張亞星,關(guān)婷婷，鄭入文

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100078)

【理論探討】

大青龍湯方證辨析?

張亞星,關(guān)婷婷，鄭入文△

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100078)

通過梳理古代醫(yī)家對(duì)大青龍湯證的注解，闡釋大青龍湯證的病機(jī)是“風(fēng)寒兩感”的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上豐富了“風(fēng)寒兩感”的內(nèi)涵，提出“風(fēng)寒兩感”指的是先中風(fēng)后傷寒或者先傷寒后中風(fēng)，并以此觀點(diǎn)解釋了《傷寒論》第38、39條中存在的脈癥不相符等疑問；大青龍湯本質(zhì)是麻黃湯和越婢湯的合方，此二方一以治寒一以治風(fēng)，這樣的治法與“風(fēng)寒兩感”的病機(jī)認(rèn)識(shí)在“理法方藥”的邏輯上是融洽的，并能得到《傷寒論》《金匱要略》其他篇章論述風(fēng)水、肺脹治療方法的印證。

大青龍湯；風(fēng)寒兩感；越婢湯；傷寒論

大青龍湯方證見于《傷寒論》第38條和第39條：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！薄皞}浮緩，身不疼但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，可與大青龍湯發(fā)之?！?/p>

關(guān)于這兩條條文疑問頗多，如何傷寒反見中風(fēng)脈(浮緩)，中風(fēng)反見傷寒脈(浮緊)？大青龍湯證的病機(jī)究竟如何，大青龍湯的方義如何解讀？“煩躁”“身不疼但重”的原因是什么等。千百年來(lái)，諸多醫(yī)家見仁見智，爭(zhēng)論未竟。本文搜采前人的論述附以己見，試對(duì)大青龍湯方證作一辨析。

1 從“三綱鼎立”看大青龍湯病機(jī)

“三綱鼎立”學(xué)說成形于明清的方有執(zhí)和喻昌，而其思想肇端則可以上溯到王叔和(基于《傷寒論·辨脈法》是王叔和所附的觀點(diǎn))和孫思邈?！秱摗け婷}法》謂：“風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮。榮衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，當(dāng)發(fā)其汗也。”首先提出了風(fēng)寒兩傷榮衛(wèi)的病理解釋；孫思邈《千金翼方》謂：“夫?qū)し街笠猓贿^三種，一則桂枝，二則麻黃，三則青龍，此之三方，療傷寒不出之也?！睂⒐稹⒙?、青龍三方并提，顯露出三者綱領(lǐng)性的意義；迨于明5方有執(zhí)更是直接將“風(fēng)傷衛(wèi)”“寒傷營(yíng)”“風(fēng)寒兩感，榮衛(wèi)俱傷”列為太陽(yáng)病的三大提綱；清5喻昌大倡“三綱鼎立說”，謂“風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營(yíng)，風(fēng)寒兼受，則營(yíng)衛(wèi)兩傷，三者之病各分疆界。張仲景立桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯，鼎足大綱三法，分治三證。風(fēng)傷衛(wèi)則用桂枝湯，寒傷營(yíng)則用麻黃湯，風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛(wèi)則用大青龍湯，用之得當(dāng)，風(fēng)寒立時(shí)解散，不勞余力矣?！彼?，大青龍湯所治的病機(jī)是“風(fēng)寒兩感”是有一定的歷史依據(jù)的。諸多注家的注解，也多是從“風(fēng)寒兩感”來(lái)解讀條文(詳見下文)。雖然各家均從“風(fēng)寒兩感”來(lái)認(rèn)識(shí)大青龍湯方證，但各家對(duì)“風(fēng)寒兩感”之內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)又有所差別。

2 從“風(fēng)寒兩感”解讀大青龍湯條文

大青龍湯的條文中有幾個(gè)問題一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，一是脈象。第38條：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊”。第39條：“傷寒脈浮緩”，這與通常的“傷寒，脈浮緊”“中風(fēng)脈浮緩”恰好相反；二是第38條中“煩躁”的原因；三是第39條中“身不疼但重，乍有輕時(shí)”的原因以及為何張仲景要與少陰證相鑒別(無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之)。

