袁 韜 趙麗萍 向靖宇成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000

從六經(jīng)辨證論治小兒變應(yīng)性鼻炎

袁 韜 趙麗萍 向靖宇
成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎是小兒鼻部疾病的常見(jiàn)病。筆者整理相關(guān)學(xué)者運(yùn)用傷寒雜病論六經(jīng)辨證論治體系與病證結(jié)合的治驗(yàn)，論述以六經(jīng)為辨證綱領(lǐng)論治小兒變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的機(jī)理，以期能進(jìn)一步認(rèn)識(shí)小兒變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)病因病機(jī)、疾病變化，以開(kāi)拓辨證思維，提高臨床療效。

小兒；變態(tài)反應(yīng)性鼻炎；鼻鼽；六經(jīng)辨證

變應(yīng)性鼻炎又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，兒童變應(yīng)性鼻炎是易感患兒接觸變應(yīng)原后引起的主要由 IgE 介導(dǎo)的鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的鼻癢、 噴嚏、 鼻分泌亢進(jìn)及嗅覺(jué)功能障礙等，屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽” 范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于變應(yīng)原外部激發(fā)致發(fā)病的理論從另一方面證明了“外邪”的存在[1]，故臨床亦有學(xué)者運(yùn)用治療外感病的六經(jīng)辨證來(lái)論治兒童變應(yīng)性鼻炎。

目前將兒童變應(yīng)性鼻炎的病因、病機(jī)主要?dú)w為“肺氣虛寒、衛(wèi)表不固”；“脾氣虛弱，清陽(yáng)不升”；“腎陽(yáng)不足、溫煦失職”；“肺經(jīng)伏熱、上犯鼻竅”，并應(yīng)用病因辨證和臟腑辨證方法分出相應(yīng)證型[2]， 但這種方法，尤其是臟腑辨證，容易把病癥孤立片面化， 而且很多時(shí)候臟腑辨證并不能從患者癥狀及體征中獲得肺虛、脾虛及腎虛證型的有力證據(jù)[3]。筆者對(duì)目前這種辨證方法的不足有所思考，故從傷寒六經(jīng)病脈證辨治的角度，按照六經(jīng)順序逐一分析變應(yīng)性鼻炎在各經(jīng)的癥狀機(jī)理，再根據(jù)方證總結(jié)出常用方劑，并附以典型案例說(shuō)明，以期闡明變應(yīng)性鼻炎的病機(jī)變化規(guī)律，運(yùn)用六經(jīng)辨證論治本病的合理性。

1 變應(yīng)性鼻炎六經(jīng)辨證的理論依據(jù)

自《內(nèi)經(jīng)》闡明陰陽(yáng)氣化、臟腑經(jīng)絡(luò)后， 仲景領(lǐng)其奧旨，著《傷寒雜病論》確立六經(jīng)辨證思想，闡述疾病的六經(jīng)氣化標(biāo)本中見(jiàn)，開(kāi)闔樞機(jī)等理論，察病自何經(jīng)，氣從何化，確切病證后，確立湯藥、針灸等治療。正如柯韻伯所言：“仲景之六經(jīng)， 為百病立法，不專為傷寒一科”，六經(jīng)辨證具有它的普遍性，有“六經(jīng)鈐百病”之說(shuō)。雖然小兒為“純陽(yáng)”之體，但亦是“稚陰稚陽(yáng)”，患病后病情變化快、大，往往容易形成寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的病況[4]，而六經(jīng)傳變有傳經(jīng)、直中、合病、并病等，特別適合寒熱虛實(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜的病情的辨證論治，現(xiàn)就小兒變應(yīng)性鼻炎的六經(jīng)辨治作如下淺述。

