趙 晶

（沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 沈陽110101）

高錳酸鉀溶液聯(lián)合大隱靜脈高位結扎點式剝脫術治療下肢靜脈曲張合并潰瘍40例臨床研究

趙 晶

（沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 沈陽110101）

目的 高錳酸鉀溶液溶液聯(lián)合大隱靜脈高位結扎點式剝脫術治療下肢靜脈曲張合并潰瘍臨床療效的觀察。方法 對我科2014年5月至2016年5月收治的下肢大隱靜脈曲張繼發(fā)潰瘍的40例患者住院先行0.1%高錳酸鉀溶液浸泡治療，3～7 d后觀察潰瘍面逐漸轉為新鮮后，行大隱靜脈曲張高位結扎點式剝脫術，潰瘍周圍交通支切斷術，術后觀察潰瘍愈合及復發(fā)情況。結果 本組40例患者的靜脈曲張均手術去除，觀察潰瘍愈合情況于術后2周一6周均愈合，術后隨訪3～12個月無潰瘍復發(fā)。結論 高錳酸鉀溶液聯(lián)合大隱靜脈高位結扎點式剝脫術治療下肢靜脈曲張性潰瘍安全有效。

下肢靜脈曲張；小腿潰瘍；大隱高位結扎術；高錳酸鉀溶液

下肢靜脈曲張是臨床常見的靜脈性疾病，其多年未及時治療，繼發(fā)血液瘀滯可出現(xiàn)肢體破潰，好發(fā)于小腿及足靴區(qū)，潰瘍常年不愈或愈后復發(fā)，影響生活質量。此類患者潰瘍周圍的皮膚長期慢性炎癥浸潤，活性欠佳[1]據(jù)統(tǒng)計，下肢靜脈曲張繼發(fā)潰瘍發(fā)生率和復發(fā)率分別為2%、6%，10年以上靜脈曲張病史的潰瘍發(fā)生率為10%，該病如單純采用抗生素、表皮生長因子[2]等外用治療，只能暫時控制潰瘍面的進一步發(fā)展，不能有效地促進傷口愈合。大隱靜脈高位結扎點式剝脫交通支離斷手術[3]治療，既加速潰瘍愈合，又預防復發(fā)。本研究采用2013年6月至2015年6月，我科收治的靜脈曲張合并潰瘍的患者，采用高錳酸鉀溶液浸泡聯(lián)合大隱靜脈高位結扎點式剝脫交通支靜脈離斷治療患者40例，均取得了滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 患者臨床診斷標準參照《外科學》第六版：①此組病變患者經(jīng)檢查診斷為下肢大隱靜脈曲張病史明確，且病變較長，繼發(fā)內(nèi)踝及小腿潰瘍，小腿破潰病史1個月以上不愈合及愈合反復發(fā)作，小腿潰瘍周圍色素沉著，可觸及硬條索樣改變，患肢腫脹疼痛，患肢可見皮炎及濕疹，或慢性潰瘍破潰。②住院病患給以下肢靜脈曲張相關的檢查，給以常規(guī)彩超檢查，必要時給予數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查診斷大小隱靜脈瓣膜功能不全，大隱靜脈、小隱靜脈與深靜脈之間交通瓣膜功能不全表現(xiàn)。

1.2 一般資料：科內(nèi)收治的40例患者，其中22例男性病例，18例女性病例，所有病患年齡在35～72歲（平均年齡51.6歲），6～42年下肢靜脈曲張病程，1個月～3年小腿潰瘍病程。主要臨床癥狀為大隱靜脈不同程度迂曲，下肢成團的淺靜脈曲張，小腿皮膚色素沉著，小腿足靴區(qū)活動性潰瘍，潰瘍面積4～20 cm2。所有患者彩超檢查患側大隱靜脈存在不同程度的反流，并且明確患肢深靜脈通暢，患肢足背動脈搏動良好，排除動脈缺血性潰瘍。

1.3 治療方法：給以患肢0.1%高錳酸鉀溶液浸泡治療5～7 d，待創(chuàng)面病情穩(wěn)定，行患肢大隱靜脈高位結扎點式剝脫，潰瘍周圍靜脈交通支切斷術，彈力繃帶加壓包扎，以后術后48 h開始每隔2日換藥，潰瘍2周內(nèi)愈合25例，4周內(nèi)愈合10例，5例6周內(nèi)完全愈合。大隱靜脈曲張高位結扎剝脫是傳統(tǒng)治療靜脈曲張的手段，效果良好，但由于靜脈曲張發(fā)展致潰瘍，遠端靜脈分支復雜，難以解決小腿靜脈交通支反流，瘀滯負壓不減，通過DSA靜脈造影發(fā)現(xiàn)潰瘍周圍交通支豐富，負壓增高，潰瘍充血、淤血，不易愈合，離斷靜脈交通支有利于潰瘍處淤血消散，潰瘍良好愈合。術前評估無手術絕對禁忌證的，可接受手術治療，先行大隱靜脈高位結扎，點式剝脫，離斷近潰瘍周圍交通分支，術后彈力繃帶加壓包扎[4]。

1.4 關鍵技術環(huán)節(jié)：潰瘍表面經(jīng)0.1%高錳酸鉀溶液浸泡后，污穢的潰瘍面逐漸轉為干凈，以減少術后出血感染的機會，并且新鮮肉芽更有利于創(chuàng)面的愈合。術前做彩超檢查，深靜脈通暢，無血栓形成手術時盡力離斷結扎潰瘍周圍靜脈交通支，以減輕靜脈高壓，改善潰瘍周圍血液循環(huán)。

