任 雷

（菏澤市立醫(yī)院放射科，山東 菏澤 274031）

選擇性小腸造影對(duì)腸梗阻診斷影像學(xué)的價(jià)值

任 雷

（菏澤市立醫(yī)院放射科，山東 菏澤 274031）

目的分析對(duì)腸梗阻患者采用選擇性小腸造影的影像學(xué)價(jià)值。方法選取我院2016年2月至2017年2月收治的腸梗阻患者52例，均采用選擇性小腸造影，探討其診斷價(jià)值。結(jié)果52例患者置管成功率為100%，置入空腸時(shí)間為（13.1±2.7）min。選擇性小腸造影中57.7%無(wú)明顯異常X線征象，后確診18例為單純性腸梗阻，7例為腦出血后麻痹性腸梗阻，5例為術(shù)后早期炎性腸梗阻；36.5%為粘連性小腸梗阻，其中9例腸腔非狹窄，8例為腸腔狹窄但不完全，2例完全狹窄；5.8%為小腸轉(zhuǎn)移腫瘤；經(jīng)治療后梗阻解除成功率為86.5%，7例中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。結(jié)論選擇性小腸造影診斷腸梗阻可初步明確其病因，聯(lián)合經(jīng)鼻導(dǎo)管小腸減壓可有效解除梗阻。

選擇性小腸造影；腸梗阻；價(jià)值

腸梗阻為臨床發(fā)生率較高的外科急腹癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)其占比約為20%[1]，多數(shù)為小腸梗阻，部分急性發(fā)病且快速進(jìn)展，易致死。本病癥狀無(wú)特異性，術(shù)前難以診斷。本病病因較多，臨床也有諸多影像學(xué)檢查方法，其中腹部X線平片操作簡(jiǎn)單，可進(jìn)行初步診斷，但難以定位與定性；腹部CT檢查敏感于腫瘤性病變，難以有效診斷腸粘連；小腸氣鋇雙重造影為當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)方式，診斷炎癥性疾病與小腸腫瘤性疾病均有較高的特異性與敏感度，還可動(dòng)態(tài)觀察，判斷腸管活動(dòng)度與定位病變時(shí)優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，但是明確或高度可疑合并腸梗阻則為該方式的絕對(duì)禁忌證[2-3]。近年來(lái)臨床對(duì)疑似腸梗阻患者采用小腸造影，對(duì)比劑多為76%泛影葡胺，可將病變清晰顯示出來(lái)。現(xiàn)選取患者52例，詳述選擇性小腸造影的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2016年2月至2017年2月收治的腸梗阻患者52例，其中男性32例，女性20例，年齡為21～68歲，平均年齡為（38.4± 7.6）歲。

1.2 一般方法：選擇性小腸造影前先置管與小腸減壓，于X線監(jiān)視下經(jīng)鼻插入內(nèi)置導(dǎo)絲及長(zhǎng)度為300 cm的腸梗阻導(dǎo)管，到達(dá)胃部后調(diào)整前端使其朝向胃竇部，使導(dǎo)管從幽門(mén)穿過(guò)，導(dǎo)管內(nèi)回抽導(dǎo)絲約5 cm再前送導(dǎo)管5 cm，反復(fù)回抽與前送后在空腸內(nèi)置入導(dǎo)管并將導(dǎo)絲拔出。將10～15 mL滅菌蒸餾水注入前囊，與負(fù)壓吸引相接。運(yùn)行初期每間隔1 h前推導(dǎo)管至胃部約5 cm，確保胃內(nèi)導(dǎo)管松弛，將運(yùn)行阻力減輕，每間隔5～10 h對(duì)導(dǎo)管潛行狀態(tài)與位置予以觀察。若導(dǎo)管停滯將對(duì)比劑注入觀察是否受阻并了解周?chē)c管情況，若通暢則在空腸近端插入導(dǎo)絲并一起前推5～10 cm，再將導(dǎo)絲固定，觀察其行進(jìn)情況，若有必要可重復(fù)。于透視下觀察，減壓管在梗阻病灶處時(shí)停止，或在回腸末端后向空腸近端回抽，開(kāi)展選擇性小腸造影。先將前水囊放掉，將50 mL左右空氣注入后囊，明確氣囊充盈情況，吻合腸壁避免對(duì)比劑逆流。經(jīng)導(dǎo)管將20～100 mL 76%泛影葡胺與50～200 mL空氣依次注入，雙比對(duì)造影以觀察。若腹部透視無(wú)氣液平、腸梗阻癥狀消失完全、導(dǎo)管引流量每天減少在200 mL以下、經(jīng)導(dǎo)管將對(duì)比劑注入后移行至結(jié)腸、可經(jīng)口進(jìn)食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)且大便至少1次則可拔管。診治期間需動(dòng)態(tài)透視觀察，適當(dāng)點(diǎn)片將信息保留下來(lái)，同時(shí)還要對(duì)患者全身情況及腹部體征予以密切觀察，避免絞窄壞死性腸梗阻。