成無(wú)己[1]注解曰：“此中風(fēng)見寒脈也。浮則為風(fēng)，風(fēng)則傷衛(wèi)；緊則為寒，寒則傷榮。榮衛(wèi)俱病，故發(fā)熱惡寒，身疼痛也。風(fēng)并于衛(wèi)者，為榮弱衛(wèi)強(qiáng)；寒并于榮者，為榮強(qiáng)衛(wèi)弱。今風(fēng)寒兩傷，則榮衛(wèi)俱實(shí)，故不汗出而煩躁也。與大青龍湯發(fā)汗，以除榮衛(wèi)風(fēng)寒(第38條)。”

“此傷寒見風(fēng)脈也。傷寒者身疼，此以風(fēng)勝，故身不疼；中風(fēng)者身重，此以兼風(fēng)，故乍有輕時(shí)；不發(fā)厥吐利，無(wú)少陰里證者，為風(fēng)寒外甚也。與大青龍湯，以發(fā)散表中風(fēng)寒也(成無(wú)己《注釋傷寒論》)?！?/p>

成無(wú)己直接接受了傷寒見中風(fēng)脈、中風(fēng)見傷寒脈的臨床現(xiàn)象，并以“風(fēng)寒兩感”的病機(jī)來(lái)解釋條文，第38條“榮衛(wèi)俱實(shí)”導(dǎo)致不汗出而煩躁，第39條是風(fēng)寒兩感且“風(fēng)勝”(風(fēng)的開泄作用大于寒的收引作用)導(dǎo)致“身不疼但重，乍有輕時(shí)”，與少陰證鑒別的原因是要確定病在表而無(wú)關(guān)于里，方可用大青龍湯發(fā)散風(fēng)寒?？梢钥闯?，成無(wú)己是從風(fēng)寒中傷、營(yíng)衛(wèi)俱病的角度來(lái)認(rèn)識(shí)第38條的，而第39條也從風(fēng)寒兩傷、風(fēng)邪為勝來(lái)闡釋條文的。

與成無(wú)己相同的是，方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中開篇提出：“中風(fēng)者，單只衛(wèi)中于風(fēng)而病也；傷寒者，單只榮傷于寒而病也；若風(fēng)寒俱有而中傷，則榮衛(wèi)皆受而俱病，故以榮衛(wèi)俱中傷風(fēng)寒而病者為下篇?！敝赋龃笄帻垳牟C(jī)也為風(fēng)寒兩感。

但與成無(wú)己不同的是，方有執(zhí)[2]則明確提出風(fēng)寒兩感證有“風(fēng)多寒少”和“寒多風(fēng)少”的不同情況。他認(rèn)為第38條為“風(fēng)多寒少，猶指言此風(fēng)之中有寒之謂也”，第39條則為“寒多風(fēng)少，猶指言此寒之中有風(fēng)之謂也”。所以方有執(zhí)是從風(fēng)寒兩感以及感受風(fēng)寒兩種邪氣的輕重差別來(lái)解讀條文的，進(jìn)一步豐富了成無(wú)己的觀點(diǎn)。

以上兩家從風(fēng)寒兩感來(lái)認(rèn)識(shí)，極具代表性；另外還有醫(yī)家不從“風(fēng)寒兩感”來(lái)解釋，如柯琴和尤在涇。針對(duì)第38條中風(fēng)脈浮緊，柯琴[3]認(rèn)為“風(fēng)有陰陽(yáng)”，此所中之風(fēng)不是“鼓動(dòng)之陽(yáng)風(fēng)”，而是“凜冽之陰風(fēng)”，同樣針對(duì)第39條傷寒脈浮緩，柯琴則稱“寒有輕重”，此所傷者是“輕”寒；并在普通的中風(fēng)傷寒之外別列一種特殊的中風(fēng)和傷寒，難免有些“自創(chuàng)”的意味，且其解釋與大青龍湯的方子也對(duì)不上，中于“陰風(fēng)”卻用石膏，傷于“輕寒”卻用大劑量的麻黃(六兩)，顯然不合理。

