張 鵬 高 震 馬 琪 林 江

（青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島 266300）

分化型甲狀腺癌術(shù)中應(yīng)用納米碳保護(hù)甲狀旁腺的作用分析

張 鵬 高 震 馬 琪 林 江

（青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島 266300）

目的 探討分化型甲狀腺癌術(shù)中應(yīng)用納米碳對(duì)保護(hù)甲狀旁腺的作用。方法 選取我院2013年6月至2015年6月收治的84例分化型甲狀腺癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組；觀察兩組甲狀旁腺誤切情況及術(shù)前和術(shù)后第1、2、3天血鈣水平。結(jié)果 甲狀旁腺的誤切率，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 分化型甲狀腺癌術(shù)中應(yīng)用納米碳不能降低低鈣血癥的發(fā)生率，但能降低甲狀旁腺的誤切率。

分化型甲狀腺癌；納米碳；甲狀旁腺

分化型甲狀腺癌約占全部甲狀腺癌的90%[1]。手術(shù)仍是分化型甲狀腺癌最主要的治療方式，且腺葉切除+中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）頸淋巴結(jié)清掃是分化型甲狀腺癌最小的手術(shù)切除范圍。甲狀旁腺損傷致甲狀旁腺功能低下尤其是永久性功能低下嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并成為醫(yī)療糾紛的主要因素之一。

近年來，新型淋巴示蹤劑—納米碳的應(yīng)用再次激起了甲狀腺外科醫(yī)師對(duì)分化型甲狀腺癌術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)的研究熱情。該文選取了我院2013年6月至2015年6月收治的84例分化型甲狀腺癌的研究資料，對(duì)納米碳在分化型甲狀腺癌術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的作用進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年6月至2015年6月術(shù)前可疑并術(shù)中快速冰凍確診為分化型甲狀腺癌的初治患者84例（微小癌除外），其中乳頭狀癌78例，濾泡狀癌6例，男性10例，女性74例，年齡介于21～78歲。84例患者隨機(jī)分為對(duì)照組36例，實(shí)驗(yàn)組48例。

1.2 手術(shù)方法：兩組患者均采用氣管插管全麻，常規(guī)操作顯露甲狀腺。對(duì)照組按常規(guī)方法繼續(xù)手術(shù)，術(shù)中根據(jù)經(jīng)驗(yàn)辨別、保護(hù)甲狀旁腺。實(shí)驗(yàn)組在顯露部分甲狀腺之后，繼續(xù)游離之前在腺體內(nèi)注射納米碳，待納米碳充分?jǐn)U散至甲狀腺及其周邊組織并黑染后按照常規(guī)方法實(shí)施手術(shù)。

所有患者均行甲狀腺全切或近全切+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中，對(duì)照組36例中，行單側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)30例（83.3%），雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)6例（16.7%）。實(shí)驗(yàn)組48例中，行單側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)38例（79.2%），雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)10例（20.8%）。另外，對(duì)照組中4例、實(shí)驗(yàn)組中6例同時(shí)行頸側(cè)區(qū)功能性頸淋巴清掃術(shù)，在此不分析側(cè)頸淋巴結(jié)清掃對(duì)甲狀旁腺功能的影響。

1.3 觀察指標(biāo)：甲狀旁腺誤切情況；術(shù)前和術(shù)后第1、2、3天血鈣水平（本單位參考值2.10～2.55 mmol/L），血鈣低于2.10 mmol/L即為低鈣血癥，同時(shí)伴有臨床癥狀者定為陽性組，無臨床癥狀者定為陰性組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行處理分析，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組中術(shù)后病理提示發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺8例（10枚），其中2例雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃患者均發(fā)現(xiàn)2枚，另4例雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃患者及2例單側(cè)Ⅵ區(qū)清掃患者各發(fā)現(xiàn)1枚，占22.2%。實(shí)驗(yàn)組中2例雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃患者術(shù)后病理各發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺1枚，占4.2%。兩組比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)照組發(fā)生低鈣血癥34例（94.4%），實(shí)驗(yàn)組發(fā)生低鈣血癥44例（91.7%）。兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)照組34例低鈣血癥患者中，陽性組8例（23.5%），陰性組26例（76.5%）。實(shí)驗(yàn)組44例低鈣血癥患者中，陽性組10例（22.7%），陰性組34例（77.3%）。兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)照組6例及實(shí)驗(yàn)組10例行雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者均發(fā)生伴有臨床癥狀的低鈣血癥。

3 討 論

分化型甲狀腺癌最小范圍為腺葉切除已達(dá)共識(shí)。頸淋巴結(jié)清掃的范圍目前雖有分歧，但最小范圍清掃，即中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)（Ⅵ）清掃基本達(dá)到共識(shí)[2]。所以腺葉切除+中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃是目前分化型甲狀腺癌最小的手術(shù)范圍。長(zhǎng)久以來，喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷是甲狀腺癌手術(shù)的最大風(fēng)險(xiǎn)，但隨著精細(xì)化被膜解剖技術(shù)的提出、喉返神經(jīng)探測(cè)儀的應(yīng)用及喉返神經(jīng)特有的銀白色束狀形態(tài)，喉返神經(jīng)損傷的概率較前明顯降低。但甲狀旁腺損傷，因其位置易變異、形態(tài)難辨認(rèn)日益突出成為甲狀腺外科發(fā)展的瓶頸。如何做到既完整保留甲狀旁腺的形態(tài)及功能又能徹底清掃中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)成為研究熱點(diǎn)。