2 結(jié) 果

52例患者置管成功率為100%，置入空腸時(shí)間約為（13.1±2.7）min；選擇性小腸造影中30例無(wú)明顯異常X線征象，占57.7%，后與臨床癥狀相結(jié)合其中18例診斷為單純性腸梗阻，7例為腦出血后麻痹性腸梗阻，5例為術(shù)后早期炎性腸梗阻。19例為粘連性小腸梗阻，占36.5%，其中9例腸腔非狹窄，對(duì)比劑通過(guò)無(wú)阻礙，小腸腔狹窄不明顯；8例為腸腔狹窄但不完全，對(duì)比劑無(wú)法順暢通過(guò)，腸管口徑狹窄，近端腸管擴(kuò)張但為輕度；2例完全狹窄，對(duì)比劑無(wú)法通過(guò)，近端腸腔擴(kuò)張明顯。3例為小腸轉(zhuǎn)移腫瘤，占5.8%，腸壁僵硬且無(wú)蠕動(dòng)，黏膜中斷破壞，腸腔充盈缺損且為環(huán)形。經(jīng)治療后45例梗阻解除，成功率為86.5%，7例中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

3 討 論

腸梗阻為臨床常見(jiàn)急腹癥，準(zhǔn)確、及時(shí)定性、定位為治療關(guān)鍵所在。有諸多病因會(huì)誘發(fā)腸梗阻，文獻(xiàn)稱(chēng)機(jī)械性腸梗阻最常見(jiàn)，其占比約為78%，血運(yùn)性及動(dòng)力性腸梗阻比較少見(jiàn)，機(jī)械性腸梗阻中主要為粘連性腸梗阻，占比超過(guò)50%，腸疝及腫瘤性腸梗阻占比約為15%[4]。本組36.5%為粘連性小腸梗阻，腫瘤性小腸梗阻僅5.8%，可能關(guān)聯(lián)于本組樣本選取數(shù)量較少。診斷腸梗阻不僅要依靠臨床表現(xiàn)，還要開(kāi)展各類(lèi)影像學(xué)檢查，如小腸造影、腹部X線平片及CT等，上述檢查各有其優(yōu)缺點(diǎn)，檢查最終目的在于明確是否存在腸梗阻現(xiàn)象，同時(shí)將梗阻部位明確，找出梗阻原因，并了解是否有血運(yùn)障礙伴隨癥[5]。腹部X線平片操作簡(jiǎn)易，據(jù)統(tǒng)計(jì)其診斷準(zhǔn)確率約為50%～60%[6]；對(duì)于臨床高度懷疑為不完全性腸梗阻及慢性腸梗阻者可行小腸氣鋇雙重造影，但有較大風(fēng)險(xiǎn)，檢查其需詳細(xì)告知患者及其家屬可能發(fā)生的并發(fā)癥，腹部X線平片提示明顯腸梗阻及急性腸梗阻均為其禁忌證。CT診斷有較高的準(zhǔn)確性、敏感度及特異度，約為95%[7]，可結(jié)合患者實(shí)際開(kāi)展CT掃描，了解有無(wú)絞窄性腸梗阻，并對(duì)梗阻部位予以初步判斷，找出炎癥性病變、明顯腫瘤性病變及腹腔、腸道周邊組織情況等，但難以有效診斷粘連性腸梗阻，而此類(lèi)患者又有較高占比。