2 太陽(yáng)病

此多為變應(yīng)性鼻炎急性發(fā)作期，常見(jiàn)證型分為：太陽(yáng)表虛證及外寒內(nèi)飲證。

①太陽(yáng)表虛證：兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾常不足，肺氣不足，故衛(wèi)表常虛，風(fēng)寒邪氣常乘虛而入，故多見(jiàn)太陽(yáng)表虛證。主癥：惡風(fēng)，自汗，鼻塞，鼻癢，流清涕，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緩，鼻腔黏膜色淡白，見(jiàn)水樣分泌物。常用桂枝湯加減[4]。

②外寒里飲證：小兒脾常不足，易內(nèi)生痰飲水濕，又加之現(xiàn)今抗生素濫用，又或貪食飲冷，常致小兒脾胃陽(yáng)氣虛弱，水濕失運(yùn)，加之肺氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒異氣乘襲，內(nèi)外合邪，通調(diào)水道功能受阻，故停積為涕，涓涓而下，鼻竅為之不利。主癥：惡寒，無(wú)汗，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮滑，或咳或嘔，鼻塞，頻頻噴嚏，清涕不止。治以散寒解表、溫陽(yáng)化飲、通竅止癢。常用小青龍湯加減治療[5]。

病案舉例：孫某，男， 6歲。患兒常鼻塞鼻癢，噴嚏頻頻，鼻出清涕已2年。近5d來(lái)感遇寒加重， 鼻塞而癢， 窒塞酸脹，揉鼻為快，按鼻而嚏，清涕如注，嗅覺(jué)不靈，面色白光白， 疲倦乏力， 納差乏味，大便稀溏。舌淡、苔白滑，脈浮緩。辨證：外寒內(nèi)飲證。治宜：溫肺化飲，散寒解表；溫陽(yáng)化飲、通竅止癢。方用小青龍湯加味。組方：桂枝、白芍、細(xì)辛、蟬衣、五味子各5g，辛夷、蒼耳子、白芷、川芎各6g，黨參、白術(shù)、半夏各10g，干姜、甘草各3g。水煎服。服10劑后，鼻塞鼻癢改善，噴嚏、流涕減少，納轉(zhuǎn)佳。原方再加黃芪、茯苓繼服30劑，隨訪鼻道通暢，嗅覺(jué)恢復(fù)而愈。

3 陽(yáng)明病

常見(jiàn)證型為郁熱熏鼻證[6]?！端貑?wèn)·脈解篇》云:“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽腹腫者，陽(yáng)明并于上，上者，則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛鼻鼽腹腫也?！薄端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》:“陽(yáng)明所致為鼽嚏”揭示了變應(yīng)性鼻炎與陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)的相關(guān)性。明·徐春甫認(rèn)為鼻鼽因于熱邪干于肺胃二經(jīng)?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》卷六十二:“鼽涕者，熱客太陰肺之經(jīng)也。蓋鼻者足陽(yáng)明胃經(jīng)所注，陽(yáng)明經(jīng)左右相交注于鼻孔。又鼻者，肺之竅，故肺氣通于鼻，其邪干于二經(jīng)發(fā)于鼻而為鼻塞、鼽涕之癥。”小兒常乳食不知自節(jié)，饑飽失常，易乳食停聚，成積蘊(yùn)熱，常成“胃家實(shí)”之實(shí)證狀態(tài)，陽(yáng)明多氣多血，胃經(jīng)郁熱最易循經(jīng)上犯于鼻，鼻又為肺竅，肺胃熱盛，循經(jīng)上傳，熏蒸鼻竅，或?yàn)轱L(fēng)邪等外邪而誘發(fā)，而作鼽涕之癥。

主癥:可見(jiàn)鼻癢、噴嚏、鼻流清涕、鼻塞突然和反復(fù)發(fā)作，患兒常伴有口臭，牙齦出血，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或洪等胃火熾盛之象，喜寒惡熱，常在炎熱季節(jié)發(fā)病。檢查可見(jiàn)鼻黏膜充血，色深紅或暗紅。常用方為辛夷清肺飲。方中知母、石膏清透陽(yáng)明郁熱；升麻清透胃熱；梔子清瀉三焦。黃芩、枇杷葉清肺降氣，佐以辛夷香通鼻竅；麥冬、百合養(yǎng)陰清肺熱，甘草調(diào)和諸藥。

