肖厥明，孟慶云

(1.山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255000；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

【理論探討】

辨證論治發(fā)展歷程的思維演變

肖厥明1，孟慶云2

(1.山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255000；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

張仲景以《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)為理論基礎，因脈證而論治用方，理法方藥一線貫穿，稱“平脈辨證”，以此開辨證論治先河。此后臨床辨證論治思維方式又有兩次突破，第一次是金元時代劉完素和李東垣把病機發(fā)展成病機學說，使辨病機的理念運用于辨證論治，提出病機辨證和氣化的升降出入；第二次是近代在引進現(xiàn)代醫(yī)學病名而同時辨證論治的實踐中，引進微觀辨證、影像學等臨床技術，逐漸蘊發(fā)了辨病與辨證相結合，使醫(yī)者的臨床思維方式得到變換提升。

辨證論治；病機辨證；病證結合；思維演變

辨證論治是在思維統(tǒng)領下的臨床操作系統(tǒng)[1]，其理論基礎在《內(nèi)經(jīng)》中已堪大備。張仲景在《傷寒雜病論》中運用《內(nèi)經(jīng)》理論，以自己的經(jīng)驗又博采眾方，因脈證而論治用方，理法方藥一線貫穿，稱“平脈辨證”，以此開辨證論治先河。特別是其六經(jīng)辨證框架，成為外感熱病的辨證綱領之一，而其治療雜病的《金匱要略》也示人以規(guī)范。在他以后，辨證論治的思維方式主要有兩次大的突破，一次是金元四家特別是劉完素和李東恒等，從病機辨證和氣化升降出入的運用，發(fā)展了張仲景的辨證論治而成為金元四家。第二次改變是在20世紀中葉以后，在辨證過程中引進了西醫(yī)病名也包括辨證分型，這是以證候為主的病證結合思維。

1 “平脈辨證”開辨證論治的先河

《傷寒雜病論》“平脈辨證”之“平”也是“分辨”之義。如《尚書·虞夏書》“平章百姓”之“平”即分辨之義。“平脈辨證”即是分辨脈證之義，又各條文均示以治法方藥為論治，總括為辨證論治。

疾病概念和治療思路是辨證論治思維的體現(xiàn)。據(jù)甲骨文考證，商代以疾首、疾目、疾鼻、疾身等稱謂疾病。《五十二病方》和《內(nèi)經(jīng)》主要是以癥狀和體征命名疾病，其治療也以針對性的藥物和選穴，這些都體現(xiàn)了唯象性的特點?！秲?nèi)經(jīng)》中有如《靈樞·口問》中的“中氣不足”“厥逆”等證候稱謂和論述，但絕大多數(shù)疾患的認知單元是風、咳、喘、痛、痿、痹、疝、嘔、瀉、腫、滿、伏梁、癲、耳鳴、偏枯、鼓脹等病象的癥狀體征，在辨識的時候從臟腑、從經(jīng)絡或從病因系統(tǒng)以“辨”之，體現(xiàn)了整體性思維范式。此整體的總框架是陰陽五行，與陰陽五行天人相應的是五臟、六腑、十二經(jīng)絡，在病因上與之相應的是五運六氣之變的太過、不及。此陰陽五行框架顯然具有預構特征，這也為認識病象帶來先驗性，如有陰則必有陽，有虛則有實。對具體癥狀或體征疾患的治療，首先得從它的所屬系統(tǒng)(臟腑、經(jīng)絡或病因)辨識而后為治。以此說《內(nèi)經(jīng)》的辨證論治思維是整體觀唯象的辨證思維。

漢5張仲景之《傷寒雜病論》創(chuàng)“證候”一詞，并分條論治，每條下皆列證候和治法，把諸證分傷寒和雜病兩大體系，以六經(jīng)辨證統(tǒng)概證候，其分條和治雜病的藝術是對《周禮·考工記》思路的發(fā)展。據(jù)書中有“平脈辨證”之語，可把張仲景之辨證范式稱為平脈辨證。