若患者腸梗阻原因無(wú)法明確可先置管行小腸減壓處理，將梗阻癥狀緩解，同時(shí)對(duì)小腸減壓管位置予以動(dòng)態(tài)觀察，間斷開(kāi)展選擇性小腸造影，有利于分析與明確梗阻部位、范圍、程度及原因等。因小腸梗阻后腸腔內(nèi)腸內(nèi)容物阻塞，極度擴(kuò)張腸管，部分老年人或體質(zhì)差的患者難以耐受腸道膨脹，且有較弱的腸屏障功能，梗阻后菌群移位、穿孔及絞窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，因此一定要盡快開(kāi)展小腸減壓，此為保守治療的常見(jiàn)療法，亦為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。胃腸減壓主要通過(guò)將引流管置入胃腸道內(nèi)開(kāi)展抽吸引流，將梗阻導(dǎo)致的腸內(nèi)容物無(wú)法移動(dòng)現(xiàn)象改善，將梗阻近端腸管膨脹現(xiàn)象緩解，繼而將腸壁水腫減輕，對(duì)腸壁血供予以改善后確保腸管通暢。鼻胃管減壓為傳統(tǒng)方法，難以充分引流腸內(nèi)容物，在高位梗阻中適用性高，但無(wú)法有效處理低位梗阻，導(dǎo)致治療失敗或延長(zhǎng)治療時(shí)間，據(jù)統(tǒng)計(jì)其成功率為43%～51%[8]。

近年來(lái)長(zhǎng)管設(shè)計(jì)與材料的不斷發(fā)展改進(jìn)使得臨床逐漸引入長(zhǎng)導(dǎo)管小腸減壓方式，效果明顯提升，治療粘連性腸梗阻總有效率超過(guò)90%[9]。本組選擇腸梗阻導(dǎo)管長(zhǎng)度為300 cm，于X線透視下經(jīng)鼻利用導(dǎo)絲引導(dǎo)置管技術(shù)在空腸內(nèi)放置導(dǎo)管，抽吸減壓后導(dǎo)管逐漸向回腸末端或梗阻上部移動(dòng)，全程抽吸引流，可廣泛與徹底減壓，將腸梗阻癥狀有效改善，避免梗阻腸管惡化向復(fù)雜性腸梗阻發(fā)展或扭曲捻轉(zhuǎn)。因長(zhǎng)導(dǎo)管更長(zhǎng)、置入更深，可將腸腔壓力及腸道直徑快速恢復(fù)，將腸壁組織灌注改善將腸道生理恢復(fù)，在病情允許下還可開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，將腸黏膜屏障功能恢復(fù)，避免細(xì)菌移位或腸源性?xún)?nèi)毒素血癥，預(yù)防感染，還可避免急診手術(shù)或轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)[10-12]。

本組經(jīng)小腸導(dǎo)管減壓后再開(kāi)展選擇性小腸造影，將滅菌蒸餾水注入導(dǎo)管前囊，注水前囊與其前端重力球模擬食團(tuán)，帶動(dòng)導(dǎo)管前行于小腸內(nèi)，從腸段通過(guò)便可判斷無(wú)狹窄，同時(shí)擴(kuò)張前囊還可避免導(dǎo)管頭部從狹窄部穿過(guò)后到達(dá)梗阻遠(yuǎn)側(cè)，導(dǎo)致無(wú)法評(píng)估梗阻性質(zhì)與部位。造影關(guān)鍵在于前囊抵達(dá)梗阻部位，需定期確認(rèn)導(dǎo)管運(yùn)行情況與位置，直至前行停止。將對(duì)比劑注入前需抽空前囊，再注入空氣以擴(kuò)張，后囊氣體量注入亦為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須觀察于透視下，不可盲目開(kāi)展，同時(shí)防止注氣過(guò)多導(dǎo)致腸瘺。76%泛影葡胺為離子型高滲對(duì)比劑，可在腸腔內(nèi)引入血管內(nèi)液與細(xì)胞外液，稀釋后將腸內(nèi)容物增加，將腸管梯度壓增加后刺激蠕動(dòng)，將梗阻癥狀緩解，進(jìn)入腹腔后腹膜會(huì)將其吸收。該物質(zhì)為水溶性碘劑，可從狹窄腸腔中通過(guò)，梗阻癥狀不會(huì)加重，可將高滲透脫水作用發(fā)揮出來(lái)，緩解水腫，在不完全梗阻患者中適用性高[13-15]。