尤在涇[4]則從患者本身的體質(zhì)入手解釋第38條：“此治中風(fēng)而表實(shí)者之法。表實(shí)之人，不易得邪。設(shè)得之，則不能泄衛(wèi)氣，而反以實(shí)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣既實(shí)，表不得通，閉熱于經(jīng)，則脈緊身痛，不汗出而煩躁也?！庇謴牟∏橛珊療醽?lái)解釋第39條：“傷寒脈浮緩者，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之證。《經(jīng)》曰：脈緩者多熱是也。傷寒邪在表則身疼，邪入里則身重。寒已變熱則脈緩，經(jīng)脈不為拘急，故身不疼而但重。而其脈猶浮，則邪氣在或進(jìn)或退之時(shí)，故身體有乍重乍輕之候也?！?/p>

通觀以上4家觀點(diǎn)，雖然不一，但也異中有同，他們均看到了大青龍湯條文中存在矛盾的地方，或是風(fēng)寒互見或是寒熱并張。筆者受古人啟發(fā)有所新悟，現(xiàn)試述如下。

首先，“風(fēng)寒兩感”的說法既有歷史依據(jù)，也有理論依據(jù)，筆者贊成這派學(xué)者的觀點(diǎn)。其實(shí)柯琴將風(fēng)分陰陽(yáng)，寒分輕重，本身也具備了“風(fēng)寒兩感”的意思。所謂陰風(fēng)就是風(fēng)寒相兼，所謂輕寒就是寒中兼風(fēng)(風(fēng)為陽(yáng))，與其新制概念，還不如風(fēng)寒兩感的舊說法直接、通順、合理。尤在涇也錯(cuò)失了風(fēng)寒兩感的觀點(diǎn)，認(rèn)為“表實(shí)”之人中風(fēng)則風(fēng)陽(yáng)之邪閉于腠理，不能外達(dá)而見浮緊脈，這個(gè)“表實(shí)”絕非表氣充實(shí)，反而更像“表閉”。真正的表實(shí)之人表氣充足，腠理開合自如，外寒能閉拒，內(nèi)熱能透泄，焉有傷風(fēng)反不能泄之理。

另外筆者認(rèn)為，“風(fēng)寒兩感”的細(xì)節(jié)有待于補(bǔ)充。方有執(zhí)以“中風(fēng)傷寒之輕重”來(lái)解釋大青龍湯的兩個(gè)條文，筆者認(rèn)為從“中風(fēng)傷寒之先后”來(lái)解讀更為合理。第38條：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！边@條指的是先中風(fēng)后傷寒，本是太陽(yáng)中風(fēng)，癥見發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等，病情后變又見發(fā)熱惡寒身疼痛、不汗出等傷寒見癥更添煩躁，醫(yī)診其脈得浮緊，此乃前之風(fēng)邪未解，后又傷于寒邪，風(fēng)在肌腠，寒在皮毛，內(nèi)熱滋甚故見煩躁。所以本條的讀法是，(本是)太陽(yáng)中風(fēng)(刻下反見)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者(是又傷于寒也，屬風(fēng)寒兩感)，大青龍湯主之。

第39條則是先傷寒后中風(fēng)：“傷寒，脈浮緩，其身不疼但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”本是傷寒表閉之證，癥見發(fā)熱惡寒身痛，今又中于風(fēng)邪，風(fēng)邪開泄，表閉得舒，身痛止而見身重，或持續(xù)身痛變?yōu)闀r(shí)輕時(shí)重的身痛(“乍有輕時(shí)”)，均是因?yàn)轱L(fēng)邪的開瀉作用所致，也屬風(fēng)寒兩感，可以大青龍湯發(fā)散風(fēng)寒。

在實(shí)際生活中，舊感未愈又感新邪的情形十分常見，中風(fēng)患者又傷寒或傷寒患者而又中風(fēng)導(dǎo)致病情發(fā)生變化，所以臨床也常見一些似寒非寒、似風(fēng)非風(fēng)的不典型太陽(yáng)病，可能張仲景當(dāng)年也是看到了這樣一類情況，從風(fēng)寒兩感的角度來(lái)治療取得了滿意的療效，才將其經(jīng)驗(yàn)記錄在案?？上堉倬跋缃穑o后世醫(yī)家留下經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也留下了疑惑。

3 從大青龍湯的方藥組成來(lái)印證

上文以“風(fēng)寒兩感”的立場(chǎng)解讀了條文，并補(bǔ)充了“先中風(fēng)后傷寒”“先傷寒后中風(fēng)”的“兩感”細(xì)節(jié)，這樣的病機(jī)該如何治療？張仲景給出的答案是大青龍湯。大青龍湯為何能治療風(fēng)寒兩感證？只有回答了這個(gè)問題，論證才算圓滿。