張仲景最早用證候一詞概括同時出現(xiàn)的癥狀、體征和脈象。證候在《傷寒例》中凡兩見，有“錄其證候”和“此以前是傷寒熱病證候也”等語。同篇中也有“病證”和“證”的稱謂，但皆以證候為規(guī)范，以致王叔和在《脈經(jīng)·序》中強調“聲色證候，靡不賅備?！弊C候是有組群特征的癥狀體征的概括，脈也包括在內(nèi)。張仲景又認為切脈之脈是“效象形容”(《平脈法》)，脈為醫(yī)家的判據(jù)，將脈列于證之前稱脈證，以此又將張仲景以脈證為核心的辨證論治稱為平脈辨證思維，其辨證論治有如下特征。

1.1 辨證論治思考的單元是組群特征的證候而非單一的癥狀體征，由此開始了醫(yī)家的模式思維。

1.2 以六經(jīng)為綱領，垂方法，立津梁

治病必求于本，本于陰陽。六經(jīng)之三陰三陽以與天地陰陽一體的意義是“易六位而成章”，在熱病堪為病位、病期、病勢，在雜病以陰陽多少審視病情，即如《靈樞·衛(wèi)氣》所言：“能知六經(jīng)標本者，可以無惑于天下?！?/p>

1.3 經(jīng)驗/案例的特征

《傷寒雜病論》是分條闡釋獨立證候治法經(jīng)驗的書籍，每條都是一獨立的經(jīng)驗，也堪為一則案例。張仲景重視這些條案，在《脈經(jīng)·卷五張仲景論脈第一》教導弟子：“為子條記，傳于賢人。[2]”以六經(jīng)為綱之下，又有以條列出的經(jīng)驗/案例為目的著作有極大的實用性。

1.4 對《周禮·考工記》工程技藝思維方法

《考工記》是《周禮·冬官》亡佚后以相類著作的替補者，也是先秦著作，系以條文的方式傳授制造器械(如弓劍、服裝等)和工程施工(如建室、挖護城河等)的營造法式和技巧方面的書籍[3]。張仲景把這些工程控制的思維用于臨床，如方劑運用的迭加，利水及止瀉時的分流，斟酌藥量時的負反饋誤差調節(jié)思想，以及程序控制的“套路”思維等，不僅治療了很多難治病，還把辨證論治演為一種藝術[4]。

2 金元醫(yī)家開創(chuàng)了病機辨證思維

金元醫(yī)家河間、易水的兩派四家，都精研五運六氣并有所發(fā)揮，特別是魁首劉完素，深入研討《素問·至真要大論》的“病機十九條”，把要點的176字充廓為277字，又立“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的一條，吸收了王冰注文的思想著《素向玄機原病式》，把病機發(fā)展成病機學說，使辨病機的理念運用于辨證論治。這種辨證論治的理路，可概括為病機辨證。特別是明5張介賓，尤為強調分析病機時“有者求之，無者求之；盛者責之，虛者責之”16字的運用，使之更為充實[5]。病機辨證是對平脈辨證的提升。

病機二字，除在《素問·至真要大論》中有2次出現(xiàn)外，在《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》中也有“先察其源，先候病機”之語。此語在唐5孫思邈《千金要方·序例·診候》中精減為“候其病機”。劉完素對此吸收與繼承。

宋代理學家關于《易·系辭》中“幾”的發(fā)揮也啟發(fā)了劉完素?！兑住は缔o下》“知幾(機)其神乎；幾者動之微，吉之先見者也?！彼?張載在《正蒙·坤化》釋道：“機者，象見而未形也。”劉完素據(jù)此引導下，提出了“根機于內(nèi)”的病機學思想，不僅五臟病機根于內(nèi)，風、寒、暑、濕、燥、火也根機于內(nèi)，這是他對病機十九條的突破，拓寬了辨證論治的思路。如卒中，宋以前以外風立論用小續(xù)命湯之類，金元以后才轉向于根機于內(nèi)用地黃飲子等。金元以后，學者們又對各種具體病的病機深入研究，把僅從五運六氣宜發(fā)病、征兆、樞機的病機概念，發(fā)展為包括病因、發(fā)病、機理的病機概念，使病機辨證有了如下進步。

2.1 機根于內(nèi)，更重視發(fā)病學的內(nèi)在規(guī)律性

2.2 “有者求之，無者求之”之論，使醫(yī)者在辨證時還要考慮“無是之證”的情況

早在張仲景的著作中就列出了關于“無發(fā)熱”“無惡寒”“無汗出”等條文?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩跀⑹鍪艞l之后，繼以“有者求之，無者求之；盛者責之，虛者責之”16字倚重于后，這是病機的切要，也是辨證須審視的內(nèi)容，使辨證論治的思維內(nèi)容更趨向全面。