利用影像學(xué)診斷腸梗阻疾病時(shí)需鑒別診斷，如腫瘤性與粘連性腸梗阻均存在狹窄現(xiàn)象，近端腸管可擴(kuò)張，但前者狹窄部位無(wú)規(guī)則管腔，有僵硬管壁，無(wú)蠕動(dòng)現(xiàn)象，將對(duì)比劑壓力增加后無(wú)擴(kuò)張現(xiàn)象，有紊亂的黏膜結(jié)構(gòu)，存在缺損影，腸腔內(nèi)對(duì)比劑通過(guò)程度由腫瘤占位導(dǎo)致的狹窄程度決定。后者狹窄部位固定，程度不一，腸壁不僵硬較柔軟，腸道蠕動(dòng)，將對(duì)比劑壓力增加后腸管也擴(kuò)張，多數(shù)合并成角改變及腸管聚集，部分索帶壓迫者梗阻處腸腔線樣中斷，粘連程度不一腸黏膜結(jié)構(gòu)也相應(yīng)改變。本組19例粘連性腸梗阻2例治療無(wú)效中轉(zhuǎn)手術(shù)后痊愈出院，證實(shí)為局部腸管粘連嚴(yán)重，致使腸腔完全中斷或通過(guò)障礙；3例腫瘤性腸梗阻均行手術(shù)治療，影像學(xué)診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果相符。近年來(lái)膽腸內(nèi)瘺膽結(jié)石或因進(jìn)食山楂、黑棗及柿子等導(dǎo)致的腸結(jié)石落入腸腔中導(dǎo)致的腸梗阻現(xiàn)象較多，此類(lèi)腸梗阻有不完全性與完全性之分，腸梗阻導(dǎo)管造影可有效診斷。完全性腸梗阻梗阻端有缺損影且為半卵圓形，向腸腔內(nèi)突出，近端腸管積液、擴(kuò)張明顯；不完全性亦有缺損影但為卵圓形，無(wú)規(guī)則形態(tài)，密度不均。

綜上所述，選擇性小腸造影診斷腸梗阻可對(duì)腸道及其病變周邊情況予以同時(shí)觀察，有利于分析病變性質(zhì)，提高診斷率，便于臨床盡早治療，有推廣價(jià)值。

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The Value of Selective Small Bowel Imaging for Intestinal Obstruction Diagnostic Imaging

REN Lei
（Department of Radiology, Heze Municipal Hospital, Heze 274031, China)

ObjectiveTo analyze the imaging value of selective small bowel angiography in patients with intestinal obstruction.MethodsFifty-two patients with intestinal obstruction admitted in our hospital from February 2016 to February 2017 were selected for selective small bowel angiography and their diagnostic value was explored.ResultsThe success rate of catheterization in 52 patients was 100%, the jejunum was about （13.1±2.7) min. 57.7% of selective small bowel angiography showed no abnormal X-ray findings, 18 cases were diagnosed as simple intestinal obstruction, 7 cases of cerebral hemorrhage after paralytic ileus, 5 cases of early postoperative inflammatory bowel obstruction.36.5% of mucosal small intestinal obstruction, 9cases of intestinal non-stenosis, 8 cases of intestinal stenosis but not complete, 2 cases of complete stenosis. 5.8% of small intestine metastatic tumor; after treatment, the success rate of obstruction was 86.5%, 7 cases of transit surgery.ConclusionSelective small bowel angiography can confirm the cause of intestinal obstruction, combined with nasal catheter small intestine decompression can effectively lift the obstruction.

Selective small bowel angiography; Intestinal obstruction; Value

R574.2

B

1671-8194（2017）22-0032-02