張仲景立法，中風(fēng)用桂枝，傷寒用麻黃，由此推論風(fēng)寒兩感的話，桂麻各半湯是對(duì)的之方。然而這種簡(jiǎn)單的加和思維在這里并不管用，因?yàn)轱L(fēng)寒兩感不是簡(jiǎn)單的風(fēng)加寒而已，中風(fēng)后復(fù)傷寒，則開泄之風(fēng)氣已化為內(nèi)郁之熱了，再用桂枝湯不免犯“桂枝下咽，陽(yáng)盛即斃”的錯(cuò)誤；傷寒后復(fù)中風(fēng)，風(fēng)邪的開泄之力不能抵消寒邪的收引作用，而是化為邪熱損耗正氣。寒邪用麻黃湯治療還是合宜的，因?yàn)椤昂畟麪I(yíng)”的基本病機(jī)沒有改變，所以關(guān)鍵在于如何治風(fēng)。且將大青龍湯的藥物(連同劑量)減去一個(gè)麻黃湯，即知張仲景在這里是如何治風(fēng)的。

大青龍湯由“麻黃六兩，桂枝二兩，甘草二兩，杏仁四十枚，生姜三兩，大棗十枚，石膏如雞子大” 7味藥組成，麻黃湯由“麻黃三兩，桂枝二兩，甘草一兩，杏仁七十個(gè)”組成，二者相減，還剩下“麻黃三兩，甘草一兩，生姜三兩，大棗十枚，石膏如雞子大”5個(gè)藥物，而這個(gè)方子恰是一個(gè)劑量略有調(diào)整的越婢湯，張仲景即是用越婢湯來(lái)治療風(fēng)寒兩感中的風(fēng)邪的。

越婢湯治療風(fēng)邪在張仲景的書中也非偶然現(xiàn)象，《金匱要略》中張仲景用越婢加術(shù)湯治療風(fēng)水證，用越婢加半夏湯治療肺脹，其中均包含越婢湯治療風(fēng)氣的涵義。有學(xué)者[5]從風(fēng)水的病機(jī)、越婢湯的方藥組成和《千金方》的運(yùn)用等3個(gè)方面論證越婢湯的主要功效是“祛風(fēng)邪以利三焦”，筆者認(rèn)為，張仲景用麻黃湯和越婢湯相合組成的大青龍湯治療“風(fēng)寒兩感”的太陽(yáng)病，也可以作為越婢湯治療風(fēng)氣的一個(gè)有力證據(jù)。

4 總結(jié)

大青龍湯所治療的病機(jī)是風(fēng)寒兩感、營(yíng)衛(wèi)俱病，而風(fēng)寒兩感的含義則是先中風(fēng)后傷寒或先傷寒后中風(fēng)，以這樣的思路去解讀《傷寒論》第38、39條能夠厘清其中的許多疑問。風(fēng)寒兩感導(dǎo)致病情變?yōu)椴坏湫偷奶?yáng)病，這樣的情形在臨床上十分常見，所以大青龍湯應(yīng)該有較頻繁的使用機(jī)會(huì)。大青龍湯是麻黃湯和越婢湯的合方，其中是以麻黃湯治寒，以越婢湯治風(fēng)，符合張仲景的用藥習(xí)慣，也能得到其他篇章的印證。

[1] 成無(wú)己.注解傷寒論[M].北京:學(xué)苑出版社,2009:63-64.

[2] 方有執(zhí).傷寒論條辨[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:65-67.

[3] 柯琴.傷寒來(lái)蘇集[M].北京:學(xué)苑出版社,2009:53-54.

[4] 尤在涇.傷寒貫珠集[M].北京:學(xué)苑出版社,2009:20-21.

[5] 張?zhí)煨?賀娟.越婢湯方義考辨[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,38(9):591-593.

R289.1

A

1006-3250(2017)09-1203-02

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院“東方新星”人才培養(yǎng)項(xiàng)目(2015DFXX)

張亞星(1994-)，女，黑龍江人，在讀本科，從事中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究。

鄭入文，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事針灸的臨床與研究，E-mail zrw123@sina.com。

2017-03-06