2.3 病機辨證使方證對應的“有是證，用是方”理論進一步朝向病機，而且在選方時可以如明5王應震所述：“見痰休治痰，見血休治血，無汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱，喘生休耗氣，精遺不澀泄，明得個中趣，方是醫(yī)中杰”,擴大了方劑用途，也使辨證論治更具藝術性。

2.4 通過病機聯(lián)結有關理論，增擴治病能力

如氣化學說以升降出入開合為氣機，李東恒以補中益氣湯治目疾、以益氣聰明湯治耳聾等，都是提升中氣之功，朱丹溪創(chuàng)提壺揭蓋治水濕，在豐富治法的同時也深湛了對病機的認識。

3 辨證論治的病證結合思維

近代以來，隨著西醫(yī)學的發(fā)展和西醫(yī)學的病名被中醫(yī)臨床使用，特別是先后經(jīng)歷了中西醫(yī)匯通學派和中西醫(yī)結合學派的學術思潮之后，中醫(yī)臨床使用現(xiàn)代醫(yī)學病名已經(jīng)比較普遍。一方面現(xiàn)代醫(yī)學病名已經(jīng)普及為衛(wèi)生常識；另一方面不斷發(fā)現(xiàn)新的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學的病名已達40000余種之多，中醫(yī)學對新病的辨證論治，如艾滋病、SARS等也無須再自行命名了。這樣，在引進現(xiàn)代醫(yī)學病名而同時辨證論治的實踐中，逐漸蘊發(fā)了辨病與辨證相結合。朱良春先生在1962年《中醫(yī)雜志》率先發(fā)表“辨證與辨病相結合的重要性及其關系的探討”以后[6]，既導夫先路，又喚發(fā)醫(yī)者臨床思維方式的變換，由是而得到許多臨床醫(yī)生的贊同。十幾年來，辨病與辨證相結合在運用中不斷發(fā)展，又有多種結合的模式，如在辨病確定病名作為診斷依據(jù)的同時，據(jù)三因制宜而辨得證候論治，也有辨病后辨證分型，還有辨識病名后分期論治，辨識病名后或守方或據(jù)不同治法為治等。其共同點是病證結合的思維方式，它有以下三個特點。一是全面性。有西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證，有中西醫(yī)共同認知的普適性；二是有利于發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的特點；三是診斷和治療都可實現(xiàn)中西醫(yī)互補，總療效優(yōu)于單用中醫(yī)和單用西醫(yī)。

總而言之，病證結合的辨證思維，以運用中醫(yī)藥為主吸收現(xiàn)代醫(yī)學病名診斷的創(chuàng)新，是當代中醫(yī)學臨床的特點之一，這也表明當代中醫(yī)藥學正處于轉型期。

4 結語

綜上所述，中醫(yī)學的辨證論治自《內(nèi)經(jīng)》以降，其思維方式有三次驟變：第一次是張仲景《傷寒雜病論》的模式轉變，第二次是金元以后劉完素為代表的病機辨證，第三次是現(xiàn)代正在進行著病證結合的思維方式。近年來，中醫(yī)藥發(fā)展又逢新的契機，那就是網(wǎng)絡傳遞信息和計算機處理大數(shù)據(jù)技術，它們與辨證論治思維有很多一致之處，期待中醫(yī)藥界學人能抓住機遇，吸收應用，從個體化醫(yī)療層次躍升到精準醫(yī)學層次。

[1] 孟慶云.生成論人體觀的蘊義與機遇[J]. 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2014,20(1):1.

[2] 福州市人民醫(yī)院.脈經(jīng)校釋[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1984:121.

[3] 阮元.十三經(jīng)注疏·四周禮注疏·卷三十九冬官考工記第六[M].北京：中華書局，1980:907.

[4] 孟慶云.祖國醫(yī)學辨證論治的控制藝術[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，1980，23(10)：11-13.

[5] 任應秋.中醫(yī)各家學說[M]. 上海：上海科學技術出版社，1980:199.

[6] 朱良春.辨證與辨病相結合的重要性及其關系的探討[J]. 中醫(yī)雜志，1962，8(4):2.

R241

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1006-3250(2017)09-1199-02

肖厥明(1960-)，男，山東淄博人，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床及五運六氣研究。

2017-02-23