甲狀旁腺的功能眾所周知，其功能的重要性毋庸置疑。甲狀旁腺損傷致臨床癥狀陽性的低鈣血癥可分為暫時(shí)性和永久性，在行甲狀腺全切除+中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中，暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生率為14%～31%，永久性低鈣血癥的發(fā)生率為4%[3-4]。

本研究中，兩組在低鈣血癥的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)用納米碳對(duì)改善術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥無明顯意義。原因可能為本研究中參與對(duì)比研究的病例絕大部分實(shí)施單側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，即至少保留對(duì)側(cè)的2個(gè)甲狀旁腺不受損傷。

兩組對(duì)比，在甲狀旁腺的誤切率上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組中6例雙側(cè)Ⅵ清掃患者術(shù)后病理均提示發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，而實(shí)驗(yàn)組中10例雙側(cè)Ⅵ清掃患者僅2例術(shù)后病理提示發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺。因此，納米碳在雙側(cè)Ⅵ清掃患者中更能凸顯其保護(hù)甲狀旁腺的作用，避免永久性低鈣血癥的發(fā)生。

目前術(shù)中常用的保護(hù)甲狀旁腺的方法分為：①甲狀旁腺肉眼易辨別：采用精細(xì)被膜解剖技術(shù)，緊貼甲狀腺結(jié)扎甲狀腺動(dòng)脈的二、三級(jí)分支，原位保留甲狀旁腺及其血管網(wǎng)。已發(fā)生缺血性改變的甲狀旁腺則切成薄片，植入胸鎖乳突肌內(nèi)。②甲狀旁腺肉眼無法辨別：在切下的標(biāo)本中尋找可疑甲狀旁腺組織，放入生理鹽水中初步辨別，若下沉則切取部分送快速冰凍，證實(shí)為甲狀旁腺后再將剩余部分切成薄片，植入胸鎖乳突肌內(nèi)。上述傳統(tǒng)方法存在明顯不足：甲狀旁腺的辨別難度大，依賴主刀醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，不利于年輕醫(yī)師發(fā)展；術(shù)中快速冰凍辨別甲狀旁腺，損失部分甲狀旁腺、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間并增加患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；胸鎖乳突肌植入法不僅破壞了甲狀旁腺原有的解剖結(jié)構(gòu)且無法保證功能有效性。Kihara等[5]發(fā)現(xiàn)，1～2個(gè)甲狀旁腺被切除后自體移植患者和甲狀旁腺全部自體移植患者，經(jīng)過5年隨訪發(fā)現(xiàn)，永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率分別為1.4%和21.4%，提示甲狀旁腺自體移植并不能完全恢復(fù)其功能。另外，有人應(yīng)用同位素法辨別難以識(shí)別的甲狀旁腺，但該法需要特殊儀器和專業(yè)技術(shù)人員，并且具有放射性污染，不易操作和推廣，故使其應(yīng)用受到限制。

納米碳混懸注射液由納米級(jí)的碳顆粒制成，顆粒直徑150 nm，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性[6]。其應(yīng)用原理為：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20～50 nm，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120～500 nm，且基底膜發(fā)育不全，故注射到甲狀腺組織內(nèi)的納米碳顆粒不能進(jìn)入血管，可迅速進(jìn)入淋巴管或被巨噬細(xì)胞吞噬后進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，滯留、聚集在淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)黑染。甲狀腺與甲狀旁腺之間的淋巴組織不存在相通性[7-9]，因此甲狀旁腺不被染色并且與被染色的甲狀腺及周圍淋巴結(jié)形成鮮明的色彩對(duì)比而易于被辨別。

我們的操作經(jīng)驗(yàn)是：①病變腺葉無明顯增大且結(jié)節(jié)數(shù)量少者給予甲狀腺上、下極兩點(diǎn)注射法。②病變腺體明顯增大或結(jié)節(jié)數(shù)量多、滿布結(jié)節(jié)者給予甲狀腺上、中、下極三點(diǎn)注射法且適當(dāng)增加注射量以期得到良好染色效果。③顯露甲狀腺背側(cè)，若發(fā)現(xiàn)局部腺體尤其是甲狀旁腺常見部位或可疑甲狀旁腺周圍腺體未被黑染者，在未被黑染的甲狀腺內(nèi)再次注射少量納米碳，使甲狀腺充分染色以利于鑒別診斷。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用納米碳染色甲狀腺及周圍淋巴結(jié)后，銀白色束狀的喉返神經(jīng)更易與周圍組織辨認(rèn)，也間接起到了保護(hù)喉返神經(jīng)的作用。

準(zhǔn)確辨認(rèn)是保護(hù)甲狀旁腺的重要前提。分化型甲狀腺癌術(shù)中應(yīng)用納米碳，能提高甲狀旁腺辨認(rèn)度，降低甲狀腺旁腺的誤切率，且操作簡(jiǎn)單易行，值得推廣。

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1671-8194（2017）17-0137-02