病案舉例:林某，男，8歲，患變應(yīng)性鼻炎2年，晨起或遇油煙刺激而鼻癢、噴嚏大作，伴鼻塞，夏秋加重，冬季稍好。平素患兒嗜食辛辣厚味，口臭，牙齦易出血，大便易偏干，小便黃，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈滑。檢查鼻黏膜充血，色深紅而干。辨為陽(yáng)明郁熱證，方用辛夷清肺飲加減，擬方:辛夷9g，白芷9g，黃芩9g，梔子9g，生石膏20g，金銀花15g，桑白皮9g，知母15g，丹皮9g，升麻6g，麥冬15g。服藥20劑，諸癥消失。

4 少陽(yáng)病

在此階段常為少陽(yáng)樞機(jī)不利證?！端貑?wèn)·至真要大論》言：“少陽(yáng)司天，火淫所勝，則溫氣流行……胸中熱，甚則鼽衄，病本于肺”。少陽(yáng)相火淫勝于上，則金受其制，金政不平，鼻為肺之外竅，故可發(fā)于上而為鼻鼽。手足少陽(yáng)經(jīng)相互聯(lián)系，抵額竇，結(jié)鼻旁，如果少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，將導(dǎo)致三焦氣機(jī)升降出入紊亂，外不能抗御邪氣，內(nèi)不能溫煦機(jī)體，故導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎反復(fù)發(fā)作，休作有時(shí)。治以和解少陽(yáng)，宣通鼻竅。

癥見(jiàn):鼻塞，鼻癢，噴嚏，晨起加重，遇冷熱交替癥狀明顯，春季易發(fā)，流涕，或口苦，目眩，咽癢咽干，眼癢，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦。治以和解少陽(yáng)，宣通鼻竅。王紹潔以小柴胡湯加減治療小兒變應(yīng)性鼻炎，有效率94%[7]。加減小柴胡湯方為小柴胡湯加黃芪益氣固表，扶正祛邪；蒼耳子、辛夷、蟬蛻宣通鼻竅，防風(fēng)散邪；生姜溫散水濕；桔梗載藥上行。

病案舉例：王某，男，6歲，主訴:鼻塞、流涕、噴嚏反復(fù)發(fā)作2年余，經(jīng)耳鼻喉科診斷為變應(yīng)性鼻炎。予西藥抗過(guò)敏及鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，期間癥狀時(shí)輕時(shí)重，每年發(fā)作3～4次。就診時(shí)患兒鼻塞，流清涕，噴嚏，晨起加重，遇氣溫冷熱變化加重，面色少華，神疲乏力，納眠，二便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈細(xì)弱。予加減小柴胡湯免煎顆粒劑5劑，藥用:柴胡6g，黃芩6g，姜半夏6g，黨參6g，辛夷6g，蟬蛻3g，荊芥6g，防風(fēng)3g，蒼耳子3g，炙甘草3g，生姜6g，桔梗6g。二診時(shí)患兒鼻塞、流涕、噴嚏均減輕，遇冷加重癥狀仍明顯，舌紅、苔薄白，脈細(xì)弱。在前方基礎(chǔ)上去荊芥，改防風(fēng)為6g，加黃芪6g，炒白術(shù)6g。續(xù)服10劑。三診時(shí)患兒鼻塞、流涕明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)噴嚏。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。續(xù)服15劑，癥狀完全消失。隨訪1年僅發(fā)作1次，癥狀較輕，病程較前明顯縮短。

