關向麗

（山東省莒縣中醫(yī)院皮膚科，山東 莒縣 276500）

探討臨床應用藥物與嚴重皮膚藥物不良反應發(fā)生的關系及其防治

關向麗

（山東省莒縣中醫(yī)院皮膚科，山東 莒縣 276500）

目的 研究分析臨床藥物應用與嚴重皮膚藥物不良反應發(fā)生的相關性及其防治措施。方法 選取2014年1月至2016年3月期間我院收治的43例嚴重皮膚藥物不良反應患者，收集患者的臨床資料，結(jié)合筆者的長期的工作經(jīng)驗以及對相關醫(yī)學知識的了解和認識，綜合分析探討皮膚藥物不良反應與臨床藥物應用的相關性。結(jié)果 嚴重皮膚藥物不良反應與相關藥物應用存在重要聯(lián)系，臨床用藥不當容易引起相關嚴重皮膚藥物不良反應。結(jié)論 臨床用藥應該根據(jù)患者的個人體質(zhì)，各類藥物特性的不同，合理給藥、謹慎用藥。

臨床用藥；皮膚藥物不良反應；關系；防治

藥物不良反應是指合格藥物在正常的用法用量下，致使混雜產(chǎn)生與用藥目的無關的意外或有害反應[1]。由于人體皮膚是人體中最大的器官，具有特殊的免疫功能和覆蓋體表的優(yōu)勢因此人體皮膚通常為人體藥物不良反應的首要的表現(xiàn)之處[2]。本文選取了我院近期收治的部分嚴重藥物不良反應患者作為研究對象，并結(jié)合筆者長期的工作經(jīng)驗以及對相關知識的認識和了解，綜合探討分析皮膚藥物不良反應與臨床用藥之間的關系及其防治措施。

1 藥物皮膚不良反應的主要表現(xiàn)

本研究所收集的患者中皮膚常見的不良反應主要有：痤瘡樣疹或膿皰型藥疹12例、大皰型藥疹9例、銀屑病樣型藥疹7例、皮膚壞死5例、藥物性苔蘚樣疹3例、藥物誘導性紅斑狼瘡2例、藥物誘導性血管炎2例，其他癥狀患者3例。

2 皮膚藥物不良反應的發(fā)生機制

2.1 皮膚藥物不良反應的遺傳因素：大量的臨床可以證明，大多數(shù)的皮膚藥物不良反應患者具有明顯的遺傳學因素。臨床上由于部分藥物代謝酶、解毒酶存在缺陷或藥物代謝慢乙?；?，容易造成生物活化與滅活之間的失衡[3]。從而能引起藥物活性代謝產(chǎn)物的多種毒性作用的發(fā)生。如卡馬西平以及奧卡西平所導致的相關皮膚不良反應發(fā)生率在各個種族的人群中都各不相同。在白種人中相關不良反應發(fā)生率約為萬方之五左右，而在一些亞洲國家，其導致的皮膚不良反應可達到千分之五左右。

2.2 藥物的超敏反應：臨床上皮膚藥物不良反應可分為四類，其中Ⅰ型為特應性IgE介導速發(fā)型變態(tài)反應，臨床上蕁麻疹相關藥物最易導致此內(nèi)癥狀的發(fā)生；Ⅱ型為抗體介導的溶靶細胞過程，如阿司匹林引起的紫癜性藥疹；Ⅲ型為抗原抗體復合物沉積引起的組織損傷，如疫苗引起血管炎型藥疹；Ⅳ型為特應性T淋巴細胞介導的遲發(fā)型反應，多為固定性藥疹、AGEP、SJS、TEN以及藥物超敏反應綜合征等。當下臨床上大多數(shù)學者認為，藥物作為半抗原或通過分子模擬機制啟動自身免疫。但也有部分專家認為某些機制的活性代謝產(chǎn)物通過毒性作用直接引起細胞死亡或抗TNF-α的治療對細胞產(chǎn)生一定的抑制作用[4]。從而使得B細胞多克隆活化及自身抗體產(chǎn)生等，均為引起異常免疫的基礎。

2.3 病毒感染：病毒感染可引起患者的免疫系統(tǒng)發(fā)生變化，一般表現(xiàn)為免疫能力降低，從而容易與藥物交替反應，引起藥物皮膚不良反應。

2.4 光敏反應：藥物的光敏反應主要包括光毒反應以及光變應性反應，光毒反應是由于藥物在吸收光能量后在皮膚中出現(xiàn)釋放，從而導致中間物質(zhì)活性氧的產(chǎn)生，對細胞膜和DNA具有一定的損傷作用，從而導致炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。光變應性反應是獲得性免疫介導反應，是一種Ⅳ型的皮膚藥物不良反應，是藥物中光感物質(zhì)以抗原形式與皮膚中的蛋白相結(jié)合，從而形成的一種蛋白質(zhì)結(jié)合物。這種結(jié)合物能經(jīng)過皮膚表皮傳遞給免疫活性細胞，釋放淋巴因子，細胞因子，激活肥大細胞，引起皮膚過敏反應。