2 結 果

接受該治療的40例靜脈曲張得以祛除，潰瘍愈合快，且術后1年隨訪無復發(fā)潰瘍。

3 討 論

3.1 靜脈曲張合并潰瘍的形成原理：由于血柱重力作用將造成靜脈瓣膜損傷引起靜脈擴張。依次股淺靜脈第1對瓣膜后股淺靜脈諸瓣膜依次被破壞。早期由于腓腸肌等有效的泵作用等人體代償功能，使靜脈血液回流而不出現(xiàn)任何癥狀。當破壞了越過腘靜脈平面的瓣膜時，一則小腿靜脈壁和瓣膜由于離心較遠而承受更高的壓力；另一方面，當破壞了腿深靜脈瓣膜時，造成深靜脈血液向遠側倒流，深靜脈瓣膜和交通靜脈瓣膜因為腓腸肌泵的收縮作用而受到破壞。當腓腸肌收縮時，足靴區(qū)一系列皮膚營養(yǎng)障礙性病理變化，使局部靜脈系統(tǒng)處于淤血和高壓狀態(tài)，導致深靜脈中的部分血液經(jīng)交通靜脈倒流入踝上靜脈網(wǎng)。此外，腓腸肌出現(xiàn)病理改變是由于腓腸肌出現(xiàn)病理性改變而致使收縮力下降和泵樣功能減退，小腿深靜脈淤血和高壓等由于長期的小腿深靜脈高壓和缺氧的靜脈血引起?？梢哉J為，髂-股總靜脈瓣膜強度較差，很容易破壞，所以當下肢深靜脈瓣膜主干近側段逆向重力持續(xù)增強時，隱—股靜脈瓣和股淺靜脈第1對瓣膜直接受壓，隱—股靜脈瓣由于耐受力較差所以首先被破壞，進一步破壞大隱靜脈中更弱的瓣膜，使單純性大隱靜脈曲張發(fā)病。由于大隱靜脈曲張和大隱靜脈瓣功能不全引起的反流導致下肢末端靜脈血回流迂緩，而靜脈血中含有大量的代謝產(chǎn)物，此類代謝產(chǎn)物大部分經(jīng)過腎臟排出體外，小部分通過全身皮膚排出，靜脈血流的迂緩則使代謝產(chǎn)物在小腿尤其是足踝部滯留時間過長引起皮膚損害[5]，靜脈曲張性潰瘍，多因久站久立或長期重體力勞作（負擔重物），多繼發(fā)于下肢靜脈曲張，靜脈瓣膜功能不全，靜脈反流，回流障礙性疾病。病機為下肢靜脈曲張一靜脈瓣膜功能不全一交通支反流一下肢靜脈高壓一淤血一潰瘍形成。長期下肢靜脈曲張導致足靴區(qū)慢性潰瘍形成，

3.2 技術操作要點：我科用0.1%高錳酸鉀溶液浸泡患肢，使?jié)兠嫖鄯x物質消除，轉變成新鮮肉芽。但未清除引起潰瘍的根本原因，易復發(fā)。若不及時手術治療靜脈曲張，交通支離斷，解決血液淤積，仍有再次潰瘍的風險，故須同時手術治本，手術效果可靠。小腿靜脈交通支倒流未得到解決， 這往往是潰瘍復發(fā)的主要原因[6]。術后靜脈交通支離斷術減輕靜脈反流，對局部靜脈高壓明顯改善，促進靜脈回流，改善局部供養(yǎng)環(huán)境，預防復發(fā)。

3.3 術后應注意事項：①腹股溝切口處可吸收線縫合減少排線反應，術后防止患肢切口出血，給予48 h彈力繃帶加壓包扎。觀察患者足背動脈及趾腹血運情況，防止因壓迫而出現(xiàn)的患肢缺血癥狀。②由于術后自身凝血機制及彈力繃帶加壓包扎患肢，易發(fā)生患肢深靜脈血栓，囑其術后6～8 h后下床活動使深靜脈在肌肉的擠壓中加速向心回流。③術后第4日給以改彈力繃帶為日間穿彈力襪治療夜間脫下，2周后可淋浴。④患者術后正常情況下可出現(xiàn)輕微腫脹，可緩解。但應注意觀察有無腓腸肌壓痛病情，警惕出現(xiàn)肌間靜脈血栓情況。⑤術后1～2個月內(nèi)不做劇烈活動，適量步行鍛煉，避免久站久坐防止出現(xiàn)并發(fā)癥。⑥由于手術切口淤血需要自行吸收，在部分患者尤其是肥胖患者中多見。一般于術后14 d左右可自行吸收。⑦少數(shù)患者術后出現(xiàn)足踝部位麻木，多由于支配皮膚的隱神經(jīng)受損引起，。一般于術后3～6個月可恢復。⑧術后小腿色素沉著可逐漸好轉，切口處結痂應待其自然脫落。

[1] 孫林,楊牟,張居文.手術治療大隱靜脈曲張并小腿局部潰瘍25例的臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生,2014,42(6):77-78.

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[3] 劉維藩,譚小宇,曾連山,等.保留五大分支大隱靜脈次高位結扎術(附288例分析)[J].中國實用外科雜志,1998,10(8):508.

[4] 雷晴,劉芯君,游進慧,等.低張力壓力繃帶治療慢性下肢靜脈性潰瘍的臨床研究[J].四川醫(yī)學,2014,35(4):446-447.

[5] 吳繼敏,錢建中,張海峰.下肢復發(fā)性靜脈潰瘍18例的再手術治療[J].中華普通外科雜志,2005,20(6):386-387.

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