5 太陰病

太陰病所致的變應(yīng)性鼻炎多為脾胃氣虛證型，患兒多脾胃素虛，或內(nèi)有寒濕，復(fù)感外邪，傷及脾陽(yáng)，而致脾虛，脾運(yùn)化失職，升降失調(diào)，濁陰不降，寒濕水邪借道上行于肺，肺開(kāi)竅于鼻，故成鼻鼽之狀?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》曰：“脾不及，則令人九竅不通”。脾胃為后天之本，有升清降濁之功，充養(yǎng)五官九竅。若脾氣虛弱，轉(zhuǎn)輸精微之源不足，必然影響鼻的功能。

癥見(jiàn)：舌質(zhì)淡、苔白膩，脈滑弱，鼻塞，噴嚏，或頭暈?zāi)垦＃姑浉篂a，或手足不溫，乏力，查體：鼻腔粘膜淡白，鼻甲多肥大，水樣分泌物較多。治以健脾益氣、利濕通竅。方用參苓白術(shù)散加減。

病案舉例[8]：李某,男,12歲,患過(guò)敏性鼻炎已3年,時(shí)常發(fā)作,發(fā)作時(shí)鼻流清涕,噴嚏頻作。曾經(jīng)中西藥物治療效果不佳。癥見(jiàn)體質(zhì)瘦弱,面色白光白,納呆便溏,口不渴,疲乏無(wú)力,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)緩。檢查見(jiàn)下鼻甲有輕度水腫,鼻粘膜蒼白。證屬肺脾氣虛,衛(wèi)表不固。治宜補(bǔ)肺健脾利濕。方用參苓白術(shù)散加減,以基本方加雞內(nèi)金10g,每日1劑水煎服。服藥6劑后諸癥明顯減輕,繼服6劑癥狀基本消失。再服3劑鞏固效果。隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

6 少陰病

《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陰者，藏精而起亟也；陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也……陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通”，少陰之氣血若虛，太陽(yáng)之陽(yáng)必衰，從而太陽(yáng)少陰常合而為病，而小兒變應(yīng)性鼻炎中在少陰病階段最常見(jiàn)的是太少兩感證。少陰病主要特點(diǎn)為心腎陽(yáng)虛、氣血虛衰。小兒多因先天不足或者后天失養(yǎng)，過(guò)食生冷，導(dǎo)致腎陽(yáng)不足，氣化失常，寒水上泛，腎絡(luò)通于肺，肺氣不降而陰濁上逆鼻竅，加之外感風(fēng)寒邪氣，肺氣失宣，而作鼻鼽之癥。

癥見(jiàn)：鼻塞、鼻癢，噴嚏頻頻，流大量清涕，腰膝酸軟，四肢發(fā)涼，小便頻等。舌淡胖，有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。治以溫補(bǔ)肺腎，宣通鼻竅，方用麻黃附子細(xì)辛湯加減[9]。

病案舉例：李某,男,7歲,1998年5月1 7日初診?；純河羞^(guò)敏性鼻炎史3年,經(jīng)常遇冷風(fēng)打噴嚏,流清涕,鼻塞,曾用中西藥治療未效,近日著涼癥狀加重。診見(jiàn):形瘦,面色白光白,舌淡、苔薄白,脈沉緊。詢知患兒平素怕冷,手足發(fā)涼,納差,時(shí)常腹痛,大便不成形。證屬陽(yáng)虛外感,肺竅失和,予麻黃附子細(xì)辛湯加味。處方:麻黃、炙甘草、細(xì)辛各5g，熟附子3g,黃芪15g,蟬蛻6g,茯苓9g,防風(fēng)、大棗各10g。每天1劑,水煎分3次溫服。5月20日二診:服藥2劑,即感鼻炎癥狀明顯減輕,原方續(xù)進(jìn)5劑,癥狀消失,且面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn),怕冷感減輕,胃納好轉(zhuǎn),大便成形,舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅潤(rùn),苔薄。囑間斷服香砂養(yǎng)胃丸、附子理中丸月余。1年后隨訪,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

