丹參、蓮子心、竹葉、黃連等清實(shí)火之品，加用生龍牡、珍珠母鎮(zhèn)驚安神，配合歡花、酸棗仁、夜交藤養(yǎng)血安神，另加玫瑰花、焦山楂疏肝和胃之品，不僅做到藥證相宜，更體現(xiàn)出藥物用量的重要性。因本病為惡性腫瘤，仍守原方繼續(xù)調(diào)治，周曉園教授提出：慢性頑疾只要辨證準(zhǔn)確，方法相符，就當(dāng)守方常服，方能取效。

四診：經(jīng)治已見(jiàn)效機(jī)，能睡4～5h，因“心慌、胸悶、胸痛”故在原方的基礎(chǔ)上，加薤白、瓜蔞、半夏、葛根，周曉園教授用“瓜蔞薤白半夏湯”，瓜蔞味甘性寒入肺，滌痰散結(jié)，開(kāi)胸通痹；薤白辛溫，溫通散結(jié)，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽(yáng)氣以寬胸，乃治療胸痹之要藥；用半夏增強(qiáng)祛痰散結(jié)之力。周老喜用葛根，葛根甘涼，歸脾胃經(jīng)，能鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升，既有生津止渴之功，又能治下痢，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，葛根總黃酮能夠擴(kuò)張冠脈血管和腦血管，增加冠脈血流量和腦血流量，降低心肌耗氧量，增加氧供應(yīng)[1]。用葛根可謂一舉三得，生津止渴，升陽(yáng)止瀉，又能擴(kuò)冠。

五診：患者因情志不暢，癥狀加重，周老切中病機(jī)乃肝氣郁結(jié)，絡(luò)脈不利，佐疏肝降逆和絡(luò)法調(diào)治，中藥上方加柴胡、薄荷、焦梔子疏肝解郁之品。中藥治療的優(yōu)勢(shì)在于湯劑處方可根據(jù)病人病情靈活調(diào)整藥物，隨證加減。肝郁易化火，結(jié)合患者舌脈，已出現(xiàn)熱象，用梔子苦寒清降，清泄三焦火邪，安未、已及之地。

六診：患者素體肺脾氣虛，內(nèi)有痰濕，復(fù)感風(fēng)寒而成，周曉園教授以經(jīng)驗(yàn)方加味參蘇飲加減治療，其效如鼓之應(yīng)桴：方中蘇葉辛溫，歸肺脾經(jīng)，功擅發(fā)散表邪，又能宣肺止咳，行氣寬中，為君藥；臣以葛根解肌發(fā)汗，黨參益氣健脾；桔梗、前胡、枇杷葉、瓜蔞、浙貝止咳化痰、宣降肺氣；枳殼、陳皮理氣寬胸，醒脾暢中；如此化痰與理氣兼顧，既寓“治痰先治氣”之意，又使升降復(fù)常，有助于表邪之宣散，肺氣之開(kāi)合；加澤瀉、豬苓、車前子利水滲濕；徐長(zhǎng)卿、紅花、當(dāng)歸、赤芍、三七粉活血通絡(luò)；諸藥合用，方證相符。

七診：重抓“大便不成形”癥狀，為脾失健運(yùn)、運(yùn)化失司，方中加薏苡仁、山藥健脾止瀉；木香、黃連為香連丸加減；方中本已大便不成形，但周曉園教授仍用大黃，巧妙之處體現(xiàn)“通因通用”理念。

八診：經(jīng)治大便排出較前好轉(zhuǎn)，頸部腫塊基本得控，主病仍有腫瘤，繼以扶正消癥治之，加大軟堅(jiān)散結(jié)之力，加強(qiáng)療效。此后的治療仍以抗癌解毒為法，在九診中，周曉園教授從“肺主皮毛”的理論論治，用雙花、桑葉歸肺經(jīng)藥物，層次分明，對(duì)證施藥。

3 小結(jié)

周曉園教授立足辨證，軟堅(jiān)與活血同施，慢病守方，據(jù)癥施藥，顧護(hù)脾胃。在使用湯劑的同時(shí)，往往配合中成藥，最多的是麝珠散，麝珠散主要成分是守宮、全蝎、蜈蚣等蟲(chóng)類藥，因蟲(chóng)類藥有扶正溫陽(yáng)、補(bǔ)腎益精、破血逐瘀、解毒通絡(luò)散結(jié)等作用，遠(yuǎn)甚草木類藥物的功效，可用于多種中晚期惡性腫瘤的治療，能減輕放化療的毒副作用，提高免疫力?？v觀治療過(guò)程，雖病恙此平彼起，然辨證準(zhǔn)確，從容有度，收效明顯。因腫瘤病程較長(zhǎng)，期間可見(jiàn)諸多兼證，周曉園教授隨證加減，游刃有余，信手而瘥，復(fù)法組方，證機(jī)洽和，是筆者學(xué)習(xí)師承之處，當(dāng)細(xì)心究之。

[1]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:78-80.

孫呂斌(1991-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合腫瘤疾病的研究。E-mail:sunlvbin@163.com

曹芳(1974-)，女，漢族，醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療腫瘤疾病。E-mail:sdcaofang@163.com

指導(dǎo)老師：周曉園(1954-)，女，漢族，醫(yī)學(xué)碩士，教授，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療腫瘤。E-mail:taokai1953@163.com

R249.21.7

A

1007-8517(2017)10-0081-03

2017-03-27 編輯：梁志慶)