王 剛 黎 冶 劉萬泉

（沈陽市第五人民醫(yī)院遼寧沈陽介入科，遼寧 沈陽 110023）

惡性梗阻性黃疸支架植入術(shù)后的近期并發(fā)癥分析

王 剛 黎 冶 劉萬泉

（沈陽市第五人民醫(yī)院遼寧沈陽介入科，遼寧 沈陽 110023）

目的 分析經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)（PTIBS）術(shù)后近期并發(fā)癥特點(diǎn)、原因分析及處理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2009年9月至2015年8月對(duì)206例我科收治的惡性梗阻性黃疸患者，總結(jié)并發(fā)癥發(fā)生原因和治療方法。結(jié)果 主要并發(fā)癥為膽道感染、出血、支架放置部位不良、支架縱向壓縮等，相應(yīng)給予抗感染、止血、追加置入支架等。結(jié)論 通過對(duì)各種并發(fā)癥發(fā)生的原因分析，積極防治并發(fā)癥，明顯提高治療成功率及患者獲益率，大大降低了醫(yī)療成本。

惡性梗阻性黃疸；膽道支架植入術(shù)；并發(fā)癥

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組206例患者中，男性137例，女性69例，年齡42～83歲，平均年齡（54.5±8.9）歲。其中膽管癌78例，胰頭癌43例，壺腹周圍癌36例，肝癌侵及膽管33例，膽囊癌16例，高位83例，中位37例，低位86例。臨床表現(xiàn)均存在皮膚黏膜黃染，皮膚瘙癢，術(shù)前直接膽紅素（235.8±106.5）μmol/L，術(shù)前行磁共振胰膽管造影（MRCP）、CT、彩超等檢查明確膽管擴(kuò)張程度及腫瘤梗阻位置，均已失去外科手術(shù)時(shí)機(jī)。

1.2 治療方法：在DSA引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影，以右側(cè)腋中線第8～10肋間為穿刺點(diǎn)，局麻后以22 G千葉針穿刺肝右葉膽管，個(gè)別病例以劍突下2 cm并偏左2～4 cm為穿刺點(diǎn)穿刺肝左葉膽管。植入“Y”型支架時(shí)同時(shí)選取上述2條穿刺路徑。常規(guī)造影后根據(jù)膽汁形狀確定行外引流或是內(nèi)引流。引流后5～10 d后視膽管擴(kuò)張改善及膽紅素下降情況植入內(nèi)支架（南京微創(chuàng)公司，長度6～12 cm，直徑6～10 mm），術(shù)后留置引流管3～10 d后復(fù)查膽道造影，證實(shí)支架復(fù)張良好，膽汁引流通暢后再拔除引流管。部分患者術(shù)后支架復(fù)張欠佳，造影后以球囊擴(kuò)張支架。

2 結(jié) 果

本組患者所有病例均引流成功，術(shù)后2周復(fù)查示支架位置、形態(tài)良好，對(duì)比劑均能順利通過支架進(jìn)入十二指腸。術(shù)后2周復(fù)查肝功能，血清總膽紅素由術(shù)前的143.8～785.2 μmol/L、平均（235.8±106.5）μmol/L，下降至45.1～157.3 μmol/L、平均（68.3±10.5）μmol/L，術(shù)前、術(shù)后血清總膽紅素檢測(cè)水平對(duì)比具有顯著差異（P＜0.05），此外患者機(jī)體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶水平也較之前有所下降。

3 討 論

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)及支架植入術(shù)對(duì)惡性梗阻性黃疸患者是一種簡單有效的治療方法，操作易行，但要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，操作的不規(guī)范及術(shù)后處理不當(dāng)均可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。筆者結(jié)合本組病例及多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)常見并發(fā)癥的原因作出以下分析：

3.1 膽道出血：最常見的出血原因?yàn)榇┐虝r(shí)損傷肝內(nèi)血管，多于支架置入前引流膽汁，局部止血治療后改善。而支架植入后出現(xiàn)的膽道出血與植入過程中膽管的內(nèi)皮損傷有關(guān)。本組病例中出現(xiàn)的4例膽管出血，均為梗阻位置與穿刺方向角度過大，以至支架植入過程中對(duì)膽管內(nèi)皮損傷較大。術(shù)后予膽汁外引流及膽道沖洗以避免出現(xiàn)血栓阻塞支架的發(fā)生，一般出血均可停止。術(shù)前嚴(yán)查患者凝血功能，術(shù)前應(yīng)用維生素K1可預(yù)防和糾正凝血功能障礙，減少膽道出血并發(fā)癥的發(fā)生[1]。也有報(bào)道支架置入后形成假性動(dòng)脈瘤伴出血行栓塞治療[2]。