7 厥陰病

當(dāng)疾病發(fā)展到厥陰時(shí),病程已久,正氣已不足,陰陽(yáng)氣勝?gòu)?fù)變化多端,從而導(dǎo)致了厥陰病表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性,病情常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜,厥熱交替。譚智敏[10]認(rèn)為鼻為肺竅,位居頭面部,為諸陽(yáng)交會(huì)之處,督脈循行于鼻柱到鼻頭,故人身之陽(yáng)氣虛餒或陽(yáng)氣不布,最易發(fā)生鼻病。肝為陰盡陽(yáng)生之臟,主升主動(dòng),內(nèi)寄相火。陽(yáng)氣始萌而未盛之時(shí),若氣虛或六淫七情克伐,易致肝寒氣餒,陽(yáng)氣不能升發(fā)敷布,風(fēng)寒侵襲鼻竅,正邪搏結(jié)交爭(zhēng),故噴嚏發(fā)作,以振奮陽(yáng)氣,祛邪外出;肝虛內(nèi)有郁火,相火克凌肺脾,加之肝虛疏泄失職,導(dǎo)致水液代謝失職,故清涕不止;待陽(yáng)氣來(lái)復(fù),邪衰正盛,則鼻塞;陽(yáng)氣旺盛,患者又恢復(fù)如常人。故從病機(jī)分析看,某些變態(tài)反應(yīng)性鼻炎發(fā)作也是寒熱更迭錯(cuò)雜的一種表現(xiàn)。

通常處于太陽(yáng)、少陽(yáng)階段之變應(yīng)性鼻炎患兒，過(guò)食寒涼，或誤用下法，導(dǎo)致邪陷正傷，又或長(zhǎng)期患變應(yīng)性鼻炎，正氣不足,陰陽(yáng)氣勝?gòu)?fù)變化多端從而導(dǎo)致發(fā)展為寒熱錯(cuò)雜的厥陰病。因厥陰病于傷寒論中屬于比較特殊六經(jīng)病，陸淵雷曾言：“傷寒厥陰竟是千古疑案”，對(duì)于厥陰病，自古醫(yī)家眾說(shuō)紛紜，筆者以為，在以六經(jīng)辨證論治小兒變應(yīng)性鼻炎時(shí)，凡屬于患病時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)歷各種治療，兼癥較多，寒熱難辨，例如畏風(fēng)肢冷，鼻咽疼痛，大便稀溏，性情急躁，疲倦乏力等寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜癥狀并見(jiàn)，且他法治療效果不佳時(shí)，可以選擇從厥陰病的角度以烏梅丸加減治療[11]，亦或在病情初治緩解后，選用同“烏梅丸”義之薯蕷丸，寒溫并用，扶正祛邪以治療鞏固，朱增住[12]以薯蕷丸防治小兒變應(yīng)性鼻炎，具有顯著療效。

8 總結(jié)

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”的范疇，小兒變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的初始癥狀可輕可重，因小兒病不自知，而相當(dāng)一部分患兒家長(zhǎng)并未予以重視，故本病易因延誤治療而發(fā)生傳變，故臨床上多見(jiàn)以兩經(jīng)合病等情況。由于本病標(biāo)證都與衛(wèi)表虛弱有關(guān)，除了治療后期需要重視補(bǔ)益肺脾之外，也應(yīng)囑咐患兒家長(zhǎng)令患兒經(jīng)常適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。筆者認(rèn)為，從六經(jīng)辨證論治可以進(jìn)一步認(rèn)識(shí)變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)病因病機(jī)，病情的動(dòng)態(tài)變化，拓展思維，以提高辨證用藥的準(zhǔn)確性及臨床療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，《中華耳鼻咽喉科雜志》編輯委員會(huì).變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2014,33(3)：134-135.

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袁韜(1992-)，男，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)兒科學(xué)。E-mail:512243730@qq.com

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2017-01-17 編輯：陶希睿)