2.5 藥物的假變態(tài)反應：如阿片類的藥物，在和一些局部麻醉藥物合用后，可直接作用與肥大細胞以及嗜堿粒細胞，并導致其釋放炎性介質(zhì)，從而引起皮膚不良反應。

3 皮膚藥物不良反應的診斷方法

由于臨床上皮膚藥物不良反應癥狀表現(xiàn)較為復雜多變，情況不一，同時很多皮膚藥物不良反應與臨床上常見的一些普通皮疹、皮炎等皮膚疾病的癥狀相似，臨床上容易出現(xiàn)誤診、漏診的情況。臨床上為了提高對于藥物不良反應的診斷效果，常采用皮膚試驗、激發(fā)試驗以及體外試驗等方式進行生化試驗室檢驗。實際上安慰劑對照的雙盲藥物激發(fā)試驗是診斷藥物變態(tài)反應的金標準，但這種診斷方式在安全性以及倫理學方面還存在一定的爭議。所以當下臨床上對于該方法正在限制使用。皮膚試驗保留了體內(nèi)試驗相對與體外試驗的優(yōu)勢，同時免疫學的研究進展證實，避免激發(fā)試驗引起的嚴重全身反應，當前在國際上十分重視對皮膚試驗的相關研究。皮膚試驗可分為皮膚點刺試驗、皮內(nèi)試驗以及皮膚斑貼試驗，其中前兩組主要應用于對速發(fā)型變態(tài)反應的檢測，后者可人工復制遲發(fā)型藥物變態(tài)反應在皮膚下表現(xiàn)，并通過其特異性表現(xiàn)找出導致過敏情況發(fā)生的相關藥物。體外試驗可分為淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗、T細胞CD69檢測、細胞毒性試驗以及細胞因子檢測等幾種檢測方式，體外試驗的優(yōu)勢在于安全性高，對患者不存在任何風險，但這種診斷方式的敏感性及特異性較高，且應用起來較為費時費力。

4 皮膚藥物不良反應的防治辦法

在本文所選取的相關病例資料以及所收集的相關文獻中可以看出，當下臨床上有多種藥物可以導致嚴重皮膚藥物不良反應的發(fā)生。當下最為主要的皮膚藥物不良反應中主要為抗感染類藥物（且多為老藥）所引起的。所以在臨床應用抗生素時，需要醫(yī)師嚴格地按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中相關規(guī)定來執(zhí)行，熟練掌握相關藥物的適用癥、合理應用抗生素藥物，避免和減少因此類問題所導致的相關藥物不良反應。同時，近年來由一些中藥所引起的皮膚藥物不良反應現(xiàn)象也有增發(fā)趨勢，這種現(xiàn)象可能與中藥制劑在臨床上的廣泛應用以及重要注射制劑的質(zhì)量等原因所導致的，所以對于這些中藥制劑的應用，醫(yī)院以及相關單位必須提高重視力度，加強藥品質(zhì)量監(jiān)督管理[5]。同時醫(yī)師在對患者進行診斷和用藥治療時，必須再三地于患者進行溝通，了解患者病史、過敏史、藥物不良反應史等相關病歷資料，然后對不確定是否會引起相關藥物不良反應的患者，可先應用相關藥物對患者進行皮試，確定不會引起不良反應時，方可用藥施治?？傊?，當下臨床上引起患者發(fā)生嚴重皮膚藥物不良反應的原因較多，臨床上多與患者體質(zhì)等因素相關，醫(yī)師在會患者進行診斷和給藥治療時，必須要做到謹小慎微，確保不會發(fā)生相關異常的情況。

[1] 鐘華,郝飛.皮膚藥物不良反應的研究進展[J].中華皮膚科雜志, 2012,45(1):63-65.

[2] 徐洪玉,鄭磊.167例住院患者皮膚藥物不良反應分析[J].中國麻風皮膚病雜志,2015,31(4):223-224.

[3] 趙敏,施和建.81例住院患者嚴重皮膚藥物不良反應/不良事件分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2013,33(16):1373-1376.

[4] 朱沁媛.別嘌呤醇及β內(nèi)酰胺類抗生素誘發(fā)漢族人群皮膚藥物不良反應與人類白細胞抗原基因關聯(lián)研究[D].上海:復旦大學, 2012.

[5] 張婷,肖農(nóng).拉莫三嗪所致嚴重皮膚性藥物不良反應的研究進展[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,46(12):850-852.

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1671-8194（2017）17-0293-02