3.2 膽系感染：據(jù)報(bào)道惡性梗阻性黃疸患者膽汁感染陽性率43%[3]，臨床表現(xiàn)者通常為發(fā)熱、血象增高或合并寒戰(zhàn)、驚厥等。分析其原因有：①術(shù)中操作、術(shù)后沖洗引流管不當(dāng)或人為造成十二指腸液反流如膽管；②膽汁引流不充分，患者術(shù)后嚴(yán)重腹脹甚至腸梗阻，以致腹內(nèi)壓增高，膽汁引流不暢，甚至出現(xiàn)膽汁經(jīng)穿刺竇道反流入腹腔，導(dǎo)致感染擴(kuò)散；③下段支架因越過Oddi括約肌從而導(dǎo)致膽管內(nèi)存在腸內(nèi)容物（逆行進(jìn)入）；④患者若存在長期的惡性梗阻性黃疸情況則將顯著影響其機(jī)體免疫力（使之下降），肝臟內(nèi)庫普弗細(xì)胞（Kupffer cell）、T淋巴細(xì)胞功能所致受到抑制[4]，為發(fā)生感染創(chuàng)造有利條件。防治措施：①手術(shù)過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作相關(guān)規(guī)程，術(shù)后需盡量緩慢、少量沖洗引流管從而避免發(fā)生膽汁反流；②若患者存在長時(shí)間膽管梗阻則需對(duì)淤積膽汁實(shí)施充分引流處理，待膽汁性狀改善后再置入支架；③操作時(shí)應(yīng)盡量避免越過Oddi括約肌放置支架，此舉有利于降低逆行感染概率；若患者治療過程中必須將支架跨越Oddi括約肌，則應(yīng)叮囑其術(shù)后盡量減少實(shí)施可能增大腹壓的動(dòng)作，保持通暢排便、排氣從而減少膽汁反流率；④術(shù)后定期沖洗膽管（甲硝唑注射液），常規(guī)給予抗菌藥物（廣譜抗生素）及營養(yǎng)支持，有利于達(dá)到增強(qiáng)免疫力、預(yù)防感染的目的。

3.3 支架放置部位不良：臨床工作中因各種原因造成的支架放置部位不良是難以避免的，哪怕是由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練者進(jìn)行操作亦然。筆者綜合本組病歷及相關(guān)報(bào)道分析原因如下：①定位問題，主要是支架置入前對(duì)狹窄段遠(yuǎn)近端位置判斷失誤所致。造影時(shí)采取多角度造影以判斷需置入支架的位置可盡量避免上述情況發(fā)生。②支架的縮短率：支架放入輸送器內(nèi)時(shí)其長度較釋放后長，即置入后有一定的縮短率。本組病歷中縮采用的南京微創(chuàng)膽道支架為外鞘式釋放方式，其前標(biāo)記點(diǎn)會(huì)隨支架釋放后撤，如只注意前標(biāo)記點(diǎn)是否后撤，經(jīng)常會(huì)忽視后點(diǎn)的位置，而后點(diǎn)位置正是表示支架釋放過程中有無移位的重要標(biāo)志。筆者建議支架釋放前將支架中心標(biāo)記點(diǎn)對(duì)應(yīng)狹窄中點(diǎn)稍偏遠(yuǎn)端0.5 cm，因支架遠(yuǎn)端先釋放，回縮移位多于近端。③在患者疼痛而躁動(dòng)或透視圖像不清時(shí)，匆忙中釋放而導(dǎo)致放置位置不良，術(shù)者應(yīng)沉著冷靜，確認(rèn)到位后再釋放。應(yīng)對(duì)支架支撐不充分的補(bǔ)救方法是在原基礎(chǔ)上追加放置支架，追加的支架一般與原支架有一定長度的重疊，以便相互穩(wěn)定對(duì)接；對(duì)脫入胃腸道的支架可經(jīng)肛門自然排出或進(jìn)行持久的追蹤隨訪。

3.4 支架縱向壓縮：由于膽管多段狹窄，支架長度不夠，未充分跨越兩段狹窄，由于兩段的狹窄擠壓，使得支架向心性退縮，出現(xiàn)縱向壓縮。或因支架釋放時(shí)未到達(dá)狹窄遠(yuǎn)端，術(shù)者企圖將支架推進(jìn)至前方，結(jié)果前端并未推進(jìn)，而后端卻被擠壓導(dǎo)致支架縱向壓縮。處理方法是在第一個(gè)支架內(nèi)置入長度合適的一個(gè)或兩個(gè)支架。

3.5 急性胰腺炎：本組中支架置入后出現(xiàn)2例急性胰腺炎患者，分析原因可能為支架置入后將跨過壺腹從而對(duì)Oddi括約肌造成一定刺激，機(jī)體因痙攣（局部）、腫瘤等情況阻斷胰液引流（部分阻斷或完全阻斷），此類患者將表現(xiàn)出發(fā)熱、胃腸道系統(tǒng)（惡心、腹痛、嘔吐、腹脹等）等癥狀，臨床治療原則為禁食、抗感染（抗生素）、應(yīng)用生長抑素等[5]，本組2例患者癥狀均緩解。

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